SAÍDA DE PERFUSÃO: UM GUIA PRÁTICO E SIMPLIFICADO.

A saída de perfusão é uma fase especialmente importante dos procedimentos de circulação extracorpórea, que requer ação planejada e estreita cooperação entre os membros da equipe cirúrgica. O retorno do coração e dos pulmões à circulação, após a perfusão, pode representar um momento de potencial stress e injúria para o coração.
A maioria das técnicas de perfusão, incluindo-se a sua condução e manuseio, estão bem padronizadas; contudo, o término e a saída de perfusão, ocasionalmente, involvem decisões baseadas em tratamentos empíricos, frutos da experiência ou da preferência individual. Terminar a perfusão é um processo corriqueiro e bem padronizado que, na maioria das vêzes, requer apenas o restabelecimento da ventilação pulmonar, pelo anestesista e a lenta e progressiva redução do retorno venoso e do fluxo arterial. Entretanto, em um número de casos, o desmame e a desconexão da perfusão podem ser bastante difíceis e, algumas poucas vêzes, sair de perfusão pode ser, simplesmente, impossível.
A saída de perfusão pode requerer protocolos especiais, conforme o estado geral e cardiológico dos pacientes e conforme o grupo etário a que pertençam. Encerrar a perfusão em crianças de baixo peso, após operações prolongadas e complexas pode representar um grande desafio à equipe cirúrgica.
O desmame e encerramento da circulação extracorpórea são sempre conduzidos de uma forma coordenada. O cirurgião habitualmente comanda o processo de desmame, orientado por certas informações do perfusionista e do anestesista. Um anestesista hábil e experiente pode dividir o controle do desmame com o cirurgião; neste caso, o cirurgião pode concentrar sua atenção na posição e na fixação dos enxertos, na função das próteses valvares, na adequácia das linhas de sutura e na hemostasia final. Quando faltam a hierarquia e a ordenação do procedimento ou quando não há ampla comunicação dentre os membros da equipe, não é raro observar-se o perfusionista reter volume no paciente, enquanto o anestesista administra um vasopressor, ambos ignorando a observação do cirurgião de que o coração está distendendo. Finalizar a perfusão e sair de "bypass" de forma inadequada pode prolongar o tempo de recuperação e convalescença dos pacientes e aumentar a morbidade e a mortalidade dos procedimentos.

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A circulação extracorpórea, na prática, representa um somatório de insultos à fisiologia normal, que incluem a anticoagulação, hemodiluição, hipotermia, parada cardíaca isquêmica ou química, aumento da liberação das catecolaminas endógenas, da vasopressina e outras substâncias vasoativas, ativação, agregação e destruição das plaquetas e a ativação do complemento e de outros sistemas proteicos. Estes múltiplos fatores agem de forma sincrônica e interativa e representam um número de rotas potenciais para a disfunção ou injúria miocárdica [1].
O procedimento de desmame é iniciado após a avaliação e ajuste de certas variáveis, como as temperaturas, a oxigenação dos tecidos e o hematócrito, o equilíbrio ácido base, os eletrólitos e a função cardíaca. As necessidades de drogas analgésicas, narcóticos e curarizantes usualmente aumentam durante o reaquecimento e os ajustes necessários são feitos, evitando-se administrar agentes depressores do miocárdio e da circulação [2].
As principais etapas do desmame estão bem estabelecidas e são um procedimento "standard" para todos os casos; a avaliação da função cardíaca, contudo, pode demonstrar situações que requerem medidas específicas, como o uso de marca-passo temporário, a administração de drogas inotrópicas ou vasoativas ou a aplicação de suporte circulatório mecânico.

