O hemacel é uma solução coloidal muito utilizada no prime da circulação extracorpórea. A anafilaxia às soluções coloidais, incluindo o hemacel são raras. A incidência de anafilaxia às soluções de gelatina com produção de reaçõe severas, como choque ou parada cardíaca ou respiratória é de 0,038%. O hemacel é usado rotineiramente na unidade dos autores, como constituinte do prime da perfusão durante a cirurgia de revascularização do miocárdio.

Reações anafilactoides clinicamente simulam a anafilaxia e seus efeitos são produzidos pela liberação de mediadores inflamatórios sistêmicos pelos mastócitos e pelos basófilos. Os efeitos da liberação desses mediadores são a vasodilatação severa, aumento da permeabilidade capilar e contração da musculatura lisa dos brônquios, que ocorrem dentro de minutos após a exposição ao agente agressor. A ativação do sistema imunitário resulta em angioedema, broncoespasmo e colapso cardiovascular agudo. Aa reações anafilactoides agudas devem ser identificadas precocemente e as suas manifestações clínicas devem ser tratadas antes da remoção dos pacientes da circulação extracorpórea.

Os autores apresentam dois casos suspeitos de reação anafilactoide ao hemacel, após o início da CEC. Ambos os casos apresentaram colapso cardiovascular agudo após o início da perfusão com a PAM caindo de 60 mmHg para 20 mmHg. O metaraminol foi o primeiro vasopressor usado; contudo, foi ineficaz. A resposta aà infusão de agentes inotrópicos foi imediata e eficaz nos dois casos. Um paciente necessitou a nebulização de salbutamol para tratar o broncospasmo intenso.

Os dois pacientes necessitaram de grandes volumes de cristaloides para tratar a hipovolemia causada pelo aumento da permeabilidade capilar. Também foi notado um aumento dos níveis da hemoglobina, refletindo a perda de plasma através dos leitos capilares com permeabilidade aumentada.

A identificação da anafilaxia e o tratamento imediato e eficaz permitiu a remoção dos pacientes da CEC com sucesso. Nos dois casos o procedimento proposto foi realizado e o pós-operatório transcorreu sem anormalidades.

A habilidade para identificar uma reação alérgica aguda que ocorre durante a perfusão e iniciar o tratamento imediatamente é essencial. Para alcançar esse objetivo é importante entender o mecanismo de ação dos mediadores imunes responsáveis pelas manifestações anômalas da anafilaxia na clínica.

REFERÊNCIA

Mazzone AL, Newland RF, Baker RA. Departamento de Cirurgia Cardíaca e Torácica. Flinders Medical Center. Adelaide, Austrália. - Apresentado no 20⁰ Congresso da Sociedade Australiana de Perfusão Cardiovascular. Fremantle, Australia, 2003.

O presente circuito é usado no Columbus Children´s Hospital pela equipe de Perfusão, para os procedimentos cirúrgicos realizados em lactentes filhos de famílias que professam a religião Testemunhas de Jeová, cujos preceitos incluem a abstinência ao uso de transfusões de sangue e seus derivados.

O circuito foi desenhado para a perfusão de um lactente de 8 Kg de peso corporal, candidato à correção de comunicação interventricular. A intenção primária é a utilização de um prime isento de subprodutos sanguíneos.

Para pacientes dessa faixa de peso usamos um oxigenador Terumo Baby Rx, uma linha arterial de 5/32" sem filtro arterial e uma linha venosa de 1/4". Completamos nosso circuito com um sistema de cardioplegia Cobe CSC14, um ultrafiltro Gambro FH22. Usamos ainda um monitor CDI 500 e um sistema Fresenius CATS (sistema de autotransfusão contínua).

Não coletamos amostras para exames até que o paciente esteja na sala de operações. Enviamos 1 ml de sangu para determinação do grupo sanguíneo e fator Rx e provas cruzadas e 0,3 ml são utilizados para a determinação de pH, CO2, )2, Htc, BE, glicose, K+, Ca++, Na+, Sat e TCA nos aparelhos I-Stat e no Hemocron Jr.

Todos os tubos são cortados o mais curto possível e nós usamos aspiradores de 1/8" com tubos de 1/4" para os roletes da bomba em uma bomba de duplo roletes.

Esse circuito acomoda um prime de aproximadamente 250 ml. A cardioplegia é 1:1 com um "flush" de cristaloides até tornar-se vermelha e fria com tudo drenado para o "cell saver". Nós removemos 60 ml de sangue autólogo em 7 ml de CPD-A antes da incisão cirúrgica e o reinfundimos filtrado, após a administração da protamina.

Nós usamos as técnicas de prime arterial retrógrado e de prime venoso anterógrado, para eliminar os componentes cristaloides do perfusato para uma bolsa de transferência. Se as manobras forem realizadas lentamente e se o paciente se mantém estável essas manobras são toleradas sem dificuldades. Se o paciente se tornar instavel, nós simplesmente interrompemos as manobras de prime retrógrado e anterógrado.

