A reação inflamatória sistêmica contribui para a morbidade da cirurgia cardíaca com o emprego da circulação extracorpórea. A ativação do complemento durante a CEC tem sido associada à hemorragia pós-operatória e à injúria tissular. O presente estudo examina a farmacologia e o impacto sobre as perdas sanguíneas da supressão da fração C-5 do complemento com pexelizumab, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC.

MÉTODOS

O pexelizumab é um fragmento de anticorpo monoclonal de cadeia única que se liga ao componente C5 do complemento humano. Este composto foi estudado na fase II de uma investigação clínica multicêntrica. Pacientes submetidos à cirurgia de enxertos aorto-coronários isolados (CABG = 800) e com cirurgia valvar concomitante (n = 114) foram avaliados. Os pacientes foram randomizados para receber um bolus de pexelizumab (2,0 mg/kg) + infusão de placebo; um bolus de pexelizumab (2,0 mg/kg) + infusão de pexelizumab (0,05 mg/kg/hora por 24 horas) ou bolus de placebo + infusão de placebo. A farmacologia, a drenagem pelos drenos de tórax e as necessidades de transfusões foram avaliadas.

RESULTADOS

A concentração sérica máxima (em média) de pexelizumab foi semelhante nos grupos tratados pela droga. A atividade hemolítica do soro dependente do complemento foi completamente suprimida dentro de 1 hora em seguida à administração do bolus de pexelizumab, contudo, a supressão teve duração maior no grupo que recebeu o bolus e a infusão da droga, comparado com o grupo que recebeu apenas o bolus. Foi observada uma redução na drenagem torácica em todos os pacientes tratados com pexelizumab, embora a transfusão de produtos do sangue tenha sido semelhante nos grupos estudados.

CONCLUSÃO

A administração de pexelizumab inibe a atividade hemolítica dependente do complemento e se associa à uma redução da drenagem torácica pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia com CEC. Estudos subsequentes são necessários para avaliar o valor da atenuação do complemento neste quadro específico.

REFERÊNCIA

Chen JC, Rollins SA, Shernan SK, Boyce S, Allen K, Wallace A, Malloy KJ, Eng JS, Colman RW, Fitch JC; Pexelizumab Study Investigators. Pharmacologic C5-complement suppression reduces blood loss during on-pump cardiac surgery. Division of Cardiothoracic Surgery, University of Hawaii School of Medicine, Department of Anatomy and Physiology, University of Hawaii, 3288 Moanalua Road, Honolulu, HI 96819, USA. J Card Surg. 2005 Jan-Feb;20(1):35-41.

Apesar dos grandes progressos ocorridos nos últimos anos nas diversas facetas da circulação extracorpórea, o prime pediátrico em muito especialmente o prime para os neonatos, ainda é composto por sangue ou derivados, na totalidade dos casos. Torsten e colaboradores estudaram o sangue estocado nos dias atuais para determinar o seu teor de lactato. O estudo visa determinar a importância do lactato como fator preditivo de complicações ou óbitos no pós-operatório imediato.

O lactato como indicador de acidose metabólica é conhecido desde longa data como um indicador preciso do grau de metabolismo tissular. Em nossa experiência pessoal, níveis de lactato muito elevados ao final da cirurgia e na admissão ao CTI eram sistematicamente acompanhados de severas complicações e, não raro, os níveis mais elevados eram determinantes de óbito.

O prime neonatal frequentemente recebe uma unidade de concentrado de hemácias (CH). Esses CH podem produzir elevações significativas dos níveis de lactato. O lactato existente nas unidades de CH consideradas frescas (até 12 dias de estocagem) foi comparado aos níveis de lactato existente nas unidades de CH consideradas "velhas", ou seja, com mais de 12 dias de estocagem antes do uso. Amostras de 101 unidades de CH foram analisadas. A solução usada para preservar as hemácias consistiu de NaCl 8,77 g/L, adenina 0,169 g/L, glicose 9,0 g/L e manitol 5,25 g/L.

Os autores encontraram um aumento dos níveis de lactato da ordem de 6,0 para 44,7 mmol/L (média de 17,0 ± 7,8 mmol/L) durante a estocagem das unidades de CH. Os níveis de lactato também foram significativamente elevados após o início da perfusão nos pacientes que receberam sangue com mais de 12 dias de estocagem, em relação aos pacientes que receberam sangue fresco (1.43±0.36 versus 3.46±0.63, p=0.0006).

Nos CH com menos de 12 dias de estocagem a média de lactato foi de 8,8 ± 2,8 mmol/L enquanto nas unidades de CH com mais de 12 dias de preservação e estocagem a média de lactato foi de 23,3 ± 7,6 mmol/L.