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A circulação extracorpórea sistematicamente se acompanha de perda de calor para o ambiente da sala de operações, mesmo quando não se utiliza hipotermia. O preparo para a saída de perfusão, inclui o reaquecimento dos pacientes até a temperatura normal ou próxima dela. O reaquecimento deve ser iniciado o mais cedo possível, de modo que o seu término coincida com o final do reparo cirúrgico ou, imediatamente após. A temperatura do paciente é monitorizada em pelo menos dois pontos, dentre o nasofaringe, membrana timpânica, esôfago, reto ou bexiga, sendo mais comum, a combinação das temperaturas do nasofaringe e do reto.
Quando a temperatura do nasofaringe alcança os 36,5 a 37 graus centígrados, a temperatura retal está cerca de dois a três graus mais baixa. Um gradiente superior a 4 graus, entre a temperatura do nasofaringe e a temperatura retal, é indicativo de reaquecimento inadequado ou da presença de vasoconstrição importante. Nestas circunstâncias, pode ocorrer a queda de dois a três graus na temperatura do nasofaringe, durante o fechamento do esterno e a transferência do paciente para o CTI, que pode predispor ao desenvolvimento de arritmias, calafrios e hipertensão arterial [3,4]. Essa queda da temperatura resulta da redistribuição do calor no corpo do paciente, à medida que o fluxo pulsátil provido pela atividade cardíaca reabre determinados leitos vasculares ainda frios e em estado de vasoconstrição [1,2].
A infusão lenta de vasodilatadores (nitroprussiato de sódio, por exemplo), possibilita um reaquecimento mais homogêneo e uniforme e reduz a ocorrência de gradientes de temperatura significativos. A perfusão com fluxo pulsátil pode produzir os mesmos resultados [5].
Os colchões térmicos nem sempre são eficazes para corrigir as quedas da temperatura, devido à presença de vasoconstrição; as crianças pequenas podem ser mais beneficiadas pelo uso dos colchões térmicos e pela ventilação com gases umidificados e aquecidos.
Hohn e colaboradores [6] investigaram 86 pacientes para dimensionar a influência de aquecer a pele durante a fase final da perfusão. Os pacientes que foram aquecidos com um colchão térmico e um jato de ar quente dirigido para a cabeça, além do permutador de calor da perfusão, tiveram um balanço térmico melhor e menor perda sanguínea, quando comparados a um grupo controle.

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As anormalidades metabólicas são corrigidas antes de iniciar-se o processo de desmame. A linha venosa transporta o verdadeiro sangue venoso misto; a saturação de oxigênio do sangue venoso e a PvO2 são indicadores satisfatórios do metabolismo tissular. A PaO2 e a saturação de oxigênio do sangue arterial são melhor indicadores da performance do oxigenador.
O aumento da produção de lactato e a redução do pH, a redução da saturação de oxigênio do sangue venoso misto e da PO2 são indicadores de perfusão ou oxigenação tissular inadequados. Uma saturação de oxigênio de 75% e uma PO2 venosa mínima de 35mmHg são satisfatórios para iniciar o processo de desmame da circulação extracorpórea.

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A hemodiluição é universalmente aceita como um adjunto importante da circulação extracorpórea. A viscosidade do sangue e a pressão oncótica são reduzidos, enquanto a perfusão dos tecidos e o fluxo sanguíneo cerebral são potenciados, pelos níveis de hemodiluição habitualmente usados na prática clínica. Valores de hematócrito de 20 a 25% são frequentes, na maioria dos protocolos. Ao final do reaquecimento, dependendo da função renal e do uso de diuréticos, o hematócrito pode alcançar 24 a 30%. Os corações com disfunção miocárdica severa no pré-operatório funcionam melhor, imediatamente após a saída de perfusão, com um hematócrito acima de 34%. Durante o reaquecimento, pode ser necessário transfundir hemácias, para ajustar o hematócrito antes de terminar a perfusão [7]. Em circunstâncias especiais ou durante a perfusão de crianças pequenas, um hematócrito muito baixo pode ser corrigido pela ultrafiltração trans-operatória.

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Independente do nível de hipotermia empregado ou do protocolo utilizado para o manuseio do equilíbrio ácido-base (alfa-stat ou pH-stat) durante a perfusão, ao final do reaquecimento um pH de 7,4 e uma PCO2 acima de 35mmHg são mandatórios para desconectar o paciente da perfusão, com absoluta segurança.
Qualquer grau de acidose deve ser prontamente corrigido; a acidose deprime a contração do miocárdio, diminui a resposta contrátil aos agentes inotrópicos e aumenta a resistência vascular pulmonar.

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O potássio é o íon crítico que pode apresentar alterações durante a perfusão, seguido do cálcio. Os demais íons raramente mostram alterações significativas e a sua correção é menos importante, para o procedimento de sair de perfusão.
A hiperpotassemia (hipercalemia) pode produzir bradicardia e/ou bloqueio átrio-ventricular. A cardioplegia sanguínea, habitualmente, produz níveis mais altos de potássio ao final da perfusão. Na presença de função renal normal, uma hiperpotassemia leve, representada por um nível sérico igual ou inferior a 6 mEq/l não requer tratamento especial e resolve espontaneamente. Na presença de bloqueio cardíaco ou de bradicardia, um ritmo mais regular deve ser assegurado com fios de marca-passo temporário. A hiperpotassemia, nessas circunstâncias, deve ser tratada com insulina, glicose e furosemida [2,3].
A hipocalemia pode predispor ao desenvolvimento de arritmias atriais e ventriculares e deve ser tratada. Durante a perfusão é preferível administrar o cloreto de potássio em pequenas doses frequentes, ao invés de uma infusão contínua. Doses de 5 mEq podem ser repetidas, após a avaliação apropriada dos níveis séricos do potássio.

