As alterações do equilíbrio ácido-base influem decisivamente na evolução dos pacientes imediatamente após a cirurgia cardíaca. Estes dados fazem parte da observação cotidiana de todos os profissionais que ministram cuidados aos pacientes operados, desde os cirurgiões, anestesistas e perfusionistas até os intensivistas que, habitualmente acompanham os pacientes desde a sala de operações até a sua transferência para as enfermarias.

Uma das alterações do equilíbrio ácido-base menos estudadas no pós-operatório da cirurgia cardíaca pediátrica é a alcalose metabólica, fundamentalmente por tratar-se de alteração que, quando pouco intensa, tem caráter aparentemente benigno. Pesquisadores [1] do departamento de cirurgia cardiotorácica(Thoraxcenter) de Rotterdam, na Holanda, publicaram um interessante estudo da ocorrência de alcalose metabólica nos pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca, que passamos a relatar.

Objetivos: O estudo teve o objetivo de determinar a ocorrência, as causas e a mortalidade associada à alcalose metabólica no pós-operatório da cirurgia cardíaca pediátrica.

Métodos: Os autores analisaram retrospectivamente as variáveis clínicas e bioquímicas de 186 crianças consecutivamente submetidas à operações cardíacas, excluindo os casos de ligadura de canal arterial, em crianças com menos de 2 anos de idade, durante os anos de 1999 e 2000. A alcalose metabólica, para os fins do presente estudo, foi conceituada como a ocorrência de um pH > 7,48 corrigido para a PCO2, com um excesso de bases >/= 5 em duas amostras consecutivas medidas durante um período de 8 horas.

Resultados: A idade média dos pacientes foi de 15 semanas (faixa de 2 dias - 95 semanas) e o peso médio foi de 4,5 Kg (faixa de 2,1 - 15,7 Kg). Em 175 casos houve o emprego da circulação extracorpórea. Em 92 (49%) casos, ocorreu alcalose metabólica com um excesso de bases >/= 5 em duas ou mais determinações consecutivas dentro de um intervalo de 8 horas. A análise de regressão multivariada associou a idade (P < 0,001), uso de circulação extracorpórea (P < 0,001) e dependência do ductus arteriosus no pré-operatório (P = 0,04) com a ocorrência de alcalose metabólica no pós-operatório. Dentre os procedimentos cirúrgicos, o "arterial switch" para correção da transposição das grandes artérias (n=19) esteve fortemente associado à alcalose metabólica 9100%, P < 0,001). A hemodiluição pareceu estimular o desenvolvimento da alcalose: os pacientes que apresentaram alcalose foram submetidos aos maiores graus de hemodiluição (P=0,007). Quase 95% dos pacientes apresentaram alguma elevação do bicarbonato, mas os pacientes com alcalose metabólica apresentaram mais elevação do bicarbonato que os demais pacientes (5,9 versus 3,5 mmol/l, P < 0,001). Houve 4 óbitos pós-operatórios, dos quais apenas 1 coincidiu com a presença de alcalose metabólica.

Conclusão: A alcalose metabólica tem uma elevada incidência após a cirurgia cardíaca pediátrica; está intimamente ligada à idade mais baixa, uso da circulação extracorpórea, fluxo pulmonar dependente do ductus arteriosus no pré-operatório e hemodiluição. A identificação precoce permite a intervenção terapêutica oportuna.

NOTA: Os achados dos autores são interessantes e não são frequentemente discutidos na literatura. É importante assinalar que para conceituar a alcalose metabólica pura, os autores corrigiram o valor do pH para a PaCO2, com o objetivo de eliminar a influência da hipoventilação compensatória que determina um acúmulo de ácido carbônico no sangue e retorna o pH aos valores normais. Desse modo, os achados dos autores representam realmente a liberação de compostos básicos na circulação.

A alcalose metabólica ocorre com a perda de ácidos, o ganho de bases ou em consequência da contração do compartimento líquido extracelular que resulta em alteração da concentração de bicarbonato. Além disso, os rins tem uma enorme capacidade de eliminar o excesso de bicarbonato e restabelecer o equilíbrio entre os ácidos e as bases. Como a circulação extracorpórea tende a expandir o espaço intersticial, especialmente na idade pediátrica, como não há remoção ou perda de ácidos resta o excessivo ganho de bases como causa provável da alcalose estudada pelos autores. A composição do perfusato, a eventual administração de bicarbonato ou de outras soluções alcalinizantes, muito provavelmente podem ser relacionadas dentre as responsáveis pela alcalose identificada.

