A relação entre a circulação extracorpórea e o desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA) severa é conhecida de longa data e tem sido objeto de numerosos estudos, em virtuda da gravidade que apresenta. Apesar dos inúmeros tratamentos existentes, incluindo-se a hemodiálise precoce, a mortalidade neste grupo de pacientes é elevada e, em algumas séries publicadas ocorre em metade dos pacientes.

Alguns estudos procuram uma correlação entre os valores do hematócrito de perfusão e a ocorrência de IRA, devido, provavelmente, à menor oferta de oxigênio aos tecidos em geral e ao tecido renal, em particular ou simplesmente devido à associação com a hemodinâmica própria da CEC convencional em que a hipoperfusão de determinados órgãos não é um evento raro.

Karkouti e colaboradores examinaram a relação existente entre o grau de hemodiluição durante a perfusão e a incidência de insuficiência renal aguda severa, que necessita de diálise no pós operatório imediato. A insufuciência renal aguda severa é uma complicação de extrema gravidade da cirurgia cardíaca com CEC. Ela ocorre em 1 a 5% do total de pacientes operados e tem mortalidade e morbidade muito elevados.

A prática atual da perfusão inclui a adição de 1,5 a 2 L ou mais, de soluções cristalóides ao perfusato, frequentemente resultando em acentuada hemodiluição. O valor do hematócrito trans-operatório parece ter relação com a ocorrência e a severidade da insuficiência renal aguda pos-operatória.

Os autores estudaram prospectivamente os dados coletados de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com CEC, entre 1999 e 2003. Foi pesquisada a relação entre o hematócrito mais baixo e o desenvolvimento de insuficiência renal aguda grave, com necessidade de hemodiálise. A análise estatistica foi usada para o contrôle das variáveis reconhecidamente associadas á produção de anemia e de insuficiência renal aguda.

Dentre os 9080 pacientes avaliados houve uma incidência de 1,5% (n=134) casos de insuficiência renal aguda grave. Houve uma relação não linear independente entre o hematócrito mais baixo durante a CEC e a ocorrência de insuficiência renal aguda grave. A hemodikuição moderada, que produziu hematócritos entre 21 25% foi associada ao menor risco de produzir IRA severa. Entretanto o risco aumentou quando o hematócrito se afastou desses valores, tornando-se maior quando o hematócrito alcançou valores menores uqe 21%.

Os autores recomendam manter o hematócrito entre 21 e 25% mediante o emprego da hemodiluição moderada com o objetivo de reduzir a um mínimo a ocorrência de IRA severa que necessita hemodiálise nos pacientes submetidos a CEC. É sabido que a mortalidade nesse pequeno grupo de pacientes pode alcançar a alarmante cifra de 50%.

REFERÊNCIA

Karkouti K, Beattie WS, Wijeysundera DN, Rao V, et cols. Hemodilution during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for acute renal failure in adult cardiac surgery. The J Thorac Cardiovasc Surg 129,2,391-400, 2005.

Apesar do progresso contínuo e das novas vias de tratamento para o manejo dos estágios finais da falência cardíaca, o transplante cardíaco continua sendo uma modalidade de tratamento definitivo. Infelizmente, a demanda destes orgãos continua a superar a sua disponibilidade em todas as populações de potenciais receptores, independente do país, da região ou da faixa etária. Esse fato é particularmente problemático quando o receptor em perspectiva é um lactente. A avaliação de transplante em lactente deve não apenas considerar a compatibilidade ABO mas tambem considerar a exiguidade de doadores compatíveis em termos de tamanho do órgão, devido à pequena dimensão da população doadora.

Um paciente de 11 mêses de idade com cardiomiopatia idiopática foi programado para um transplante cardíaco ortotópico. Realizou-se uma exsanguineo transfusão peri-operatória em virtude da presença de níveis elevados de anticorpos reativos no painel examinado no receptor.

Este procedimento foi realizado na sala de operações antes do início da CEC que utilizou um circuito modificado. Na preparação para o procedimento o perfusato da CEC consistiu de uma mistura de concentrado de hemácias filtradas para a remoção de leucócitos (600 ml), plasma fresco congelado (200ml), albumina (100ml a 25%) e heparina. Os valores de laboratório do perfusato foram normalizados antes do início da exsanguineo transfusão.

Após a heparinização do paciente e a canulação, o sangue do paciente foi drenado pela linha venosa para uma bolsa coletora enquanto o perfusato era lentamente infundido pela linha arterial. Cerca de 125% do volume de sangue calculado para o paciente foi removido dessa forma, quando então a perfusão foi iniciada da maneira convencional. Usou-se um hemoconcentrador para manter um hemátocrito de 28% no perfusato. O paciente recebeu 30.000 UIK/Kg de aprotinina e o TCA foi mantido acima de 400 segundos. O transplante transcorreu sem incidentes e a ultrafiltração modificada permitiu remover 550 ml de ultrafiltrado em 17 minutos. O procedimento de exsanguineo transfusão além da imaturidade do sistema imune do paciente pode constituir uma opção válida para o transplante cardíaco ortotópico, em pacientes que de outra forma seriam recusados, devido à presença de anticorpos pré-formados capazes de desencadear um processo de rejeição severa.

REFERÊNCIA

McNeer B, Dickason B, Niles S, Ploessl J. Pediatric orthotopic heart transplant requiring perioperative exchange transfusion: a case report. The J Extracorp Technol 36,4,361-3, 2004.

