DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA ASCENDENTE COMPLICANDO A CIRURGIA CARDÍACA
A PERFUSÃO CEREBRAL DEFINE O RESULTADO.

Ruchat P; Hurni M; Stumpe F; Fisher AP; von Segesser LK
Department of Cardiovascular Surgery
University Hospital Medical Center, Lausanne, Switzerland


Publicação Original:
Eur J Cardiothorac Surg 14,449-52,1998



OBJETIVO:

Este estudo retrospectivo foi elaborado para avaliar os riscos da dissecção aguda da aorta ascendente (DAAA), como uma complicação rara, mas potencialmente fatal, da cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC).


MÉTODO:

Entre 8.624 procedimentos de cirurgia cardíaca com CEC e proteção do miocárdico com cardioplegia, realizados entre 1978 e 1997, 10 pacientes (0,12%) apresentaram a disseção aguda da aorta ascendente, do tipo chamado dissecção "iatrogênica".

Sete pacientes eram do sexo masculino e três eram mulheres; a idade média foi de 64 +/- 9 anos, oscilando entre 47 e 79. Os procedimentos cirúrgicos a que os pacientes foram submetidos eram: 5 casos de revascularização do miocárdio, 1 reoperação para revascularização, 1 troca de válvula aórtica, 1 troca de válvula aortica com revascularização associada, 1 valvuloplastia mitral e um enxerto de aorta ascendente. Todos os prontuários dos pacientes estudados foram analisados retrospectivamente.


RESULTADOS:

O grupo I consistiu de 7 pacientes com DAAA intra-operatória e o grupo II consistiu de 3 pacientes com DAAA desenvolvida entre 8 e 32 dias de pós-operatório.

No grupo I o tratamento consistiu do procedimento original mais enxerto da aorta ascendente em 6 casos e plicatura fechada da dissecção e envelopamento da aorta em 1 caso. No grupo II, 2 pacientes receberam um enxerto de dacron e um paciente faleceu por tamponamento cardíaco, resultante de rotura da aorta, antes da cirurgia.

Seis pacientes responderam bem ao tratamento da DAAA e três (33%) faleceram, sendo dois pacientes do grupo I e um paciente do grupo II. Os dois pacientes do grupo I faleceram no segundo dia de pós-operatório, em consequência de encefalopatia pós anóxica severa, enquanto o paciente do grupo II faleceu em consequência de um grave quadro de choque cardiogênico per-operatório.


CONCLUSÃO:

A prevenção da DAAA com os meios apropriados continua sendo a prática recomendada em cirurgia cardíaca. Se a DAAA ocorre, requer um diagnóstico imediato e a interposição de enxerto, que oferece um prognóstico melhor. A DAAA ocorre no início da circulação extracorpórea e põe em sério risco a perfusão das artérias carótidas e vertebrais.

COMENTÁRIOS:

A dissecção aguda da aorta ascendente (DAAA) é uma complicação pouco frequente da cirurgia cardíaca com CEC, ocorrendo em menos de 0,5% dos casos (0,12% do total de casos analisados por Ruchat e colaboradores).

Embora rara, a DAAA é uma das complicações mais graves que podem acompanhar a perfusão e, quando não diagnosticada em tempo habil, costuma ser fatal.

Como bem definem os autores, a dissecção ocorre nos primeiros minutos da perfusão. A dissecção aórtica aguda, em geral ocorre à partir do ponto de canulação da aorta ascendente ou, menos frequentemente, do ponto de introdução da agulha para injeção da solução cardioplégica.

O perfusionista pode observar o aumento da resistência na linha arterial. O tubo do rolete arterial fica "abaulado", a cada rotação do rolete. Se a pressão da linha arterial estiver monitorizada, o perfusionista vai observar a elevação acentuada da pressão na linha arterial; ao mesmo tempo a pressão arterial média cái acentuadamente. Essa associação de elevação brusca da pressão da linha arterial com a queda acentuada da pressão arterial média do paciente é diagnóstica da DAAA. Também ocorre a redução do retorno venoso para o oxigenador, já que a uma parte do sangue bombeado é direcionada à parede da aorta e não ao interior do vaso.
No campo operatório o achado mais frequente é a formação de um hematoma agudo da parede da aorta, facilmente visivel pela equipe cirúrgica. Entretanto, a ocorrência da dissecção pode ser difícil de perceber, quando se inicia à partir da parede posterior da aorta (trauma da parede pela ponta da cânula arterial). Se não percebida a tempo, a dissecção pode progredir por toda a aorta torácica e romper no tórax (cavidade pleural esquerda) ou no abdomem, mais precisamente, no espaço retroperitonial e, numa segunda fase (rápidamente), romper para o peritônio livre. A dissecção na emergência das artérias inominada, carótida e vertebrais, pode comprometer a irrigação cerebral e determinar lesão irreversível.

As medidas preventivas mais importantes são:

1. Extremo cuidado com a canulação da aorta, desde a confecção das bolsas à remoção da adventícia e colocação da cânula;

2. Evitar a canulação de vasos calcificados;

3. Testar a posição final da cânula, antes do início da perfusão;

4. Mesmos cuidados com a cânula de cardioplegia;

5. Inciar lentamente a perfusão;

6. Monitorar as pressões da linha arterial e do paciente;

7. Observar atentamente a linha arterial e o retorno venoso;

8. Aumentar o fluxo da perfusão lentamente, até alcançar o fluxo teórico.

Decio O. Elias

Maria Helena L. Souza

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