PERFUSÃO PARA TRATAMENTO DE ANEURISMAS INTRACRANIANOS
Gordon R. DeFoe e colaboradores publicaram um interessante artigo em que descrevem o uso de circuitos pré-heparinizados em associação com baixas doses de heparina, para o suporte circulatório como adjunto no tratamento de aneurismas intracranianos.
Circulatory Support for Repair of Cerebral Aneurysms Using Heparin-Bonded Bypass Circuits and Low-Dose Heparin.
DeFoe G, BA, CCP; Harbaugh RE, MD; Shumaker GH, MD; DioDato CP, BS, CCP; Dame NAJr, CCP, Farrel MS, BS, CCP; Marrin CAS, MD; Dacey LJ, MD; Sanders JHJr, MD; Nugent WCJr, MD.
Trabalho cooperativo: Dartmouth-Hitchcock Medical Center (Lebanon), Lahey-Hitchcook Clinic (Lebanon), New-Hampshire e Dartmouth Medical School (Hanover, New Hampshire –USA).
The J Extracorp Technology, 32, 79-83, 2000
INTRODUÇÃO
A primeira aplicação da circulação extracorpórea (CEC) para o tratamento de lesões intracranianas data de 1959 e consistiu de uma perfusão com hipotermia profunda e parada circulatória para permitir a remoção de um tumor metastático intra-cerebral. Outros usos da CEC com a mesma finalidade são ocasionalmente publicados. Uma revisão relativamente recente (1994) ilustra que a CEC convencional, com heparinização total, para o tratamento de aneurismas intracranianos apresenta como omplicações principais, hipoperfusão e coagulopatias.
A introdução dos circuitos pré-heparinizados despertou um grande interesse no potencial para a redução das doses de heparina e protamina e, desse modo, obter maior biocompatibilidade e menor ativação dos sistemas proteicos do plasma.
Durante 1991 e 1992, a CEC convencional foi usada com sucesso em nossa instituição para o reparo de lesões vasculares intracranianas. Em virtude da hemorragia pós-operatória, os nove reparos subsequentes foram feitos com o emprego de circuitos Carmeda, com pré-revestiimento pela heparina associados à administração de baixas doses de heparina, para a
anticoagulação. Os resultados obtidos com aqueles nove pacientes constituem o objetivo do presente trabalho.
MATERIAL E MÉTODOS
Todos os dados dos pacientes forma coletados prospectivamente. A idade média dos 9 pacientes foi de 51,6 +/- 12 (SD) anos e quatro (44%) eram do sexo feminino. Oito pacientes tinham aneurismas saculares da artéria basilar; destes, um tinha lesão associada da artéria comunicante anterior e outro tinha lesão associada da artéria cerebral média. O nono paciente tinha um aneurisma sacular isolado da artéria comunicante anterior.
Os pacientes foram considerados candidatos ao tratamento com apoio da CEC quando os aneurismas eram grandes ou quando sua localização recomendava a descompressão da lesão para a realização da ligadura com os "clips".
Um circuito Carmeda standard, com revestimento de heparina foi usado em todos os casos e consistiu de: oxigenador Maxima, reervatório venso MVR-1600 e uma bomba centrífuga BioMedicus BP-80. Um reservatório de cardiotomia foi usado para facilitar o priming do circuito mas foi clampeado ou eliminado do circuito. O sangue aspirado foi coletado em um CellSaver Hemonetics ou COBE para reinfusão. O perfusato consistiu de 1.000 ml de Normosol ou Plasmalite, 1.000 ml de albumina a 5% e 75 g de manitol. Não se adicionou heparina ao perfusato.
Todos os preparativos para o início e a condução da CEC foram feitos conforme as rotinas de cirurgia cardíaca. Admnistrou-se uma dose inicial de 2500 UI de heparina para manter o TCA acima de 200 segundos. Sempre que o TCA caiu abaixo de 200 segundos administramos heparina suplementar. Canulou-se a artéria e a veia femorais para a CEC; os diâmetros das cânulas correlacionavam com a superfície corpórea dos pacientes. Usamos uma cânula 17 ou 19 Fr. para a artéria femoral e uma cânula 27 ou 29 Fr. para a veia femoral.
A perfusão foi iniciada logo após a canulação para evitar a formação de coágulos - as cânulas foram previamente lavadas com soro heparinizado. Os pacientes forma resfriados até os 17 graus centígrados (temperatura central).
Os fluxos usados para o resfriamento foram de 2,4 l/min/m2 - o fluxo foi reduzido para cerca de 500 ml/min, durante a hipotermia profunda, para permitir o colapso do saco aneurismático e a sua ligadura com absoluta segurança. Após a ligadura do saco
aneurismático os pacientes foram reaquecidos até os 37 gráus centígrados e a CEC foi terminada.
Cinco dos 9 pacientes necessitaram apenas da dose inicial de heparina. Quatro outros receberam doses suplementares. O tempo médio de resfriamento foi de 33 +/- 7 minutos enquanto o reaquecimento durou em média 95+/- 21 minutos. Oito pacientes ficaram em média 23 +/- 11 minutos em hipotermia profunda. Um paciente foi clipado aos 15 graus de temperatura sem necessidade de baixo fluxo. O tempo médio de perfusão foi de 185 +/- 54 minutos.
RESULTADOS
Embora não haja um grupo controle, a impressão subjetiva dos autores é de que houve menor sangramento no pós-operatório com o uso dos circuitos do tipo Carmeda.
Sob o ponto de vista técnico o procedimento foi considerado satisfatório em todos os pacientes. O tempo médio de permanência pós-operatória até a alta hospitalar foi de 12,9 +/- 7 dias. Todos os pacientes apresentaram alteração neurológica detectável, das quais a mais comum foi a paralisia do terceiro par craniano, devido, provavelmente, à via de acesso utilizada. Nenhuma das complicações observadas foi atribuida à CEC. Houve um óbito na série de 9 pacientes.
CONCLUSÕES
Os pacientes portadores de lesões vasculares do polígono de Willis são pacientes graves para os quais a morbi-mortalidade neurocirúrgica é elevada. A utilização da CEC para facilitar a abordagem dos aneurismas intracranianos permite reduzir acentuadamente a mortalidade e a morbidade daqueles procedimentos. É possível que a utilização dos circuitos pré-heparinizados com baixas doses de heparinização sistêmica possam ter contribuído para a redução da morbidade ligada ao procedimento da CEC. A perda sanguínea média estimada durante os procedimentos foi de 700 +/- 340 ml.
Da forma como foi aplicado, o procedimento, indiscutivelmente, aumentou a margem de segurança do tratamento daquelas complexas e graves lesões.
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