Os níveis do cálcio ionizado habitualmente caem durante a perfusão e parecem recuperar rapidamente, após o seu término. A administração de cloreto de cálcio foi largamente empregada no passado, durante o desmame e a saída de perfusão, em virtude do seu efeito inotrópico positivo. Níveis elevados de cálcio sérico tem sido associados ao aumento da resistência vascular na microcirculação periférica, coronariana, renal e cerebral [1,8]. A administração de cloreto de cálcio foi responsabilizada pelo desenvolvimento de espasmo das artérias coronárias e dos enxertos de mamária e, habitualmente, é evitada nos pacientes revascularizados. Existe alguma preocupação com a possibilidade de que os níveis elevados de cálcio sérico possam, potencialmente, agravar a injúria de reperfusão [9].
Os pacientes valvulares e pediátricos com uma contração miocárdica "preguiçosa" frequentemente mostram alguma melhora, mesmo transitória, após a administração de uma pequena dose (10 a 15mg/Kg) de cloreto de cálcio, imediatamente antes da saída de perfusão.

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Vários fatores da perfusão predispõem o miocárdio à injúria e disfunção. Além disso, um importante grau de injúria pode ser adicionada ao miocárdio, após a liberação do clamp da aorta, na fase de reperfusão.
O período que antecede a saída de perfusão é crítico; a sua duração é condicionada pela recuperação do miocárdio. Independente da estratégia de proteção do miocárdio, mesmo curtos períodos de clampeamento da aorta podem ser seguidos de depressão funcional temporária.
Habitualmente existe uma depressão funcional leve e transitória, rapidamente seguida pela retomada de uma ação cardíaca eficaz. A maioria dos corações se beneficia de um curto período de "bypass" de suporte, de cerca de 15 a 20 minutos, para cada hora de clampeamento aórtico. Isto é facilmente obtido pela sincronização do andamento da operação com o reaquecimento [1,3,10].
Nas condições habituais, quando o paciente foi adequadamente reaquecido e todos os preparativos para sair de perfusão foram feitos, a recuperação máxima da função miocárdica, já foi obtida.
A função cardíaca imediatamente antes de sair de perfusão é avaliada pela observação visual, pelo monitor de eletrocardiograma, pelas pressões de enchimento ventricular, pelo pós-carga ventricular e, quando disponível, pela ecocardiografia (epicárdica ou trans-esofágica).
A simples observação visual da ação cardíaca pode oferecer informação fidedigna sobre o desempenho do miocárdio. As equipes experientes podem antecipar, com grande margem de acerto, as chances de encontrar dificuldades para sair de perfusão, simplesmente pela observação visual da contração e do relaxamento do coração.
Todas as variáveis de que depende o desempenho cardíaco (frequência cardíaca, pré-carga, pós-carga e contratilidade) são avaliadas, com o objetivo de otimizar o débito cardíaco.
O rítmo cardíaco e a adequácia da frequência ventricular são avaliados pelo eletrocardiograma. As frequências ventriculares baixas podem ser ajustadas pelo marca-passo ventricular, enquanto a dissociação atrio-ventricular é corrigida pelo marca-passo sequencial atrio-ventricular.
A pré-carga é avaliada pelas pressões de enchimento ventricular. A pré-carga do ventrículo esquerdo é estimada à partir da pressão atrial esquerda ou da pressão diastólica da artéria pulmonar; a pressão do átrio direito reflete as condições da pré-carga do ventrículo direito. Durante o procedimento de desmame e terminação da perfusão, a pré-carga é dependente da bomba e pode ser ajustada pelo balanço do volume entre o paciente e o oxigenador.
A pós-carga ventricular é avaliada pelo estado da resistência vascular periférica. Esta é representada pela relação entre a pressão arterial média (PAM) e o fluxo da perfusão. A resistência vascular periférica elevada pode requerer o uso de vasodilatadores.
Um ou outro paciente poderá apresentar-se em um estado de vasodilatação profunda e hipotensão, mesmo quando o fluxo da perfusão está normal ou elevado; alguns desses pacientes apresentam a síndrome vasoplégica [11]. Estes pacientes podem necessitar da infusão de vasoconstritores para restaurar o estado da resistência vascular periférica, ou, eventualmente, medidas mais específicas, como a administração de azul de metileno.
A ecocardiografia trans-esofágica é útil para verificar a adequácia do reparo cirúrgico das cardiopatias congênitas e das válvulas; também pode oferecer informações valiosas sobre os volumes ventriculares e a qualidade da contração miocárdica [12].
Ninomiya e colaboradores [13] estudaram a monitorização contínua pela ecocardiografia trans-esofágica durante o desmame e saída da perfusão, em 41 crianças. Os autores mediram a fração de ejeção, o volume diastólico final do ventrículo esquerdo e outros parâmetros. Na presença de falência cardíaca severa, foi possível ajustar as drogas e o suporte circulatório mecânico, orientados pelas informações da ecocardiografia trans-esofágica.
Shankar e colaboradores [14] demonstraram que o exame de ultrassom epicárdico é fundamental importância para detectar imperfeições no re-implante coronário após a operação de Jatene.

