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ECMO NA MIOCARDIOPATIA POR USO DE COCAINA.
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Nos dias atuais, a cocaina é a droga mais frequentemente usada como estimulante nos Estados Unidos; ganha popularidade na Europa e seu uso por jovens espalha-se rapidamente pelos grandes centros urbanos.
O uso de drogas constitui uma causa frequente de atendimentos nas unidades de emergência dos grandes centros dos países desenvolvidos. A cocaina, usada isoladamente ou em associação com o álcool e outras drogas (heroina, crack,) em coquetéis variados produz efeitos graves. Há um mito entre os usuários de que a cocaina não produz dependência, porque a dependência do álcool produz muitos efeitos físicos enquanto a cocaina produz principalmente a dependência psicológica, mais difícil de detectar ou observar.
Dentre as numerosas complicações do uso da cocaina destaca-se a forte estimulação do sistema nervoso simpático, com grande liberação de adrenalina e noradrenalina. Hipertensão arterial, angina e infarto do miocárdio produzidos pelo uso abusivo de cocaina são cada vez mais encontrados na população de usuários habituais dessa substância.
Um episódio de insuficiência cardíaca severa produzida por cocaina pode ser resistente a todos os recursos de tratamento medicamentoso e terminar em óbito.
Um caso recentemente descrito por De Vroey e colaboradores ilustra essa circunstância:
O uso de cocaina é cada vez mais frequente entre os usuários das unidades de emergência. O amplo e abusivo emprego dessa droga produz numerosas complicações, dentre as quais destacam-se as complicações cardiovasculares o que a torna uma das causas de óbito mais frequentes, dentre as fatalidades relacionadas ao uso de drogas. Um jovem viciado no uso de várias drogas, foi admitido na unidade de emergência após seu primeiro uso abusivo de cocaina com insuficiência cardíaca severa. Em virtude da falta de resposta ao tratamento clínico habitual, foi decidido instituir um sistema de assistência circulatória prolongada (ECMO) através da canulação percutânea dos vasos femorais. O paciente recuperou-se com o suporte circulatório e a função cardíaca retornou ao normal.
O presente caso pode ilustrar o primeiro uso do ECMO para o tratamento da insuficiência cardíaca refratária produzida pelo uso abusivo de cocaina. Vale ressaltar o caráter fulminante da cardiomiopatia induzida pela cocaina.
Referência:
De Vroey F, Plein D, Vercauteren S, Castadot M, Bettendorf P. Rescue extracorporeal circulation as bridge to recovery in fulminant cocaine-induced heart failure.
Int J Cardiol. 2008 Mar 10 [Epub ahead of print]
09 Abril 2008
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HEPARINA SINTÉTICA A CAMINHO.
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Os pesquisadores da Faculdade de Farmácia da Universidade da Carolina do Norte, liderador por Jian Liu, PhD, descobriram que ao removerem uma parcela importante da molécula da heparina, a função anticoagulante da droga não é alterada. O componente removido é um glicídio denominado ácido idurônico que é de difícil replicação e parecia ser responsável por importante papel na molécula da heparina. Esse componente pode ser removido, sem alterar as funções na anticoagulação e a sua remoção simplifica a heparina em cerca de 50%.
Está demonstrado que aquele ácido não é necessário para o efeito anticoagulante, mediane pesquisas com o resíduo da molécula.
Esses resultados abrem uma nova e importante perspectiva no terreno da obtenção da síntese da heparina no laboratório. Essa forma de produzir a heparina confere muito mais simplicidade e o grau de pureza pode ser controlado, além de evitar a contaminação por métodos biológicos.
Para termos uma idéia da complexidade do preparo da heparina à partir dos intestinos de suínos, basta observar que são necessários cerca de 3.000 animais para a obtenção de 1kg de heparina.
As vendas anuais do produto de origem animal (heparina porcina) giram em torno dos 3 bilhões de dólares americanos.
Na produção das fábricas chinesas, os animais não são submetidos aos controles rigorosos que se exigem para o uso de fármacos de origem animal.
A produção da heparina por métodos químicos, mediante a síntese molecular, seria um extraordinário progresso no sentido de conferir maior segurança e eficácia ao seu uso. Aém disso, o mercado de animais provoca variações na disponibilidade do produto.