Quando a perfusão é realizada com um perfusato cristaloide, deve ser iniciada muito lentamente, porque as coronárias não se ajustam rapidamente à baixa saturação de oxigênio nessas soluções cristaloides e pode ocorrer descompensação cardíaca.

Nós usamos a ultrafiltração modificada objetivando remover um volume igual ao volume de prime. Após a UFM todo o circuito é lavado com 1 litro de Normosol e processado no cell saver.

O procedimento tem oferecido bons resultados em nosso serviço.

REFERÊNCIA

Olshove, V. CPB circuit for a Jehova´s Witness child. Columbus Children´s Hospital. Discussion in Perflist (AmSECT).

Maria Helena L. Souza e Decio O. Elias.

Dentre as dúvidas e preocupações das equipes cirúrgicas e de pós-operatório, ressaltam o desenvolvimento físico e mental (neurológico e neuropsiquiátrico - motor e conitivo) das crianças operadas na idade neonatal (do nascimento até os 28-30 dias de vida), tendo em vista a imaturidade de determinados órgãos, principalmente o sistema nervoso central, cujo desenvolvimento se completa em torno dos 2-3 anos de idade. A operação de Jatene é a mais empregada nos neonatos, tendo em vista a maior incidência da transposição das grandes artérias e a necessidade imperiosa de tratamento imediato, com o intuito de assegurar a sobrevida. Esse tratamento, mais frequentemente é feito nas duas primeiras semanas de vida e, por razões técnicas, a grande maioria das operações é realizada com o auxílio da hipotermia profunda, com parada circulatória ou com baixo fluxo de perfusão. A estratégia de manipulação do equilíbrio ácido-base (alfa-stat ou pH-stat) adiciona um outro componente, uma vez que torna os neonatos, sob o ponto de vista do metabolismo celular, semelhantes aos invertebrados (estratégia alfa-stat) ou aos animais hibernantes (estratégia pH-stat). A avaliação tardia das crianças operadas na idade neonatal mostra uma incidência alarmante de complicações neurológicas e neuropsiquiátricas de evolução progressiva que pode atingir até 68% das crianças operadas, segundo a revisão de 829 crianças da base de dados da Congenital Heart Surgeosn Society, feita por Williams e colaboradores [1,2].

Uma variedade de fatores da circulação extracorpórea, incluindo-se a hipotermia, pode ser lesiva ao cérebro imaturo, ao qual faltam partes do desenvolvimento estrutural e funcional.

Os estudos desenvolvidos por Limperopoulos [3] trouxerm uma significativa contribuição à interpretação dos fenômenos relacionados à injúria neurológica dos neonatos operados precocemente. Estes autores estudaram os neonatos antes da cirurgia e foram capazes de detectar anormalidades neurológicas ou neurocomportamentais em mais de 50% dos casos. Nos neonatos cianóticos com saturação arterial de oxigênio inferior a 85%, as anomalias neurológicas são mais frequentes. E, muitas dessas anomalias continuam sua progressão após a cirurgia.

Miller e colaboradores [4] submeteram 10 neonatos ao estudo do cérebro pela ressonância magnética antes da cirurgia para a correção da transposição das grandes artérias e encontraram evidências de injúria cerebral em 4 casos. No estudo pós-operatório houve apenas 1 caso adicional de injúria detectada pela ressonância magnética.

As crianças nascidas com transposição das grandes artérias apresentam dificuldades logo nas primeiras horas (24-72 horas) de vida, devido ao fechamento do canal arterial e apresentam cianose e insuficiência cardíaca, apenas aliviadas pela septostomia com balão ou pela cirurgia imediata. Não é improvavel que esse período de depressão da função cardiovascular possa produzir comprometimento da função ou da estrutura cerebral imatura. O cérebro com injúria anatomo-funcional poderia ser mais senvível aos efeitos nocivos da circulação extracorpórea nesse particular grupo de pacientes.

Os novos dados disponíveis sugerem que uma parcela significativa dos déficits neurológicos e de desenvolvimento físico das crianças submetidas à CEC na idade neonatal podem ser resultantes de lesões produzidas pela presença das cardiopatias, notadamente a transposição das grandes artérias, ou do resultado do somatório dessas lesões com fatores ainda não completamente identificados da circulação extracorpórea. Novos estudos deverão contribuir para a identificação dos principais fatores nocivos e dos pacientes que, eventualmente, estarão em maior risco de apresentar retardo do desenvolvimento intelectual e motor.