A disfunção vasomotora desencadeada durante a CEC tem sido objeto de numerosos estudos desde os relatos de Gomes e colaboradores da Universidade de São Paulo. A síndrome vasoplégica, como tem sido chamada, tem uma variedade de causas e constitui uma das formas de exteriorização da resposta inflamatória sistêmica do organismo.

Sersar e colaboradores, da Universidade Mansoura, no Egito, analisam os diversos agentes vasomotores em ação durante a circulação extracorpórea e consideram a vasoplegia uma resultante da ação integrada desses diversos agentes, em que uns produzem constrição enquanto outros atuam promovendo vasodilatação.

A CEC ativa cinco sistemas de proteinas plasmáticas: os sistemas de contacto, coagulação intrinseca, coagução extrinseca, complemento e fibrinolítico. As células sanguineas ativadas pela CEC são as plaquetas, os neutrófilos, os monócitos, as células endoteliais e os linfócitos. A ativação desses elementos sanguineos é mediadora das principais complicações da CEC, como as hemorragias, os fenômenos tromboembolicos, a retenção hídrica e a disfunção temporária de diversos orgãos.

A revisão da disfunção vasomotora após a CEC deve incluir a combinação dos estresses da anestesia, cirurgia, anticoagulação, hipotermia e CEC como fatores desencadeantes de uma resposta hormonal e uma reação de defesa massiva asssociadas a hemodiluição e ao fluxo não pulsátil.

Uma substância vasoativa pode ser definida como qualquer substância capaz de causar a musculatura lisa dos vasos a contrair ou relaxar, que causam a célula endotelial a contrair ou relaxar ou que enfluencie a contratilidade miocítica. Um grande numero de substâncias radioativas são produzidas ou afetadas pela CEC e pela cirurgia cardíaca. Essas substâncias produzem edema, reduzem a contratilidade miocardica e alteram a resistencia vascular em varios leitos vasculares. As substâncias vasoativas incluem a epinefrina, norepinefrina, renina, angiotensina, vasopressina,aldosterona, fator natriurético atrial, glucagon, homônios da tireoide, cálcio, magnésio, potássio, complexos agressores da membrana, radiacais livres, enzimas do lizosoma, proteases, leucotrienos e4, c4 e d4, interleucinas 1,6,8 e 10, fator de ativação plaquetária, prostaciclinas, tromboxano a2, prostaglandinas, óxido nítrico, endotelina 1, serotonina e estamina.

A sindrome de baixa resistência vascular sistêmica (síndrome vasoplégica) expressa uma forma de resposta inflamatória e constitui uma conhecida complicação pós operatória da CEC caracterizada por uma desproporção entre o conteudo e o continente, com um aumento substâncial do segundo (o continente). Isto se manifesta clinicamente por hipotensão severa e choque (choque distributivo), com inadequada resposta á expansão pela administração de volume.

Os pacientes de cirurgia cardíaca foram estudados consecutivamente e a síndrome vasoplégica foi definida pela presença dos cinco seguintes critérios: (a) hipotensão, (b) baixas pressões de enchimento, (c) indice cardíaco normal ou elevado, (d) baixa resistência periférica e (e) necessidade de vasos pressores. O azul de metileno reduz a mortalidade e a morbidade em pacientes vasoplégicos após a cirurgia cardíaca como um inibidor do óxido nítrico semelhante a vasopressina, na dose de 1,5 mg/Kg infundidos em um período de 1 hora.

REFERÊNCIAS:

Sersar SI, Ismaell MF, Elghoneimi YF et cols. Vasomotor dysfunction after cardiac surgery: another look. Letter to the Editor. Eur J Cardiovasc Surg 27,529,2005.

O Dr. Wilfred Gordon Bigelow faleceu no dia 27 de Março do corrente 2005, em sua residência, aos 91 anos de idade. Bigellow, dentre inúmeras contribuições à circulação extracorpórea, foi o autor dos estudos pioneiros que levaram ao emprego da hipotermia na perfusão. Bigellow foi um eminente cirurgião, professor e administrador, cuja carreira foi marcada pela curiosidade intelectual. Ainda como um residente em cirurgia, era fascinado pela fisiopatologia das lesões produzidas pelo frio e pela falta de informações e conhecimentos em relação aos efeitos metabólicos e micro-circulatórios da hipotermia.

. Para suplantar a supressão das atividades cardíaca e respiratória induzidas pela hipotermia, Bigelow desenvolveu estimuladores elétricos que, posteriormente, levaram ao desenvolviimento do marcapasso cardíaco.

Bigelow foi merecedor de inúmeras condecorações desde as Universidades em que lecionou até ao Governo do Canadá. Após a fundação de inúmeros serviços, tornou-se o chefe dos mais importantes serviços de cirurgia cardíaca da cidade de Toronto, dos quais aposentou-se aos 64 anos de idade,

Dentre os aspectos mais relevantes de sua vida profissional destacava com orgulho o fato de ter trabalhado com Alfred Blalock. Bigelow deixa uma legião de profissionais com excelente formação clínica e acadêmica que, sem dúvida, darão continuidade à sua memorável obra de trabalhar incessantemente para melhorar as condições de saúde cardiovascular do seus semelhantes.

Desejamos todos que o Prof. Wilfred Gordon Bigelow descanse em paz.

REFERÊNCIA:

F. Griffith Pearson, William Williams, Ronald Baird & Bernard Goldman. The Cardiothoracic Surgery Network.

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