O produto sintético, inicialmente denominado Recomparin pode ser mais fácil de produzir, devido à maior simplicidade da sua molécula e permite o controle de efeitos indesejáveis, dentre os quais, as hemorragias de difícil controle.
As próximas etapas da produção da heparina sintética dependem de licenciamento e aprovação pelo FDA que os pesquisadores esperam obter com a máxima brevidade.
14 Março 2008
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CIRCUITO NEONATAL DE BAIXO PRIME.
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A perfusão pediátrica progride consideravelmente, especialmente em função dos avanços destinados a reduzir o volume de prime e a extensão da área de contato do sangue com superfícies não endotelializadas. Em função dessa necessidade, Charette e colaboradores, do Departamento de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Hospital of New York, construiram um circuito capaz de acomodar 180 ml de perfusato, para uso em neonatos e pequenos lactentes. Os autores utilizaram com sucesso o referido circuito em crianças com pesos inferiores a 5.100 gramas.
O objetivo do seu estudo foi determinar a eficácia da redução do volume de perfusato utilizado para a circulação extracorpórea de neonatos e lactentes mediante o emprego de oxigenadores de baixo prime, tubos de PVC de menores diâmetros e eliminando o filtro da linha arterial.
No estudo, os autores usaram um circuito constituido por uma linha arterial de 1/8' com um segmento de 1/4' para a compressão do rolete arterial, linha venosa de 3/16' e um oxigenador com prime de 43 ml e nível de 15 ml no reservatório. Esse circuito foi preparado para a perfusão com um volume de 172 ml.
É de grande importância avaliar que com o circuito em questão, pela primeira vez, teremos uma inversão da relação entre o volume do perfusato e a volemia das crianças. A volemia de um neonato (80 ml/kg) é de aproximadamente 250 ml, enquanto o volume total de perfusato é de 172 ml.
Com esse sistema os autores obtiveram menor necessidade de transfusões de sangue de doadores, redução da intensidade da resposta inflamatória, menor tempo de recuperação dos pacientes e custos mais baixos.
Um dos aspectos mais importantes do emprego de circuitos minimizados como o que os autores descrevem é a possibilidade de ministrar a perfusão sem o emprego de sangue. O perfusato pode ser constituído por soluções cristaloides adicionadas ou não de soluções coloides, embora os autores tenham preferido usar concentrado de hemácias e albumina. Contudo, os casos em que evitar o uso de sangue é essencial podem, perfeitamente, ser manuseados com soluções cristaloides, sem que o hematócrito de perfusão seja perigosamente reduzido.
O contínuo aperfeiçoamento dos recursos disponíveis é parte da melhora global dos resultados da cirurgia cardíaca em neonatos e lactentes de peso inferior a 5 kg.
12 Março 2008
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NOVOS FATOS SOBRE A CRISE DA HEPARINA
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Eventos indesejáveis produzidos pelo uso da heparina de origem chinesa foram detectados na Alemanha e, não por coincidência, o produto distribuído tem a mesma origem.
O jornal americano 'The Wall Street Journal' informa na sua edição de hoje (12/03/2008) que há uma enorme cadeia de intermediários, desde os abatedouros e os pequenos criadores de porcos até os laboratórios.
O produto contaminante ainda não foi identificado.
Há uma epidemia de virose conhecida como 'doença da orelha azul' que acomete os suinos e que contraindica o emprego desses animais para qualquer tipo de uso. Os animais vitimados pela virose devem ser abatidos.
A empresa chinesa Shenzen Hepalink Pharmaceutical Co tem, ao menos aparentemente, uma fábrica bem montada e estruturada para atender a elevados sistemas de controle de qualidade. E, ao contrário do que foi noticiado, sua instalações foram inspecionadas pelo FDA várias vezes. Nove inspeções do FDA aprovaram as instalações da fábrica para a produção da heparina. Esta droga é o único produto da fábrica que é o maior distribuidor da heparina bruta para o mundo ocidental.
A cadeia de produção chinesa é de difícil inspeção devido à sua ampla base de fornecedores, nem todos, igualmente criteriosos com a qualidade dos produtos que fornecem.
