Durante as últimas décadas observou-se um interêsse crescente no estudo da produção de efeitos neurológicos adversos, nos pacientes submetidos à circulação extracorpórea. Numerosos investigadores dedicam seus esforços na definição, na compreenção da fisiopatologia, na identificação das causas e na severidade de complicações da esfera cognitiva ou da esfera motora que ocorrem imediatamente após a perfusão, sem a ocorrência de qualquer desvio ou alteração tenham sido detectados pelo perfusionista.

As consequências da CEC sob o ponto de vista da produção de alterações neurológicas e neurocognitivas são importantes porque afetam a qualidade de vida e contribuem para o aumento dos custos globais dos sistemas de saúde. As complicações relativas ao sistema nervoso central costumam aumentar o tempo de internação nas unidades de terapia intensiva e a duração da internação hospitalar. Em pacientes adultos, um percentual que pode ser superior a 10%, pode emergir de um procedimento de circulação extracorpórea com distúrbios neurológicos equivalentes às manifestações clínicas de um acidente vascular cerebral. Por outro lado a disfunção de natureza cognitiva, muito mais frequente, pode ocorrer em mais da metade dos pacientes, quando avaliada por especialistas.

A administração de aprotinina com a finalidade de antagonizar os processos de fibrinólise, curiosamente mostrou efeitos favoráveis na incidência de acidentes neurológicos. Com o objetivo de avaliar a relação existente entre a administração de doses plenas de aprotinina e a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais, Murkin [1] estudou um grupo de pacientes relatados em sete estudos diferentes, cujo total alcançou 1867 indivíduos que usaram aprotinina ou placebo. A incidência de acidentes vasculares cerebrais dentre os pacientes que receberam a administração de placebo foi de 2,6%, enquanto os pacientes que receberam aprotinina apresentaram uma incidência de apenas 1% (P < 0,009). Um estudo mais recente, realizado por Smith [2] mostrou que a incidência de AVC, nos pacientes que receberam placebo foi de 4,2%, ao passo que nos pacientes tratados com aprotinina, não foi detectada a ocorrência dessa complicação.

Harmon [3] e colaboradores avaliaram criteriosamente um pequeno grupo de 36 pacientes (ASA III-IV) submetidos a revascularização do miocárdio com o emprego da circulação extracorpórea. O estudo foi prospectivo, randomizado e duplo cego. Dezoito pacientes receberam aprotinina, em doses plenas de Hammersmith, enquanto os demais receberam placebo. Uma bateria de testes foi administrada aos pacientes na véspera da cirurgia, no quarto dia de pós-operatório e seis semanas após a operação. Quatro dias após a operação, novas alterações da esfera cognitiva estavam presentes em 58% dos pacientes tratados com aprotinina e em 94% dos pacientes que receberam placebo. A avaliação dos pacientes seis semanas após a cirurgia mostrou que apenas 23% dos indivíduos tratados com aprotinina ainda apresentavam deficiências da esfera cognitiva, enquanto no grupo placebo essa ocorrência foi de 55%.

Estes resultados mostram que a administração de aprotinina aos pacientes submetidos à circulação extracorpórea tem um efeito benéfico protetor do sistema nervoso central, capaz de reduzir significativamente a ocorrência de eventos neurológicos ou neurocognitivos. Apesar do mecanismo protetor ainda não estar completamente identificado, admite-se que as propriedades anti-inflamatórias desse potente agente antifibrinolítico sejam responsáveis pelos resultados favoráveis observados.

REFERÊNCIA

1. Murkin JM, Maurer J, Niemcryk S. Full dose aprotinin administration is associated with a significant decrease in perioperative stroke in patients undergoing elective cardiac surgery: A meta-analysis.Ann Thorac Surg,73:S366-77,2002.
2. Smith PK, et al. Ann Thorac Surg, 62:1575-7,1996 (Citado por 1).
3. Harmon DC, Ghori KG, Eustace NP, et al. Aprotinin decreases the incidence of cognitive deficit following CABG and cardiopulmonary bypass: a pilot randomized controlled study. Can J Anesthesion , 51:1002-1009,2004.

