REFLEXÃO HISTÓRICO-CIENTIFICA DOS ENXERTOS DE ÓRGÃOS

Paulo Franco
Técnico de Cardiopneumologia 2ª Classe
Hospital de Santa Marta - Portugal.

INTRODUÇÃO

O espirito do homem tem produzido desde sempre criaturas novas. Representará o enxerto a transição do sonho para a realidade? Á semelhança de Deus, ter-se-á o próprio homem transformado em criador?
Ao longo do tempo, as experiências de transplante vão-se multiplicando. Primeiro realizadas em animais, depois no homem com órgãos de animais, são finalmente tentadas em um ser humano noutro. Os insucessos sucessivos não põem termo á vontade de ultrapassar obstáculos, e os numerosos ensaios terapêuticos conseguiram dar crédito a uma experimentação realizada no homem. Este projecto sobre-humano foi posto em causa e abandonado em várias ocasiões. No entanto, o impossível torna-se possível através da conjunção dos talentos de muitos profissionais de saúde.
Actualmente, o enxerto de órgãos é um acto corrente no tratamento das doenças renais, cardíacas, hepáticas e pulmonares. No ano 2001, uma em cada duas intervenções cirúrgicas será um enxerto. A aposta está ganha.


O SONHO DO HOMEM, A PROEZA DOS CIRURGIÕES

Diz-se que cirurgiões chineses prestigiosos teriam substituído os corações de dois soldados depois de adormecerem com vinho(Tsin yue jen, sécIII A.C.), tendo igualmente realizado enxertos de órgãos sãos para tratar doenças.
Os primeiros enxertos experimentais foram efectuados na crista de galos ou na pele de animais. Transpondo os seus conhecimentos das experiências com plantas para o animal, Duhamel du Monceau explica em 1746 o êxito do enxerto de cogumelo na crista de galo. Na verdade tudo começa realmente com Boronio em 1804, que extrai alguns fragmentos de pele de ovelha e os transplanta depois no mesmo animal noutro local, depois de os ter deixado fora do organismo durante algumas horas.
A passagem do enxerto de tecido para o enxerto de órgão exigia o conhecimento da anatomia e sobretudo o reconhecimento do papel do sangue, indispensável para manter vivo um órgão. A demonstração foi feita em 1851 por Brown Sequard, que provocou a contracção dos músculos da mão de um morto( executado 13 horas antes) injectando-lhe meio litro do seu próprio sangue.
Com efeito, o sangue é indispensável á vida dos tecidos, e os seus substitutos (líquidos artificiais que são ainda hoje objecto de investigação), embora atrasem a morte do tecido algumas horas, não podem substituir completamente o sangue. Portanto, para qualquer cirurgia de transplante, a continuidade da circulação sanguínea é um ponto de passagem obrigatório. Acontece que o restabelecimento da continuidade dos vasos constituía uma dificuldade importante.
Depois de muitos tentarem a sutura de vasos, inclusive aprendendo com bordadeiras de Lyon, Alexis Carrel aprende a coser com minúcia, utilizando fios muito reduzidos.
Director do Instituto Rockefeller em Nova York, Alexis Carrel, consegue em 1908 voltar a colocar no seu lugar o rim de uma cadela, guardado e irrigado artificialmente durante trinta minutos. O outro rim foi retirado doze dias mais tarde; a cadela viveu normalmente e pariu cachorros.
O acto cirúrgico encontrava-se a partir de então preparado.

A REJEIÇÃO DO ENXERTO

O enxerto nem sempre foi um êxito, longe disso. O órgão transplantado infectava, morria, ou sofria rejeição. Reinava a confusão quanto ás causas do insucesso.
O facto de o auto-enxerto ser relativamente bem aceite e o homoenxerto ou o xenoenxerto serem rejeitados parece-nos hoje evidente. No entanto, é preciso confessar que a inelutabilidade da rejeição não tinha entrado na consciência de toda a gente.
Alexis Carrel abandonou os enxertos e dedicou-se á cultura de tecidos, á sobrevivência dos órgãos fora do organismo e á fabricação de órgãos artificiais. Juntamente com Charles Lindbergh, o homem da travessia do Atlântico, concebeu uma bomba, protótipo do sistema artificial coração-pulmão.Tendo atingido o topo da sua carreira, e apesar dos pedidos insistentes de doentes vítimas de doenças cardíacas, recusou-se a praticar o enxerto de coração a partir de um cadáver.
Apesar da tentação - o acto cirúrgico é fácil - apesar da vontade e da insistências dos doentes e dos familiares em tentar o impossível, a natureza opõe uma barreira, o organismo reage contra a intrusão do não-eu. Só é possível o auto-enxerto, o enxerto em si próprio.

