RETARDO MENTAL EM LACTENTES APÓS HIPOTERMIA PROFUNDA
A disfunção cerebral ainda é uma causa importante de mortalidade e morbidade, após a correção de cardiopatias congênitas em crianças de baixo peso. Numerosos estudos acumulam evidências que elucidam a participação de diversos fatores na produção de injúria neurológica. Apesar dos progressos obtidos, ainda não se conhece a estratégia ótima para a preservação cerebral, durante a correção de cardiopatias congênitas complexas, nos neonatos e pequenos lactentes. A lesão cerebral menos extensa é de difícil identificação no recem nato; a sua presença pode apenas ser conhecida após a realização de testes de neurodesenvolvimento realizados na idade pre-escolar. Os autores apresentam os resultados de testes neurológicos e de inteligência de médio prazo, realizados em crianças operadas logo após o nascimento ou nos primeiros mêses de vida, com o auxílio da hipotermia profunda, com ou sem parada circulatória.
MATERIAL E MÉTODOS
No período compreendido entre Janeiro de 1994 e Dezembro de 1995, cem crianças consecutivamente operadas [idades entre 2 dias e 6 mêses (174 dias) - média de 74 dias] foram submetidas à perfusão contínua com hipotermia profunda (grupo A, n=28 casos) ou à hipotermia profunda associada à parada circulatória (grupo B, n=72 casos). Os pesos dos pacientes variaram entre 2,2 e 4,5 Kg (média de 3,1 kg). O resultado sob o ponto de vista neurológico foi registrado. O desenvolvimento mental dos pacientes que sobreviveram foi avaliado após 31 a 55 mêses. Um grupo de 50 crianças com perfil demográfico semelhante mas sem doença cardíaca ou cirurgia foi igualmente testado, para servir de controle.
Todos os procedimentos foram realizados pela mesma equipe anestésica, cirúrgica e de perfusão. Não se administrou pré-anestésico à essas crianças. Após a entrada das crianças na sala de operações iniciou-se a infusão de glicose a 10%. Foram administrados ketamina (2 mg/kg) e verocuronium (0,15 mg/kg). A anestesia foi mantida com morfina (em doses de 0,5 a 1 mg, máximo de 2mg/kg) e agentes inalatórios (halothano/isoflurano). Doses adicionais de pancuronium foram administradas (0,5 mg/kg cada 1/2 hora) para manter o relaxamento muscular. Após os preparativos iniciais administrou-se heparina, na dose de 4 mg/kg de peso. Logo após a canulação da aorta foram administrados 1 mg/kg de phenoxibenzamina. Os pacientes em que se programou a parada circulatória hipotérmica receberam thiopental na dose de 10 mg/kg, 5 minutos antes da parada. A glicemia foi avaliada logo após o início da perfusão e foi mantida entre 100 e 150 mg% durante todo o período da CEC. Se necessário usou-se insulina.
A temperatura da sala de operações foi mantida a 220C ; utilizou-se um colchão térmico à mesma temperatura. Nos casos de parada circulatória usamos um "capacete" com gelo em torno do crânio e a temperatura do colchão foi reduzida para 40C. A canulação da aorta foi usada em todos os casos; o retorno venoso dependeu de uma cânula única no AD ou da canulação de ambas as veias cavas. O circuito continha um oxigenador de membranas e uma bomba de roletes. Usou-se fluxo não pulsátil. Um filtro de 40 microns foi usado em todos os casos, na linha arterial. O volume do perfusato foi de 600 ml dos quais 500 ml eram de sangue fresco citratado e o restante Ringer lactato adicionado de manitol a 20% (5 ml/kg) e metilprednisolona (30 mg/kg). O hematócrito foi mantido em torno de 30%, durante a perfusão. O resfriamento central foi iniciado pela redução da temperatura da água até 40C, durante um período de 5 minutos e o resfriamento foi continuado até que as temperaturas do nasofaringe e do reto atingissem o valor desejado. Durante a CEC procurou-se manter o pH entre 7,35 e 7,40 e a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg, não corrigidos para a temperatura do organismo (alfa-stat). Os fluxos da perfusão foram de 120 a 150 ml/kg/min. Quando a canulação era apenas do AD reduziu-se o fluxo à metade ou 2/3, para facilitar uma parte da operação. Quando antecipou-se que um período de parada circulatória longo era necessário procurou-se dividir em períodos de 30 minutos de parada intercalados com 10 minutos de perfusão (fluxos de 100 ml/min). Nos casos de parada circulatória hipotérmica a temperatura dos pacientes foi lentamente reduzida até 15 a 180C. O reaquecimento foi sempre gradual, respeitando-se a diferença de 50C entre a água e o paciente e mantendo-se um máximo de 30C de gradiente entre a temperatura do nasofaringe e do reto. A saída de perfusão ocorreu à temperatura de 370C no nasofaringe e de 340C, no reto.