Nos últimos anos, o estudo mais aprofundado do sistema do complemento demonstrou que trata-se de um sistema essesncialmente hemolítico com capacidade de destruir bactérias e determinados eritrócitos previamente sensibilizados por anticorpos. O ssbemos, atualmente, que o sistema do complemento é constituido por um conjunto de pelo menos 30 proteínas diferentes, sintetizadas no fígado e, quando liberadas circulam na sua forma inativa. As proteinas do complemento, quando ativadas, produzem varios complexos capazes de desempenhar um papel fundamental nos mecanismos de defesa do organismo. As proteinas do sistema do complemento podem ser ativadas através da via clássica, conhecida a mais de um século; podem ser ativadas pela via alternativa e podem tambem serem ativadas por uma terceira via, mais recentemente descoberta e denominada via combinada à manose-lecitina. Onze proteinas componentes da via clássica são designadas pela letra C seguida de números que vão de 1 a 9. A proteina C4, quando ativada pela fração C1, pode ser fracionada em dois fragmentos denominados C4A e C4B.

A ausência de elementos do complexo conjunto de proteinas que compõem o sistema do complemento, não é rara e a sua ocorrência se acompanha de diversas alterações de natureza imunológica. Os recém-natos portadores de deficiências de certas frações do complemento, como a fração C4, por exemplo, recebem proteção pelas proteinas maternas transmitidas por via trans-placentária. Alguns eventos, contudo, dependem da interação da fração C4 com o organismo neonatal e, podem manifestar-se, mesmo em presença de proteinas maternas. Os lactentes e as crianças maiores dependem da produção hepática do C4 para a manutenção dos níveis circulantes normais.

Recentemente, um grupo de pesquisadores liderados por Zhang [1], da Universidade de Ciência e Tecnologia da China, estudaram uma variante da resposta inflamatória sistêmica do organismo, a sindrome de extravasamento capilar, em neonatos portadores de deficiência de C4A.

A síndrome do extravasamento capilar é uma complicação grave que ocorre em diversas situações, inclusive após a circulação extracorpórea, em que a incidência varia de 4-37% nos diversos estudos. Baseados em estudos anteriores os autores verificaram a influência da administração de plasma rico na fração C4A do componente C4 do complemento, na incidência da síndrome do extravasamento capilar em neonatos portadores de deficiência do C4A.

MÉTODOS

Cento e dezesseis neonatos, lactentes e pré-escolares portadores de deficiência de C4A foram randomizados em dois grupos de 58 crianças cada. No primeiro grupo de crianças, o perfusato da CEC, recebeu plasma rico em C4A, enquanto o perfusato do segundo grupo recebeu plasma isento de C4A. O ponto final de observação foi a ocorrência da síndrome de extravasamento capilar, identificada pelo escape do corante azul de Evans do plasma. As concentrações dos componentes ativados C3 e C4 do complemento, os mediadores inflamatórios interleucina 6, interleucina 8, fator de necrose tumoral, proteinas palsmáticas e a relação entre a PaO2 e a FiO2 foram medidas antes da CEC e 4 horas após.

RESULTADOS

Nas crianças em que o perfusato foi preparado com a adição de plasma rico em C4A, houve 3 (5%) casos de síndrome de extravasamento capilar, enquanto que nas crianças operadas com o perfusato adicionado de plasma isento de C4A ocorreram 56 (97%) casos da referida síndrome (p < 0,0001). Quatro horas após a CEC as concentrações das frações do complemento e dos marcadores inflamatórios estavam significativamente aumentados nas crianças que receberam o plasma isento de C4A, em comparação as crianças do outro grupo.

O estudo mostra que nos pacientes pediátricos portadores de deficiência de C4A, o uso de plasma rico nesse fator reduz drásticamente a incidência da síndrome de extravasamento capilar, mediante a atenuação da resposta inflamatória sistêmica do organismo produzida pelos agentes pró-inflamatórios que participam dessa complexa reação.

O presente estudo contribui com uma nova linha de pesquisas capaz de levar à melhor compreensão dos mecanismos que desencadeiam a resposta inflamatória sistêmica do organismo, especialmente em crianças.

REFERÊNCIA

Zhang S, Wang S, Li Q, Yao S et al. Capillary leak syndrome in children with C4A-deficiency undergoing cardiac surgery cardiopulmonary bypass: a double-blind, randomised controlled study. The Lancet 366:556-562,2005.

