HEMOCONCENTRADOR PARA O MANUSEIO DA HIPERPOTASSEMIA

Maria Helena L. Souza & Decio O. Elias

A ultrafiltração (hemoconcentração) é um recurso terapêutico de grande utilidade que, frequentemente é associado à circulação extracorpórea convencional. As indicações da ultrafiltração continuam à crescer, à medida que as equipes ganham experiência com o método.

Na atualidade, com o uso rotineiro da cardioplegia (cristaloide ou sanguínea) não é raro que os níveis do potássio sérico, ao final da perfusão, estejam elevados. Em determinados pacientes, os valores do potássio podem atingir os 6,5 a 7 mEq/l e produzir bradicardia, bloqueio da condução atrio-ventricular ou mesmo assistolia. Quando a função renal é inadequada ou quando a saída de perfusão pode ser prejudicada pelos efeitos da hiperpotassemia, podemos utilizar a ultrafiltração, para a remoção rápida de potássio.

A diurese forçada com furosemida (Lasix) e, secundariamente a administração de glicose e insulina são os tratamentos de escolha. Quando estas medidas não são indicadas (função renal marginal) ou são ineficazes, a hemoconcentração pode ser considerada.

Tratamento com Drogas

A furosemide pode ser usada nas doses de 0,5 a 3 mg/Kg/dose (crianças) ou 10 a 200 mg (adultos), iniciando-se com 10 a 20 mg.

Para um paciente adulto, a associação de insulina-glicose, pode ser administrada do seguinte modo:
10 unidades de insulina simples e 25 g. de glicose a 50%.

A associação de insulina-glicose pode ser complementada pela administração de bicarbonato de sódio que também contribui para reduzir o potássio. O bicarbonato de sódio pode ser usado na dose de 50 mEq (adulto) ou 1 mEq/Kg de peso (crianças), suficiente para elevar o pH até 7.4 ou 7.5.

O gluconato de cálcio pode complementar o tratamento, na dose de 10 ml da solução a 10%, para adultos, e 2 a 3 ml. da mesma solução para crianças. O cálcio tem un efeito antagonista sobre o potássio.

De um modo geral, quando a função renal é adequada, o tratamento com diuréticos, insulina-glicose, bicarbonato e cálcio, habitualmente reduz os níveis do potássio.

Tratamento pela Hemoconcentração

A quantidade de potássio removida varia com as condições em que a ultrafiltração é realizada; para a remoção rápida podemos utilizar vácuo para aumentar a pressão transmembrana no hemoconcentrador. A filtração é rápida e o filtrado removido é substituido por igual volume de cloreto de sódio, se a remoção de potássio é a única indicação do procedimento.

Níveis séricos de 6,5 a 7 mEq/l podem ser reduzidos para 5,0 mEq/l, com grande rapidez; a reposição do volume removido assegura a estabilidade hemodinâmica do paciente.

O método é util em qualquer tipo de paciente. Devido à reduzida volemia, contudo, em neonatos, lactentes e crianças de baixo peso, podemos obter uma redução muito rápida dos níveis de potássio.

Nos pacientes portadores de insuficiência renal aguda ou crônica, a manipulação do potássio por meio da ultrafiltração é amplamente utilizada e pode postergar o reinício da hemodiálise, no pós-operatório imediato. Nos pacientes renais, para melhor controle dos demais íons, como sódio e cloro, a reposição do filtrado pode ser feita com soluções balanceadas, isentas de potássio.

Um recurso adicional, ainda nos pacientes portadores de insuficiência renal aguda ou crônica, é usar o hemoconcentrador como um dialisador, circulando o dialisato usado na diálise peritonial, através o hemoconcentrador. A diálise pode ser mais eficiente que a ultrafiltração, para a remoção de eletrólitos, como o potássio.

Considerando que a heparina é uma mistura de moléculas de vários pesos moleculares, devemos lembrar que, durante a ultrafiltração, pode haver remoção das moléculas de heparina de peso molecular mais baixo. Embora a atividade anticoagulante destas moléculas seja menor, é prudente monitorizar o TCA mais frequentemente, enquanto o hemoconcentrador estiver em uso.

Quando há um hemoconcentrador instalado no circuito, o procedimento se resume em iniciar a filtração e a reposição do volume removido, por uma solução isenta de potássio, como o soro fisiológico, por exemplo. Se não houver o hemoconcentrador, este poderá ser instalado rapidamente, durante a perfusão, sem grandes incovenientes.

COMENTÁRIOS: Nos dias atuais a elevação do potássio sérico é frequentemente encontrada durante a circulação extracorpórea. Isto se deve à soma de vários fatores, como o conteudo de potássio do priming, a administração venosa pelo anestesista e, principalmente o uso generalizado das soluções cardioplégicas (cristaloide ou sanguínea) em que o potássio em concentrações elevadas, é o agente indutor da assistolia. Em determinados pacientes a insuficiência renal, aguda ou crônica, ou a simples redução temporária da diurese, podem ser fatores contributivos da elevação incontrolada dos níveis do potássio. Nesses pacientes, quando há distúrbios da função cardíaca, é essencial a redução do potássio. Isto pode ser obtido de vários modos, inclusive a ultrafiltração, conforme descrito ao lado.

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