BALANÇO HÍDRICO E GANHO DE PESO APÓS A C.E.C.
Condensado de discussão em Heart Surgery Forum
Moderador: Mark M. Levinson, MD
O balanço hídrico dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea é crítico, devido à influência de diversos fatores da perfusão capazes de acentuar o extravasamento de líquido para o terceiro espaço. O edema intersticial resultante contribui para a disfunção de diversos órgãos, especialmente o miocárdio, os pulmões e o cérebro.
É frequente um balanço hídrico positivo que se inicia na sala de operações e se prolonga pelos primeiros dias de pós-operatório. Em determinados pacientes, a retenção hídrica pode ser de grande magnitude e contribuir substancialmente para o prolongamento da convalescença.
Pacientes em insuficiência cardíaca congestiva e uso crônico de diuréticos, portadores de endocardite bacteriana e pacientes espoliados, de um modo geral, mais frequentemente apresentam edema e aumento significativo do peso, no pós-operatório imediato.
A CEC predispõe ao extravasamento de líquidos para espaço intersticial por diversos mecanismos, dentre os quais ressaltam:
1. Resposta inflamatória sistêmica do organismo (RISO);
2. Liberação de substâncias vasoativas;
3. Hemodiluição com soluções cristaloides;
4. Redução da pressão coloido-osmótica (oncótica);
Dentre as medidas destinadas a reduzir o extravasamento de líquido para o terceiro espaço destacam-se:
1. Medidas destinadas a reduzir a intensidade da resposta inflamatória generalizada do organismo.
Estas medidas ainda são de eficácia duvidosa. Consistem basicamente no uso de circuitos revestidos de heparina, circuitos "pré-condicionados" com albumina e administração de corticoesteroides no início da cirurgia.
2. Medidas destinadas a reduzir a oferta de líquidos.
São bastante eficazes. Consistem na administração criteriosa de líquidos pelo anestesista e pelo perfusionista. A restrição do uso de agentes venodilatadores, como a nitroglicerina e o fentanyl, contribui para manter as pressões de enchimento e reduz a necessidade de infusão adicional de líquidos. A administração de pequenas doses de fenilefrina também é eficaz na redução da necessidade de administrar volume. O ajuste do volume do priming ao mínimo necessário e, quando indicado, o uso de coloides (haemmacel) contribuem para a administração de menores volumes de líquidos na sala de operações.
3. Medidas destinadas a aumentar a eliminação de líquidos.
São também bastante eficazes. Seu uso depende das necessidades de cada paciente. A medida mais simples consiste na administração de diuréticos, como a furosemida, além do manitol habitualmente colocado no perfusato. A administração da furosemida em infusão contínua pode ser bastante eficaz, principalmente se associada à hicroclorotiazida. A associação da furosemida com o manitol, para infusão contínua, além da dose adicionada ao perfusato, pode, em certas circunstâncias contribuir para preservar a função renal e a diurese, durante a perfusão.
Após o final da perfusão, um drip de dopamina em doses "fisiológicas" (2 a 5 ug/kg/min) pode estimular e manter a diurese contínua e abundante (acima de 100 a 150 ml/hora). Certos pacientes podem ser beneficiados pela associação da Pitressina, para favorecer a diurese. Além do uso dos diuréticos, os métodos mecânicos como a ultrafiltração convencional ou modificada podem ser necessários. A ultrafiltração permite a remoção de grandes volumes de líquido em um reduzido intervalo de tempo.
O perfusionista pode contribuir substancialmente para manter um equilíbrio hídrico adequado na sala de operações, reduzir o extravasamento para o interstício e, desse modo, evitar a disfunção associada do miocárdio, pulmões e do tecido cerebral.
COMENTÁRIOS:
A CEC inclui um conjunto de fatores capazes de produzir extravasamento de líquidos para o terceiro espaço e aumentar substancialmente o peso dos pacientes nos primeiros dias de pós-operatório.
Na sala de operações, o perfusionista (perfusato), o cirurgião (cardioplegia) e o anestesista (infusão venosa) administram soluções cristaloides aos pacientes. A hemodiluição do perfusato corresponde apenas à 43% da hemodiluição total do paciente, na sala de operações. Em uma cirurgia típica administram-se ao paciente, entre 1.200 e 3.500 ml. de soluções cristaloides. O perfusato corresponde a cerca de 15 ml/kg; a cardioplegia cristaloide corresponde a 8 ml/kg e a hidratação pelo anestesista corresponde a cerca de 11 ml/kg.
É importante lembrar que a quase totalidade dos pacientes submetidos à CEC apresenta um balanço hídrico positivo que, na maioria dos casos, não se traduz em qualquer inconveniente. Em determinados casos, contudo, balanço positivo e o respectivo ganho de peso podem ser muito acentuados e comprometer a evolução da convalescença. A criteriosa avaliação de cada paciente pode indicar os casos em que as medidas preventivas devem ser aplicadas.
A criteriosa administração de líquidos pode reduzir o ganho de peso. Quando necessário, métodos destinados a remover líquidos devem ser instituidos rapidamente, para evitar grandes oscilações do balanço hídrico.
Decio Elias/M. Helena L. Souza
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