Esses dados reforçam a idéia de que o sangue ou seus derivados, como o concentrado de hemácias, especialmente quando for para uso no perfusato em neonatos e pequenos lactentes, deve ser o mais fresco possível idealmente com até 7 dias de estocagem, independente do método de preservação. Apesar da preservação a baixas temperaturas, sabemos que o metabolismo das hemácias continua, durante o período de estocagem e o pH desse material é sistematicamente baixo. A adição de bicarbonato de sódio é obrigatória para neutralizar o pH e tornar o sangue adequado para uso nessas pequenas crianças. O lactato, contudo, é metabolizado pelo paciente e devemos adicionar ao prime a menor carga possível desse metabolito.

REFERÊNCIA

Torsten H Schroeder, Matthias Hansen. Effects of fresh versus old stored blood in the priming solution on whole blood lactate levels during paediatric cardiac surgery. Perfusion, 20:1;17-19, 2005.

A premissa de que a revascularização do miocárdio sem o emprego de circulação extracorpórea propõe que a morbidade e a potencial mortalidade dos pacientes pode ser reduzida sem comprometer os resultados excelentes das técnicas de revascularização convencionais (com suporte da CEC). Pacientes de alto risco podem obter maiores benefícios da revascularização sem o uso da CEC. O objetivo do presente estudo foi comparar os resultados precoces e de médio prazo após a revascularização do miocárdio sem uso de CEC com os resultados da cirurgia convencional, com CEC, em um subgrupo de pacientes de alto risco.

MÉTODOS

Entre 1 Janeiro 2000 e 31 Dezembro de 2000, 513 pacientes de alto risco com um escore de risco de Parsonet igual ou superior a 20, foram submetidos à revascularização do miocárdio, sendo que 38,6% (n=198) foram operados sem o emprego da CEC, enquanto 61,4% (n=315) foram operados pelas técnicas convencionais, com CEC. A regressão logística foi usada para calcular a probabilidade de ser selecionado para cada um dos procedimentos, conforme um dado grupo de fatores de risco pré-operatório. Os escores de propensão ou de probabilidade selecionaram os pacientes para a cirurgia com CEC pelo computador. Os riscos relativos, a heterogeneidade dentro dos grupos e as interações entre a cirurgia e o escore de propensão foram avaliados pela regressão multivariada de Cox, para os resultados em relação à mortalidade e eventos cardíacos adversos.

RESULTADOS

A mortalidade operatória foi menor nos pacientes operados sem CEC entre os dois grupos após o controle dos fatores de risco pré-operatório. A revascularização sem CEC foi associada à uma sobrevida sem eventos, quando comparada aos pacientes operados com CEC. A mortalidade foi de 2,10 sem CEC e de 4,36 com CEC, nesses pacientes de alto risco.

CONCLUSÕES

A cirurgia de revascularização do miocárdio sem o emprego da CEC pode ser realizada com morbidade e mortalidade razoavelmente baixas, precoce e a médio prazo, em pacientes de alto risco operatório. A cirurgia sem CEC pode ser uma melhor estratégia nesse subgrupo de pacientes.

REFERÊNCIAS:

Stamou SC, Jablonski KA, Hill PC, Bafi AS, Boyce SW, Corso PJ. Coronary revascularization without cardiopulmonary bypass versus the conventional approach in high-risk patients. Source: Ann Thorac Surg. 2005 Feb;79(2):552-7.

Durante as operações cardíacas com circulação extracorpórea a antitrombina (AT-III) é consumida e níveis baixos de atividade de antitrombina são comumente observados na chegada dos pacientes às unidades de terapia intensiva. Este estudo investiga a associação entre a atividade de antitrombina na admissão ao CTI e os vários tipos de resultados. O estudo foi conduzido prospectivamente em um grupo de pacientes operados em um hospital universitário. Foram avaliados 647 pacientes operados consecutivamente com o emprego da circulação extracorpórea.

MEDIDAS E RESULTADOS

A atividade da antitrombina na UTI estava significativamente reduzida (p< 0,001) em relação aos valores pré-operatórios. Conforme observado pela análise univariada, os níveis mais baixos de atividade da antitrombina estavam significativamente associados com maiores perdas sanguíneas, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação na UTI prolongados, maior incidência de transfusões de sangue e derivados, maiores índices de re-exploração cirúrgica, maior incidência de baixo débito cardíaco, mais eventos neurológicos adversos e eventos trombo-embólicos. Uma atividade de antitrombina inferior a 58% foi determinante de uma internação mais prolongada na UTI, com sensitividade de 67% e especificidade de 83%.

CONCLUSÕES

Baixos níveis de atividade de antitrombina na UTI se associam aos piores resultados em cirurgia cardíaca. A atividade de antitrombina na UTI é preditiva de internação prolongada nestas unidades.

REFERÊNCIA:

Ranucci M, Frigiola A, Menicanti L, Ditta A, Boncilli A, Brozzi S. Postoperative antithrombin levels and outcome in cardiac operations. Crit Care Med. 2005 Feb;33(2):355-60.

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