VASOPRESSINA NA SÍNDROME VASOPLÉGICA

Diversas publicações tem relatado casos de pacientes que, ao final
da perfusão, apresentam um quadro de vasodilatação acentuada,
caracterizado pela presença de hipotensão arterial, elevação do débito
cardíaco e redução da resistência vascular periférica. Este quadro tem
sido descrito com denominações diversas, tais como choque com
vasodilatação ou vasodilatação extrema. W. Teles e colaboradores da
Escola Paulista de Medicina, muito apropriadamente, descreveram
diversos casos e usaram a designação de "síndrome vasoplégica",
para caracterizar aquela associação de hipotensão arterial com débito
cardíaco elevado e baixa resistência vascular periférica, que
ocasionalmente se associa às fases finais da circulação extracorpórea.

Argenziano e colaboradores, descreveram seus achados, no seguinte trabalho:

MANUSEIO DO CHOQUE POR VASODILATAÇÃO PÓS CIRURGIA
CARDÍACA: IDENTIFICAÇÃO DOS FATORES PREDISPONENTES E
USO DE UM NOVO AGENTE PRESSOR.

M Argenziano, JM Chen, AF Choudhri, S Cullinane, E Garfein, AD Weinberg,
CR Smith Jr, EA Rose, DW Landry and MC Oz

Departments of Surgery and Medicine, Columbia University College of Physicians
and Surgeons, New York, USA.


The J Thoracic and Cardiovasc Surg, 116, 973-980, 1998.

A CEC pode estar associada à hipotensão por vasodilatação acentuada, que
requer suporte pressórico. Os autores relataram que a vasopressina
(arginina vasopressina) tem um efeito pressor acentuado, em uma
variedade de estados de choque com vasodilatação. Os autores investigaram
a incidência e os fatores preditivos do choque com vasodilatação em uma
população geral de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e os efeitos de
baixas doses de arginina-vasopressina, no tratamento desta síndrome em
pacientes com insuficiência cardíaca.

MÉTODOS

Foram estudados 145 pacientes submetidos à circulação extracorpórea.
A fração de ejeção pré-operatória e outros dados hemodinâmicos bem como
a medicação em uso pelos pacientes, foram registrados. Os níveis sanguíneos
de arginina-vasopressina sérica foram medidos após a perfusão. O choque
com vasodilatação foi definido como uma pressão arterial média inferior a 70 mmHg,
um índice cardíaco superior a 2,5 L/min/m2 e dependência de noradrenalina.
Os fatores preditivos da ocorrência de choque com vasodilatação
(inclusive a síndrome vasoplégica) foram analisados. A resposta
hemodinâmica dos pacientes que receberam infusão de arginina
vasopressina para o tratamento do choque com vasodilatação
pós circulação extracorpórea, para o implante de dispositivos
de assistência ventricular esquerda ou transplante cardíaco,
foram analisados retrospectivamente.

RESULTADOS

Onze dos 145 pacientes de cirurgia cardíaca (8%) preencheram os critérios para
o diagnóstico de choque com vasodilatação pós-perfusão. Mediante a análise de
múltiplas variáveis, uma fração de ejeção inferior a 0,35 e o uso de inibidores
da enzima conversora da angiotensina, foram fatores independentes preditivos
de choque vasoplégico (risco relativo de 9,1 e 11,9, respectivamente). O choque
vasoplégico foi associado à níveis baixos de vasopressina arginina sérica
(12,0 +/- 6,6 pg/mL). A análise retrospectiva encontrou 40 pacientes com
choque vasoplégico que receberam infusão de arginina-vasopressina
em baixas doses, resultando no aumento da pressão arterial e na redução
das necessidades de norepinefrina.

CONCLUSÕES

Uma fração de ejeção baixa e o uso de inibidores da enzima de conversão
da angiotensina, são fatores de risco para a ocorrência de choque vasoplégico
pós-perfusão; esta síndrome está associada à deficiência de vasopressina.
Nos pacientes que exibem essa síndrome após cirurgia cardíaca de alto-risco,
a suplementação de arginina vasopressina aumenta a pressão sanguínea e
reduz as necessidades de catecolaminas vasopressoras.

Morales e associados, publicaram o resultado do tratamento de 50 pacientes
com a síndrome vasoplégica, no seguinte trabalho:

ARGININA VASOPRESSINA NO TRATAMENTO DE 50 PACIENTES COM
CHOQUE VASOPLÉGICO PÓS CIRURGIA CARDÍACA

David L.S. Morales, MD, David Gregg, BA, David N. Helman, MD,
Mathew R. Williams, MD, Yoshifumi Naka, MD, PhD, Donald W. Landry, MD,
Mehmet C. Oz, MD

Ann Thorac Surg 69: 102-106, 2000.

Foi relatado que a secreção de arginina vasopressina mediada pelos reflexos
baroceptores é deficiente em uma variedade de estados de choque vasoplégico,
tal como o choque pós-cirurgia cardíaca. A administração daquele hormônio melhora
acentuadamente o tonus vasomotor e a pressão arterial. A elevada incidência
de choque vasoplégico em pacientes submetidos ao implante de dispositivos
de assistência ventricular esquerda, torna essa população um modelo ideal
para avaliar os riscos e os benefícios da vasopressina.

MÉTODOS

Os prontuários de 102 pacientes que receberam dispositivos de assistência
ventricular esquerda no Columbia-Presbyterian Medical Center entre
Janeiro de 1995 e Agosto de 1998, foram revisados. Cinquenta pacientes
foram selecionados para o estudo, baseados na administração de arginina
vasopressina na sala de operações ou na unidade de terapia intensiva nas
primeiras 24 horas do implante.

RESULTADOS

Apesar do implante dos dispositivos de assistência ventricular esquerda e
da administração de vasopressores, os pacientes ficaram hipotensos, com
uma pressão arterial média inferior a 60 mmHg. A administração de
vasopressina (0,09 +/- 0,05 U/min) aumentaram a pressão arterial média
(58 +/- 13 para 75 +/- 14 mmHg; p < 0,001); ao mesmo tempo as necessidades
de administração da norepinefrina foram reduzidas
(11,7 +/- 13 para 7,9 +/- 6 mcg/min; p = 0,023). Não houve alterações significativas
no fluxo dos dispositivos de assistência ventricular.

CONCLUSÃO

Os autores demonstraram que a vasopressina em baixas doses é um
vasopressor seguro e eficaz em 50 pacientes com choque vasoplégico
pós cirurgia cardíaca.


A vasopressina parece merecer um lugar de destaque no arsenal
terapêutico das síndromes vasoplégicas. Seu uso, até o presente
momento, tem demonstrado a grande eficácia da droga em todos
os estágios da síndrome, inclusive nos casos em que as drogas
vasoconstritoras habitualmente usadas não despertaram uma resposta satisfatória.



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