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Após os ajustes do rítmo e da frequência cardíacos, do pré-carga e da resistência arterial sistêmica, a avaliação da função cardíaca imediatamente antes de terminar a perfusão, permite classificar os pacientes em 3 grupos. A proporção de pacientes em cada grupo depende da distribuição ou da dominância de determinados grupos de pacientes na população atendida pela instituição. De acordo com a nossa experiência retrospectiva [15], um serviço de cirurgia cardíaca geral, que lida com o espectro mais amplo de pacientes, que inclui idosos, reoperações, emergências e neonatos deverá resultar em aproximadamente 70% dos pacientes no grupo A, 25% no grupo B e cerca de 5%, no grupo C.

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Compreende os pacientes que obviamente não deverão oferecer dificuldade para desconectar da perfusão. Para estes pacientes, após restabelecer a ventilação dos pulmões, o fluxo da bomba pode ser reduzido gradualmente, enquanto o retorno venoso ao oxigenador também é gradualmente reduzido até que o "bypass" seja mínimo. A linha venosa é clampeada e a bomba arterial é desligada. Os ajustes finais da performance cardíaca são feitos fora da bomba, pela administração lenta do volume residual do oxigenador até que o pré-carga "ideal" seja obtido. Estes pacientes mantém um débito cardíaco adequado, como confirmam as pressões atrial e arterial, a gasometria arterial e venosa e a diurese espontânea. A maioria das equipes administra uma infusão lenta de um inotrópico (dopamina ou dobutamina) ou, menos frequentemente, um vasodilatador, baseadas nas "rotinas" pré-estabelecidas ou na experiência pregressa ou retrospectiva. Esta infusão habitualmente é interrompida na chegada do paciente ao CTI, ou é mantida por algumas horas.

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Compreende pacientes com disfunção cardíaca leve a moderada que vão necessitar de algum suporte para a saída de perfusão. Este suporte pode ser fisiológico (lei de starling) ou farmacológico (inotrópicos, vasodilatadores ou ambos). Alguns pacientes neste grupo podem ser beneficiados pela aplicação do balão intra-aórtico [16,17].
Os pacientes do grupo B requerem um protocolo mais elaborado para a saída da perfusão. Os preparativos finais são feitos "em perfusão".
Antes de terminar a perfusão, os determinantes clínicos do desempenho cardíaco são avaliados e ajustados, para otimizar o débito cardíaco. O volume de sangue é ajustado conforme a pressão do átrio esquerdo ou a pressão da artéria pulmonar e iniciam-se os inotrópicos. A resistência periférica é avaliada e vasodilatadores ou vasoconstritores são instituidos, conforme as necessidades. Após avaliação da eficácia e da ação das drogas, o fluxo da bomba é reduzido em pequenos incrementos enquanto o retorno venoso é ajustado proporcionalmente, para manter a volemia (pressões de enchimento) constante. A linha venosa é clampeada e a bomba arterial é desligada. A maioria dos pacientes do grupo B comportam-se como os pacientes do grupo A. Alguns pacientes podem necessitar o retorno à perfusão para um melhor ajuste das drogas ou para a inserção do balão intra-aórtico, em presença de um débito cardíaco marginal, como demonstrado pelo comportamento das pressões atrial e arterial, da gasometria arterial e venosa e pela diurese espontânea.
As crianças com fluxo pulmonar elevado no pré-operatório, crianças no pós transplante cardíaco e alguns adultos com falência cardíaca de longa duração podem apresentar hipertensão pulmonar que dificulta o demame da perfusão. A inalação de óxido nítrico (NO) tem melhorado dramaticamente estes pacientes, a ponto de permitir o desmame e a saída de perfusão, sem maiores dificuldades [18,19].
Bauer e colaboradores [20] avaliaram a eficácia da prostaglandina E1 como um adjunto poderoso para o difícil desmame de crianças transplantadas, com insuficiência cardíaca direita.
A associação de epinefrina em infusão lenta e nitroprussiato ou outro vasodilatador, possivelmente representa o estímulo mais forte disponível para melhorar a contratilidade miocárdica.
Um agente inotrópico recentemente introduzido (enoximone) está em avaliação para o suporte farmacológico durante o desmame de pacientes com disfunção ventricular severa [21,22].
Um paciente ocasional do grupo B, poderá não tolerar o desmame e a saída de bypass, após algumas tentativas sem sucesso. Estas poucas exceções tornam-se pacientes do grupo C.