Algumas novas substâncias químicas constituem excelentes recursos para o tratamento da insuficiência cardíaca. O levosimendan (simdax) representa uma nova estratégia no tratamento da disfunção contrátil do miocárdio. O mecanismo de ação desse novo agente consiste na sensibilização das proteinas contráteis (troponina C e troponina I) ao cálcio existente no interior das células miocárdicas. Além disso, o levosimendan propricia a abertura dos canais de potássio sensíveis ao ATP e, dessa forma induz vasodilatação das artérias coronárias. Esse e outros agentes semelhantes constituem um conjunto de agentes farmacológicos conhecidos como sensibilizadores do cálcio, que representam uma nova estratégia para o tratamento da disfunção ventricular esquerda.

Os principais efeitos da administração do levosimendan são a melhora da contratilidade miocárdica, a vasodilatação coronária e a vasodilatação periférica. As vantagens desse agente incluem a ação inotrópica positiva sem aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, a ausência de estímulos arritmogênicos e a eficácia mesmo nos pacientes em uso de betabloqueadores.

Siirila-Waris [1] e colaboradores, da Universidade de Helsinki, na Finlândia, estudaram os efeitos do levosimendan em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, durante o período peri-operatório, em pacientes de alto risco, portadores de disfunção ventricular esquerda ou com dificuldades de interrupção do suporte oferecido pela CEC.

Dezesseis pacientes operados receberam infusão de levosimendan com duração máxima de 29 horas. Oito pacientes iniciaram o tratamento antes da cirurgia e os demais receberam a droga na fase pós-operatória. A doença coronária severa foi a principal indicação em 10 pacientes e 75% de todos os pacientes tratados foram considerados de alto risco.

A infusão contínua do levosimendan aumentou significativamente o índice cardíaco, nos dois grupos de pacientes, comparados com os valores medidos antes do início do tratamento. A pressão capilar pulmonar e a pressão arterial sistólica não apresentaram alterações significativas. A adrenalina e a noradrenalina foram as drogas mais frequentemente usadas em associação, nos pacientes estudados. Um dado da maior importância é que a saída de perfusão foi realizada com sucesso em todos os pacientes nos quais as tentativas anteriores haviam falhado mesmo com o apoio farmacológico máximo.

Um paciente do grupo que iniciou a droga antes da cirurgia e dois pacientes tratados após a cirurgia faleceram. O levosimendan é um agente terapêutico eficaz em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e pode contribuir para tornar possível a saída de perfusão dificil de obter mediante o emprego dos protocolos convencionais.

REFERÊNCIA:

1. Siirila-Waris K, Suojaranta-Ylinen R, Harjola VP. Levosimendan in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 19:345-9,2005.

Um dos aspectos mais importantes e, em consequência, mais estudados da cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, diz respeito à preservação da integridade morfológica e funcional do músculo cardíaco, durante a realização das operações. O principal objetivo da proteção do miocárdio é permitir a interrupção da sua atividade eletro-mecânica, sem produzir injúria funcional ou estrutural, com a finalidade de facilitar o reparo das lesões cardíacas existentes.

O consenso existente em relação à necessidade de proteger o miocárdio durante as operações, de nenhum modo, se estende ao método empregado para obter aquela proteção. Os procedimentos cirúrgicos mais simples, em que o tempo de clampeamento aórtico é curto, inferior a 20 ou 30 minutos, não servem para a avaliação da eficácia dos diferentes métodos de proteção do miocárdio, fundamentalmente porque apresentam resultados semelhantes e, práticamente indenpendentes do método de proteção utilizado. Pinçamentos mais prolongados ou condições especiais do miocárdio, como a dilatação, a cianose ou a hipertrofia, são melhores indicadores da eficácia dos diferentes métodos disponíveis para a proteção do miocárdio durante o período de clampeamento aórtico. Devemos acrescentar que certas particularidades da patologia existente, como a insuficiência aórtica ou as estenoses das artérias coronárias, por exemplo, podem ditar alterações nas técnicas rotineiramente empregadas, no sentido de otimizar o gráu de proteção conferida ao miocárdio.

Podemos considerar, sob um ponto de vista prático, que existem 6 técnicas diferentes, destinadas a proteger o miocárdio durante a cirurgia cardíaca com CEC, que passaremos a rever.