Nos dias atuais, a China tornou-se a maior produtora de matéria prima para a indústria farmacêutica e, portanto, os produtos chineses devem estar à disposição de farmácias no mundo inteiro.
Curiosamente, a mesma fábrica chinesa, vende a heparina bruta para os dois grandes concorrentes no mercado americano.
Os Estados Unidos da América do Norte e a Europa deixaram de usar a heparina de origem bovina, devido aos riscos da transmissão da encefalopatia espongiforme 'doença da vaca louca', pelo receio da transmissão dos 'prions' aos seres humanos.
Há dados ainda não confirmados do uso de intestinos de porcos doentes pelos laboratórios que intermediam a venda da heparina bruta.
Um último anúncio do FDA informa que foram encontradas falhas na cadeia produtiva da heparina do fabricante chinês, desde a origem da massa bruta até o preparo da heparina.
Os americanos aguardam informações mais detalhadas do produtor Chinês.
Uma última informação detalha o fato de que o produtor chinês tem registro de empresa de produtos alimentícios, apesar do nome da empresa e, como tal, não está sujeito aos mesmos rigores das autoridades sanitárias.
Diante de todos esses fatos, continua a vigorar a idéia de que todo cuidado é pouco com o emprego da heparina, até que o fato seja completamente esclarecido.
11 Março 2008
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HEPARINA, MORBIDADE & MORTALIDADE
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A agência norte-americana FDA (Federal Drug Administration) que controla e licencia a distribuição de medicamentos, produtos, dispositivos e aparelhos de uso terapêutico, após uma análise mais detalhada da Heparina distribuída nos Estados Unidos pela empresa Baxter e fabricada na China, concluiu pela presença de contaminantes com moléculas semelhantes à molécula da heparina, em uma concentração de 20%.
O uso desse produto está associado à 20 óbitos e 800 complicações severas, apesar do imediato 'recall' dos lotes já identificados.
A agência acredita que a heparina tenha sido adulterada antes de ser recebida nas instalações norte-americanas em que a droga é processada para distribuição.
Os testes convencionais de controle de qualidade e de segurança realizados pelos laboratórios Baxter e seu fornecedor, não mostraram qualquer variação porque, segundo o agente encarregado pela investigação, a substância extranha adicionada à droga é extremamente semelhante à heparina e, nos testes realizados, reage como a heparina.
A agência (FDA) ainda investiga a possibilidade da substância ter sido adicionada à heparina intencionalmente, ao invés de ser um contaminante eventual, ainda nos laboratórios situados na China ou se foi adicionada para adulteração no laboratório localizado em território norte-americano, ao longo do processo normal de preparo do produto para distribuição e consumo.
Em Janeiro, a empresa Baxter recolheu os nove lotes de heparina identificados como adulterados ou inadequados para uso e, logo após, decidiu recolher todo o produto do mercado. O 'recall' continuou até a semana passada.
Não se sabe se ocorreu algum erro na preparação do produto, devido a alguma alteração nos processos biológicos empregados ou se a adulteração ocorreu deliberadamente.
O FDA informa que o agente contaminante está presente no ingrediente ativo originado no laboratório em Changzhou, na China.
Um dos representantes do FDA informou que há mais de 700 fábricas de produtos farmacêuticos na China que comercializam os ingredientes e produtos para a fabricação de medicamentos.
Diante de todas essas informações é perfeitamente lógico e lícito imaginar que a empresa Baxter não é a única compradora de produtos farmacêuticos semi-manufaturados nos laboratórios chineses e, portanto, ocorrências dessa natureza podem existir em qualquer lugar, com a heparina ou outros produtos farmacêuticos.
As equipes que utilizam heparina regularmente, como é o caso dos profissionais que atuam com cirurgia cardiovascular devem intensificar os cuidados na escolha das preparações de heparina para uso em seus pacientes. E devem estabelecer critérios de avaliação imediatamente após a administração da droga.
É possível que uma pequena dose-teste, antes da administração da dose heparinizante, possa indicar alterações capazes de permitir supor que a droga seja inapropriada para uso, até que tenhamos respostas mais conclusivas.
07 Março 2008
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HEPARINA - REAÇÕES TÓXICAS E SEVERAS.