A redução da perfusão renal pode estimular o sistema da renina-angiotensina-aldosterona e, desse modo, aumentar a reabsorção do íon sódio. Esta maior retenção de sódio pode determinar a maior eliminação do íon H+ e, portanto, perda de ácidos. Além disso, a própria aldosterona pode promover o aumento das trocas de sódio pelo íon hidrogênio e, desse modo, contribuir para a perda de ácidos.

A monitorização e o tratamento desses eventos permite evitar que a alcalose progrida e comprometa a evolução clínica dos pacientes. A alcalose metabólica severa (pH superior a 7,55) constitui um problema de grande complexidade. Em pacientes graves a mortalidade pode alcançar níveis de 45%, quando o pH supera 7,55 e se o pH alcança a faixa superior a 7,65 a mortalidade pode superar os 80% [2].

A alcalose metabólica severa causa vasoconstrição arteriolar difusa e redução da perfusão tissular. Pela redução do fluxo sanguíneo cerebral a alcalose pode produzir tetania, convulsões e redução dos níveis de consciência. Também podem ocorrer arritmias cardíacas severas, em consequência da redução do fluxo sanguíneo coronariano. A hipoventilação produzida pela alcalose pode produzir hipóxia, especialmente nos pacientes com pobre reserva respiratória e dificultar o desmame do respirador.

A alcalose também reduz a concentração do cálcio ionizado pelo estímulo à sua ligação com a albumina. Além disso, a alcalose metabólica quase sempre está associada à hipopotassemia que contribui para agravar a fraquena neuromuscular e as arritmias cardíacas.

Este quadro ilustra com bastante precisão o extremo cuidado que todos devemos ter ao administrar uma dose de bicarbonato de sódio a uma criança, sem antes investigar as causas possíveis da alteração que se pretende corrigir. O bicarbonato em excesso pode ser o agente desencadeador de uma série de complicações difíceis de reverter.

REFERÊNCIA

1. van Thiel RJ, Koopman SR, Takkenberg JJ, Derk Jan Ten Harkel A, Bogers AJ. Metabolic alkalosis after pediatric cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Jun 3 (E-Pub).

2. Yaseen S, Thomas C. Metabolic Alkalosis.
E-Medicine. http://www.emedicine.com/med/topic1459.htm.

Os pesquisadores da Fundação Cleveland Clinic investigaram os efeitos das doses denominadas "renais" de dopamina, administradas simplesmente com a finalidade de estimular a diureses em pacientes que não necessitam de suporte inotrópico. O protocolo do estudo e os resultados encontraram são relatados a seguir.

Objetivo: As doses de dopamina denominadas "renais" (rDA) (1-3 mcg/kg/min) são frequentemente administradas aos pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca com a intenção de preservar ou melhorar a função renal. Muitos desses pacientes desenvolvem fibrilação ou "flutter" (pFA) atrial que podem estar relacionados à administração daquelas doses baixas de dopamina. O objetivo da presente investigação foi determinar se há uma associação entre o desenvolvimento de arritmias atriais anteriormente inexistentes em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea.

Pacientes: O estudo foi realizado em um ambiente universitário e a população estudada consistiu de 1.731 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com CEC. As intervenções foram realizadas com e sem a administração das doses renais de dopamina.

Projeto do Estudo: Após a provação pelo Comité Revisor da instituição, um estudo retrospectivo usando o registro de Anestesia Cardiotorácica foi realizado para determinar a associação entre as rDA e pFA nos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio com CEC. Pacientes com história documentada de fibrilação atrial, pacientes que necessitaram inotrópicos durante a cirurgia e pacientes que também tiveram cirurgia valvar foram excluidos do estudo.

Determinações e Resultados: Os 1.731 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio com CEC, durante o período de 1 Janeiro 2000 até 30 Junho 2002 constituem a população do estudo. Destes, 15% (260/1.731) apresentaram pAF. A incidência de pAF foi de 23,3% (41/176) dentre os pacientes que receberam as doses renais de dopamina e 14,1% (219/1555) dentre os pacientes que não receberam a dopamina "renal". No modelo de análise de regressão logística de múltiplas variáveis, a idade dos pacientes, o sexo, a presença de doença pulmonar obstrutiva crônica ou asma e o uso de rDA estavam associados ao desenvolvimento de pAF (p < 0.01). O uso de rDA aumenta as chances de desenvolvimento de arritmias atriais em 74%, independente do efeito das outras variáveis.