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Compreende pacientes com disfunção cardíaca severa que dificilmente serão removidos de perfusão, apesar do suporte fisiológico e farmacológico. Para estes pacientes, a perfusão deverá ser prolongada. Algumas horas de assistência circulatória e terapia inotrópica e vasodilatadora intensiva podem reposicionar alguns desses pacientes no grupo B. Os demais pacientes desse grupo são candidatos à assistência circulatória mecânica (se disponível) ou, certamente, não deverão tolerar a saída de perfusão [23,24,25].
Os pacientes do grupo C, por definição, são os casos mais difíceis de manusear. Alguns desses pacientes, ao final do reaquecimento, tem função cardíaca mínima ou nula, o que preclui qualquer tentativa de terminar a perfusão. Os demais pacientes são submetidos a um curto intervalo fora da bomba, após a otimização do pré-carga, pós-carga e contratilidade, mediante uma criteriosa combinação de agentes inotrópicos e vasoativos. Alguns desses pacientes toleram a saída de perfusão, sob o suporte fisiológico e farmacológico máximo; uns poucos poderão ainda obter benefício adicional, pela inserção do balão intra-aórtico.
Os pacientes com mínima atividade cardíaca e aqueles nos quais as tentativas de sair de perfusão não foram bem sucedidas são mantidos em suporte circulatório, simplesmente prolongando-se a perfusão. Algumas horas de suporte podem ser suficientes para permitir a recuperação da função cardíaca e o subsequente desmame da perfusão. Para os demais, a decisão deve ser tomada de instituir um suporte circulatório mais prolongado ou terminar os esforços para recuperar a ação cardíaca.
Crianças do grupo C, assistidas pela oxigenação extracorpórea prolongada com oxigenadores de membranas (ECMO), tem baixa sobrevida [26], quando comparadas às crianças assistidas pela bomba centrífuga [27].

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O desmame e a saída de perfusão constituem um trabalho de equipe e requerem um planejamento claro, conciso e desempenho integrado. Apesar de ser um procedimento simples, interromper a perfusão pode ser elaborado, extremamente difícil ou virtualmente impossível. Os recursos para a perfusão prolongada e suporte circulatório e os dispositivos mecânicos de assistência circulatória devem ser disponibilizados e sua aplicação em situações difíceis deve ser parte dos protocolos de perfusão [28].

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O desmame e a saída de perfusão constituem processos simples; contudo, eles podem ocasionalmente ser muito difíceis ou virtualmente impossíveis.
A preparação para o desmame inclui o ajuste de diversas variáveis relacionadas aos pacientes, como a temperatura, oxigenação dos tecidos, hematócrito, pH, eletrólitos e rítmo e frequência cardíacos. A ação cardíaca rotineiramente avaliada permite classificar os pacientes em 3 grupos. O grupo A inclui os pacientes que obviamente não vão encontrar dificuldades para sair de perfusão. O grupo B compreende pacientes com disfunção miocárdica leve a moderada; vão precisar de suporte fisiológico (lei de Starling) ou farmacológico (inotrópicos, drogas vasoativas) para a saída de perfusão. Os pacientes do grupo C são os que apresentam função cardíaca pobre ou ausente, que vão requerer ou suporte farmacológico agressivo ou suporte mecânico prolongado, com alternativas para sustentar a vida.
Os recursos para a perfusão prolongada e os dispositivos de assistência circulatória mecânica devem estar disponíveis e a sua aplicação, nas situações difíceis, deve ser parte dos protocolos de perfusão.

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