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O jornal Chicago Tribune, em sua edição de 14/02/2008 publicou ampla reportagem em que noticia que a empresa farmacêutica norte-americana Baxter, distribuiu nos Estados Unidos, lotes de heparina fabricados sob encomenda em uma indústria chinesa.
As instalações da indústria não eram conhecidas do FDA e, portanto, nunca sofreram a inspeção rigorosa que antecede a liberação de produtos para o consumo da população. O FDA busca explicações para o fato de a indústria chinesa jamais ter sido adequadamete inspecionada e autorizada a fabricar o produto para o mercado norteamericano.
A notícia informa ainda que há alguns anos essa prática de terceirização ocorre, pelo menos, para a produção da heparina distribuída pela Baxter.
A China tornou-se o maior fornecedor de ingredientes farmacêuticos do mundo porém, os níveis de segurança dos produtos exportados são difíceis de avaliar. Temos todos visto exemplos de diversos produtos produzidos na China conterem substâncias tóxicas, como foi o caso dos brinquedos distribuidos no Brasil, dentre muitos outros.
A indústria farmacêutica precisa ser submetida a controles rígidos de qualidade sob pena de vermos os remédios produzirem efeitos piores que os efeitas das doenças que deveriam combater.
Recomendamos aos colegas todos os cuidados, inclusive com a procedência, com a heparina utilizada na circulação extracorpórea.
15 Fevereiro 2008
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HEPARINA E REAÇÕES ALÉRGICAS SEVERAS.
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No Boletim de Notícias de Janeiro, publicamos a seguinte nota:
Na última década, o aumento extraordinário do uso da heparina como agente anticoagulante, despertou a comunidade científica para a presença de efeitos colaterais, dentre os quais os mais conhecidos são a trombocitopenia e o consumo de antitrombina III. Recentemente, a empresa Baxter Healthcare, dos Estados Unidos, uma das fabricantes de heparina, retirou do mercado diversos lotes do produto, em função de um aumento acentuado na incidência e na severidade das reações colaterais produzidas. Ainda não são conhecidos com detalhes os resultados das ocorrências relacionadas com a administração da heparina cujos lotes foram recolhidos. Não há, pelo menos até o momento, relato de fatalidades relacionadas aos efeitos colaterais identificados. Esses, entretanto, constituem uma relação de sintomas que variam de leves a extremamente graves. Os sintomas mais frequentementes descritos após o uso da heparina contida nos lotes recolhidos pelo fabricante são: dor abdominal, hipotensão arterial, sensação de queimação, dor torácica, diarréia, tonteiras, ineficácia da droga como agente anticoagulante, distúrbios digestivos, dispnéia, vermelhidão da pele, rubor facial, dor de cabeça, hiperidrose, redução da sensibilidade cutânea, aumento da produção de lágrimas, perda da consciência, astenia, náuseas, palidez, palpitações, parestesias, edema de faringe, angústia e inquietação, vômitos, desconforto gástrico, taquicardia, sede, trisma e ausência de resposta aos estímulos.
A empresa fabricante, no presente momento, empreende uma avaliação completa de todas as etapas do processo produtivo além de analisar o produto recolhido para estudos mais detalhados. Há o compromisso de divulgar amplamente os resultados das análises e da identificação das causas que levaram ao elevado nível de efeitos indesejáveis dentre os pacientes que receberam a droga.
É importante que o perfusionista e os demais membros da equipe conheçam a existência de efeitos colaterais graves produzidos pela heparina ou por agentes preservativos ou contaminantes dos produtos colocados no mercado para consumo das unidades de saúde.
Essas ocorrências foram relatadas nos últimos meses. É preciso um alerta. É necessário redobrar os cuidados com a administração de heparina porque, o processo de fabricação permite a preença de agentes contaminantes cuja presença pode ser extremamente tóxica para os tecidos humanos.
15 Fevereito 2008
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ÁCIDO TRANEXÂMICO NA C.E.C.
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O impacto da retirada da aprotinina do mercado americano serviu de estímulo ao aumento do uso do ácido tranexâmico como o agente antifibrinolítico para uso na circulação extracorpórea.