Conclusões: As doses "renais" de dopamina estão associadas com um aumento das chances de desenvolvimento de fibrilação ou flutter atrial após a cirurgia de revascularização do miocárdio.

REFERÊNCIA

Argalious M, Motta P, Khandwala F, Samuel S, Koch CG, Gillinov AM, Yared JP, Starr NJ, Bashour CA. "Renal dose" dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery. Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1327-32.

O professor de Patologia da Universidade East Carolina, Arthur Bode após 12 anos de pesquisas conseguiu produzir um concentrado liofilizado de plaquetas (figura) capaz de ser armazenado em frascos por períodos de até 5 anos, com integral preservação das funções hemostáticas. O produto denominado Dubbed StasiX consiste de um pó produzido à partir de plaquetas humanas congeladas e desidratadas, esterilizadas por um método também desenvolvido por Bode e seus colaboradores na UNC-Chapel Hill.

Os testes preliminares em animais de laboratório permitiram comprovar que as plaquetas congeladas e desidratadas mantém as características essenciais dos mecanismos da hemostasia. O preparado pode ser armazenado à temperatura ambiente e pode tornar-se um poderoso auxiliar das equipes de socorro em situações de emergência, sem a habitual dependência dos bancos de sangue.

As medidas iniciais para a produção em escala do liofilizado estão em franco progresso e já há empresas interessadas no financiamento da fase clínica das pesquisas.

Em virtude da cirurgia cardíaca ser um campo de experimentação ideal para os testes com agentes hemostáticos a equipe de Bode espera iniciar os testes clínicos do seu preparado com pacientes submetidos à cirurgia cardíaca que apresentam sangramento excessivo no período pós-operatório imediato.

Há empresas interessadas na produção "industrial" do produto para atender a demanda em guerras e no mercado de trauma, de um modo geral.

É bem possível que dentro de alguns poucos anos (ou meses) possamos dispor de plaquetas liofilizadas que, misturadas a um pequeno volume de soro fisiológico, readquirem sua forma e propriedades e possam ser administradas aos pacientes com rapidez e eficiência superiores ao que os hemocentros podem oferecer na atualidade.

REFERÊNCIA:

Freeze-Dried Miracle by Garnett Bass which originally appeared in the winter 2004 issue of East, The Magazine of East Carolina University.

A concentração sérica de antitrombina é de importância fundamental na determinação dos efeitos da anticoagulação pela heparina para os procedimentos de cirurgia cardíaca. Linden [1] e colaboradores, da Universidade de Western Australia, estudaram o efeito da hemodiluição na concentração da antitrombina, durante os procedimentos de cirurgia cardíaca e os resultados desse estudo são relatados a seguir.

Os efeitos da hemodiluição na concentração da antitrombina foram investigados em 73 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva com e sem o emprego da circulação extracorpórea (CEC). Nos pacientes que usaram a CEC (n=45), a concentração de antitrombina caiu para 52% do valor inicial durante a cirurgia (24,2 mg/dl para 12,6 mg/dl) e o nível de hemoglobina caiu para 55% (136 g/l para 75 g/l). Nos pacientes que não fizeram uso da CEC (n=28), a concentração da antitrombina caiu para 82% do valor inicial (23,7 mg/dl para 19,5 mg/dl) e a concentração de hemoglobina caiu para 78% (141 g/l para 109 g/l). O coeficiente de correlação global para as alterações das concentrações de antitrombina e hemoglobina foi de 0,76.

Os resultados indicam que a maior parte da redução na concentração da antitrombina durante a cirurgia cardíaca é uma consequência da CEC e deve-se à hemodiluição. Estes dados demonstram que a redução percentual da concentração da hemoglobina pode ser usada para estimar a queda percentual da concentração da antitrombina que ocorre durante a cirurgia cardíaca, se não forem administrados sangue ou derivados capazes de afetar os resultados das determinações.



REFERÊNCIA:

Linden MD, Gibbs NM, Bremner M, Schneider M, Erber WN. The effect of haemodilution on antithrombin concentration during cardiac surgery. Anaesth Intensive Care. 2004 Apr;32(2):219-23.

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