REFERÊNCIAS:

1. Souza MHL. Protección cerebral en la perfusión de recién nacidos. Resultados inmediatos y a largo plazo. V Congreso Latinoamericano de Tecnología Extracorpórea. Cartagena de Indias, Colombia, Nov. 2004.
2. Williams WG, McCrindle BW, Ashburn DA, et al. Outcomes of 829 neonates with complete transposition of the great arteries 12-17 years after repair. Europ J Cardio-thorac Surg 24:1-10,2003.
3. Limperopoulos C, Majnemer A, Shevell MI, et al. Predictors of developmental disbilities after open heart surgery in young children with congenital heart defects. J Pediatr 141:51-8, 2002.
4. MillerSP, McQuillen PS, Vigneron DB, et al. Preoperative brain injury in newborns with tranposition of the great arteries. Ann Thor Surg 77:1698-706,2004.

As estatinas são um grupo de lipoproteinas empregadas no tratamento dos altos níveis de Colesterol, LDL-colesterol e VLDL-colesterol no sangue. As lipoproteinas são essenciais ao funcionamento do organismo humano. Contudo, em níveis elevados podem ser danosas ao metabolismo.

O colesterol é formado principalmente no fígado, em cerca de 60%; o restante vem da alimentação. O colesterol e seus derivados são importantes para a produção dos hormônios, na formação das membranas celulares, na produção da vitamina D, essencial no metabolismo do cálcio, que por sua vez é importante na formação, conservação e regeneração de ossos.

É sabido que os níveis elevados de colesterol estão associados ao surgimento de doenças degenerativas, particularmente a aterosclerose e, mais especificamente, a aterosclerose coronária. O colesterol elevado é um dos fatores de risco mais importantes para o surgimento da aterosclerose, em todas as suas formas.

O colesterol total é formado por três componentes principais, o LDL colesterol (lipoproteinas de baixa densidade), o VLDL colesterol (lipoproteinas de muito baixa densidade) e HDL Colesterol (Lipoproteinas de alta densidade). Os dois primeiros componentes, o LDL e VLDL, seriam os responsáveis pelos efeitos deletérios do colesterol. São chamados de "mau colesterol", enquanto o HDL seria o bom colesterol, por remover o máu colesterol tanto dos vasos como do fígado. A partir deste conhecimento todas as medidas para reduzir os níveis de colesterol do sangue foram dirigidas para evitar a ingestão de alimentos que o contenham. Assim, principalmente alimentos ricos em gorduras animais, tais como carnes gordas, frituras, gorduras saturadas, gema de ovos, embutidos, vísceras, etc. Com as dietas os resultados nunca foram plenamente satisfatórios, principalmente pela desobediência e inconstância em obedecer às restrições alimentares. Por outro lado, a elevação dos níveis do bom colesterol é uma outra direção para o tratamento. Para isso, recomendam-se dietas especiais, a ingestão de flavonóides, encontrados em frutas, vinhos, sucos de uvas e exercícios físicos regulares. Essas medidas parecem elevar o colesterol HDL.

A eficácia da estatinas em reduzir os níveis do mau colesterol é significativa. Esses medicamentos são bastante eficazes. A redução dos níveis de colesterol significa uma redução na incidência de moléstias degenerativas, principalmente naquelas que as alterações vasculares decorrentes de altos níveis de colesterol no sangue levam à arteriosclerose, à obstrução das artérias coronárias, renais, cerebrais e dos membros inferiores.

Pan e colaboradores, do Texas Heart Institute estudaram o efeito do uso das estatinas sobre os resultados da cirurgia de revascularização do miocárdio baseados no fato de que as estatinas, quando usadas pela população estão associadas à uma significativa redução na incidência e na severidade dos efeitos cardiovasculares adversos, como infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e óbitos. Recentemente, demonstrou-se que o uso das estatinas reduz a mortalidade de pacientes submetidos à cirurgia vascular. Os autores decidiram investigar a influência do uso pré-operatório das estatinas nos resultados dos procedimentos primários de revascularização do miocárdio.

MÉTODOS E RESULTADOS

Um grupo de pacientes foi estudado retrospectivamente, após terem sido submetidos à cirurgia de bypass coronário com circulação extracorpórea (n=1663), entre 1 Janeiro de 2000 e 31 de Dezembro de 2001. Os pacientes foram classificados em 2 grupos: pacientes que receberam tratamento com estatinas no pré-operatório (n=943) e pacientes que não receberam estatinas no pré-operatório (n=720). A análise estatística dos dados dos dois grupos mostrou que as chances de óbito pós-operatório eram maiores nos pacientes que não usaram estatinas na prevenção da elevação do colesterol. A terapia com estatinas pode reduzir o risco de mortalidade pela metade, nos pacientes submetidos aos procedimentos de revascularização do miocárdio.

REFERÊNCIA:

Pan W, Pintar T, Anton J, Lee VV, Vaughn WK, Collard CD. Statisn are associated with a reduced incidence of perioperative mortality after coronary artery bypass graft surgery. Circulation 14;110(11 Suppl 1): II45-9, 2004.

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