1. A primeira técnica consiste no clampeamento aórtico intermitente, em que a circulação pelas artérias coronárias é interrompida por períodos curtos, de 15-20 minutos, intercalados por períodos de reperfusão coronária, mediante a liberação do clamp. Na realidade este método busca evitar a indução ou a produção de injúria isquêmica miocárdica e, portanto, a rigor não deveria ser considerado um método de proteção, como os demais métodos utilizados. A sua eficácia parece decorrer de um fenômeno denominado "pré-condicionamento isquêmico", segundo o qual, um período relativamente curto de isquemia exerce um efeito sobre as células miocárdicas capaz de torná-las mais tolerantes à um segundo período de isquemia. Como as alterações das células miocárdicas tornam-se irreversíveis apenas após períodos de isquemia superiores a 20 minutos, o efeito cardioprotetor da técnica pode estar baseado no pré-condicionamento isquêmico. Apesar dessa base teórica, os resultados práticos dessa técnica na cirurgia da revascularização do miocárdio apresenta resultados satisfatórios em alguns serviços em que as anastomoses são construidas muito rápidamente. Em outros serviços, outros métodos de proteção oferecem melhores resultados.

2. O método seguinte consiste na hipotermia com fibrilação ventricular, em que o clampeamento aórtico produz a fibrilação e a proteção do miocárdio depende, essencialmente, da redução das necessidades metabólicas produzidas pela hipotermia. Dependendo das circunstâncias da operação, o clampeamento aórtico também pode ser intermitente e, nesses casos, o método se confunde com o anterior. A associação de ambos, na verdade, tem maior aplicação prática e oferece resultados melhores que os obtidos por cada método separadamente.

3. O terceiro método consiste na cardioplegia cristalóide hipotérmica, em que a infusão de uma solução eletrolítica levemente hiperosmolar, produz a parada eletro-mecânica do coração. O método é baseado no efeito protetor da hipotermia e na redução do consumo dos fosfatos de alta energia das células miocárdicas.

4. Cardioplegia cristalóide oxigenada hipotérmica. Tem as mesmas bases que o método anterior mas, oferece oxigênio para suprir eventuais necessidades e atividades metabólicas, permitindo a preservação de níveis mais elevados dos fosfatos de alta energia.

5. Cardioplegia sanguinea hipotérmica. Este método se baseia no efeito protetor da hipotermia em associação com a oferta dos metabolitos necessários à manutenção de alguma atividade metabólica e na recuperação dos níveis celulares dos fosfatos energéticos.O método pode ser complementado pelo enriquecimento com aminoácidos (aspartato e glutamato).

6. Cardioplegia normotémica contínua, que se baseia no fornecimento continuo de oxigênio e metabolitos com ou sem enriquecimento de aminoácidos, para manter a atividade metabólica ou, em certas circunstâncias, promover a ressuscitação de um miocárdio que sofreu injúria recente.

Modernamente, as equipes dispõem de uma variedade de métodos de proteção do miocárdio, conforme descrevemos suscintamente. A associação desses métodos permite operar, com bons resultados, pacientes com comprometimento miocárdico severo, em choque cardiogênico ou sob suporte farmacológico ou mecânico.

Além dos métodos descritos, a sua aplicação pode ser por via anterógrada, quando a infusão da solução protetora segue o percurso normal do sangue na circulação coronariana, à partir dos óstios coronarianos ou, ao contrario, a infusão da solução protetora se faz por via retrógrada, seguindo o percurso inverso da circulação coronariana, à partir do seio coronário. A combinação de ambos, bem como a associação da hipotermia tópica, produzida pela irrigação externa do miocádio com sôro gelado ou picado, oferece um conjunto de recursos capazes de oferecer proteção miocárdica suficiente e eficaz para a realização da totalidade das operações. O exemplo mais vivo dessa nova realidade é o de um neonato submetido à operação de Jatene, em que a anatomia coronariana complexa exigiu um clampeamento aórtico superior a 5 horas, em que a proteção do miocárdio foi feita pela associação de alguns dos métodos acima descritos.

REFERÊNCIA:

Souza MHL e Elias DO. Fundamentos da Circulação Extracorpórea. Centro Editorial Alfa Rio. Rio de Janeiro, 1995.
2. Guyton RA. The Myocardium: Physiology and protection during cardiac surgery and cardiopulmonary bypass. In Mora CT. Cardiopulmonary bypass. Principles and techniques of extracorporeal circulation. Springer, New York, 1995.

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