Os pacientes foram mantidos paralizados e sedados durante as primeiras 24 a 48 horas após a cirurgia. Após aquele período, se as condições hemodinâmicas estivessem estáveis e a diurese estivesse satisfatória, suspendiam-se as drogas curarizantes e iniciava-se o protocolo de extubação e desmame dos inotrópicos.
RESULTADOS
Houve oito óbitos. Seis óbitos (1 no grupo A e 5 no grupo B) foram secundários ao baixo débito cardíaco. Dois óbitos no grupo A tiveram causas neurológicas. (infarto cerebral e edema cerebral difuso). No grupo B, cinco pacientes tiveram convulsões e um paciente apresentou uma síndrome hipercinética com redução do intervalo de atenção.
Todos os pacientes foram avaliados por pelo menos 1 neuropediatra e 1 psicóloco. Os examinadores desconheciam o tipo de cirurgia e perfusão a que os pacientes foram submetidos. Foram realizados diversos testes neurológicos e de avaliação do desenvolvimento da inteligência e do desenvolvimento mental. Os resultados dos testes foram submetidos à análise estatística.
Os resultados mais significativos referem-se à avaliação do quociente de desempenho mental (MPQ). O valor médio no grupo de pacientes operados sem parada circulatória foi de 90,0 +/- 8,2 (70 a 106) e nos pacientes operados com parada circulatória foi de 89,3 +/- 7,2 (74 a 110). Não houve diferença na avaliação do desempenho mental entre os pacientes dos grupos A e B (p>0,05). Entretanto, quando comparados ao grupo controle isoladamente ou em conjunto, a diferença do desempenho mental foi significativa (p 0,001). O valor médio do desempenho mental do grupo controle foi de 101,4 (88 a 120).
O grupo B (parada circulatória) foi subdividido em 3, conforme o tempo de duração da parada circulatória. Nenhum dos grupos apresentou diferença nos resultados, entre sí ou em relação aos demais pacientes estudados.
A análise dos resultados obtidos demonstra que o fator que afetou o desenvolvimento mental das crianças foi a hipotermia profunda e não a parada circulatória.
Alguns fatores relacionados ao grupo estudado, podem ser analisados em separado:
O tempo de resfriamento foi intencionalmente longo, nos pacientes submetidos à parada circulatória. O menor tempo de resfriamento foi de 38 minutos, significativamente maior do que o registrado habitualmente, na literatura.
Os níveis de hipotermia alcançados foram de 15 a 180C, igual às temperaturas recomendadas por diversos autores, para os procedimentos com parada circulatória.
Ao contrário de muitos grupos, procuramos manter o hematócrito em torno de 30%, ao invés de 20 ou 25%.
A estratégia alfa-stat foi adotada para a CEC em nossos pacientes, embora haja a recomendação de usar a estratégia pH-stat na parada circulatória por produzir um fluxo cerebral vicariante e oferecer melhor proteção cerebral.
Os autores concluem que a hipotermia profunda, independente da associação com a parada circulatória, pode ser causa de retardo do desenvolvimento mental em crianças operadas precocemente para a correção de cardiopatias congênitas.
Neurological evaluation and intelligence testing in the child with operated congenital heart disease
Rajesh Sharma e colaboradores - Ann Thorac Surg, 70, 575-581, 2.000.
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