Para estudar os efeitos da administração do ácido tranexâmico sobre o uso de transfusões de sangue e de seus derivados, necessidade de reoperações e o volume do sangramento pós-operatório após a primeira cirurgia cardíaca, os dados de 4191 pacientes, de todas as naturezas e prioridades, submetidos à cirurgia cardíaca entre 30/10/2000 e 21/09/2004 foram analisados por Vuylsteke e colaboradores [1].
Foi feita a análise retrospectiva dos dados coletados prospectivamente. Os principais parâmetros analisados foram a necessidade de transfusões de hemácias, plasma ou outros produtos derivados do sangue, a proporção de reoperações causadas por sangramento excessivo e o tempo de internação na unidade de terapia intensiva. Os autores fizeram a análise univariada para identificar os fatores que influenciaram os parâmetros avaliados e a análise multivariada para identificar os efeitos da administração do ácido tranexâmico nos parâmetros avaliados.
A administração de ácido tranexâmico foi um fator independente que afetou a transfusão de hemácias, plasma e outros derivados do sangue. Também foi um fator independente de redução do sangramento pós-operatório. As chances de um paciente apresentar hemorragia excessiva e necessitar reoperação foram menores quando o paciente recebeu o ácido tranexâmico. A drenagem torácica pós-operatória foi favoravelmente influenciada pelo uso do ácido tranexâmico.
A análise de 4191 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca mostrou que a administração de ácido tranexâmico diminuiu o número de transfusões, o número de reoperações e o volume da drenagem torácica pós-operatória. O número de reoperações nos pacientes que receberam o ácido tranexâmico foi 50% menor do que dentre os pacientes que não receberam o ácido.
Ref: Vuylsteke A e cols. The impact of administration of tranexamic acid in reducing the use of red blood cells and other blood products in cardiac surgery. Research article. BMC Anesthesiology 6:9-17,2006.
20 Janeiro 2008
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GLAUCOMA E CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
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As complicações neuro-oftalmológicas podem ocorrer em consequência da CEC em um elevado percentual. Há relatos de complicações dessa natureza em até 25% dos pacientes submetidos à CEC, quando são avaliados por especialistas.
Uma das complicações oftalmológicas da maior importância é a elevação da pressão intraocular. Esta, juntamente, com a hipotensão arterial, as embolias, a hipoperfusão cerebral e a hipotermia, pode determinar o aparecimento de complicações graves.
Os pacientes com glaucoma submetidos à CEC podem apresentar neuropatia ótica anterior isquêmica. A pressão intraocular pode elevar-se em cerca de 80%, durante a CEC.
Pacientes portadores de glaucoma devem ser submetidos à um protocolo especial de CEC, capaz de minimizar as alterações intra-oculares e, desse modo, impedir a progressão aguda da doença.
Um oftalmologista deve orientar os procedimentos relativos aos cuidados com o globo ocular acometido por glaucoma, durante a CEC.
22 Maio 2007
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MICROEMBOLISMO NA C.E.C.
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Alguns artigos recentes defendem o emprego da hiperóxia durante a circulação extracorpórea, com o objetivo de assegurar melhor oxigenação para os tecidos, em circunstâncias em que pode ocorrer redução do fluxo de perfusão aos tecidos. O uso mais corrente da hiperóxia consiste na preparação de uma 'reserva de oxigênio' para os tecidos, na vigência de uma parada circulatória.
É preciso atentar para os riscos das microembolias gasosas durante a CEC. Estima-se que ocorram entre 1,5 e 10% de acidentes vasculares cerebrais de natureza embólica na CEC, especialmente nos casos de cirurgia valvar. Há ainda cerca de 18% de pacientes que apresentam infartos cerebrais diagnosticados pelo tomografia cerebral, sem que tenham demonstrado sintomas.
Por todas essas razões, não se considera lícito encarar as microembolias como coisas do passado, capazes de serem eliminadas pela exceleência dos aparelhos disponíveis para a CEC nos dias atuais. A monitorização consciente e a prevenção constituem inestimáveis recursos de que devemos lançar mão para conter a ocorrência de acidentes vasculares embólicos, capazes de produzir transtornos funcionais cerebrais permanentes.
17 Maio 2007
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As principais novidades da Tecnologia Extracorpórea.
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