ÚLTIMAS BARREIRAS O SUCESSO DA ENCRUZILHADA

A técnica cirúrgica do enxerto, há muito tempo dominada, não é suficiente. Falta a descoberta que faça saltar o obstáculo que a barreira do eu constitui. Três elementos irão contribuir para isso: a possibilidade de esperar pelo órgão artificial, a disponibilidade de meios de destruição das defesas (Imunosssupressão pelos raios X ou por meios de medicamentos), e o reconhecimento da semelhança existente entre os grupos tecidulares. Perto de1960 abre-se finalmente uma brecha, merecendo duas cidades Boston e Paris- a honra desse feito.
Ao longo dos cinco anos que se seguem, os obstáculos vão sendo progressiva e metodicamente removidos, descobrindo-se um novo campo terapêutico. A compatibilidade tecidular é confirmada Jean Dausset apela para alguns dadores de sangue, a quem propõem a realização de enxertos entre pai e filho, ou entre pessoas sem relação de parentesco, e demonstra que existe correlação entre a aceitação do enxerto e os grupos leucocitários. Estes enxertos foram realizados em condições que teriam escandalizado as actuais comissões de ética.
Está-se no principio do sistema HLA(Human Leucocyte Antigen). O emparelhamento dador-receptor será proposto aos doentes. A procura de uma compatibilidade perfeita, na Europa, leva á criação de ficheiros para registo dos receptores, a fim de permitir uma escolha óptima de dadores.
A imunossupressão aumenta a sua panóplia de recursos; surge o soro anti-linfocitário, a rejeição é combatida de forma cada vez mais eficaz.
Por fim, o transplante é objecto de particular atenção. Além da possibilidade de conservar o órgão com a ajuda de líquidos especiais preparados durante este período. A morte deixa de ser definida através da paragem cardíaca. A reflexão evolui até ultrapassar um obstáculo suplementar.
Como dizia nessa época John Merril, "quando estamos perante doenças graves, a audácia é um dever". Porém, até onde pode ir a audácia?.


Fig.1- A ciclosporina ao assalto da barreira imunitária
Descoberta em 1969, utilizada no homem a partir de 1978.

O ENXERTO DE CORAÇÃO

Para todos os outros enxertos, é preferível que o coração do dador continue a bater. Sendo assim, como é possível transplantar a própria bomba sem prejuízo? Ao pôr em funcionamento a circulação extracorporal, com uma bomba colocada no exterior do corpo, abre-se caminho ás operações a coração aberto a partir de 1955.
Fazer parar o coração, obriga-lo a recomeçar com uma descarga eléctrica, é já jogar com a morte.
A possibilidade de manter o coração em ambiente frio durante algum tempo e a técnica de exisão e suturas rápidas, permitem a Norman Shumway fazer enxertos bem sucedidos em cães. Com efeito, em lugar de suturar oito vasos- duas artérias, as duas veias cavas e as veias pulmonares-, juntamente com o coração enxertado sutura-se um colar formado pelos apêndices auriculares de onde partem estes vasos. Ninguém se interessa então pelos transplantes feitos em cães, pois quem ousaria transplantar um ser humano? James Hardy da Universidade de Jackson(E.U.A.) foi o primeiro a fazê-lo. O primeiro transplante cardíaco na Europa realizou-se em 1968 por Christian Chabrol.
Paralelamente, as experiências com corações artificiais e enxertos de animais saldam-se por fracassos. O passo em frente é efectuado pela ciclosporina, utilizada a partir de 1978. Os transplantes multiplicam-se, até 1991 eram já cerca de desaseis mil, com uma taxa de sucesso de 80%. Ainda que o enxerto de coração seja uma cirurgia corrente de qualquer centro de cirurgia cardíaca, isso não retira ao acto o seu carácter extraordinário.
O ambiente é sempre de urgência e de morte iludida: a corrida contra o tempo, a angustia de retirar um coração ao receptor, de tórax aberto , no momento em que o enxerto acaba de chegar á sala de operações, o temor de que o coração não arranque, ou que haja perdas de sangue através das suturas. Embora seja frequente, esta intervenção é sempre uma aventura.

Fig.2-Transplante cardíaco pediátrico

O ENXERTO DE PULMÃO

O mesmo cirurgião americano, James Hardy, foi o primeiro a ter ousado efectuar um transplante de pulmão, e a sua história faz-nos reflectir ainda hoje. O transplante tem lugar no dia 11 de Junho de 1969. Com êxito. No entanto o receptor falece no décimo-oitavo dia, em consequência de uma doença renal de que sofria.
Outros transplantes são tentados, mas falham com muita frequência; no entanto um jovem belga, Alois, consegue sobreviver durante dez meses. Efectuam-se alguns enxertos coração-pulmão, com resultados semelhantes, estes doentes, alguns, sobrevivem( quatro anos para uma directora de publicidade e dois anos para o transplantado que se lhe segue), e volta-se a tentar o transplante de um ou dois pulmões.
Em 1990 realizam-se no mundo duzentos e noventa enxertos pulmonares unilaterais e cento e trinta bilaterais.

O SISTEMA IMUNITÁRIO. E DEPOIS? A DEFESA DO EU

O enxerto é dominado, mas a que preço? O risco de rejeição continua a existir. Por vezes é fácil o doente vigiar o órgão ou tecido transplantado, por exemplo quando se trata da pele, que todos os dias é vista. Porém a situação é frequentemente mais complicada. Na vigilância de um coração, por exemplo, a auscultação cardíaca ou um simples electrocardiograma só demasiado tardiamente fornecem informações. È necessário proceder a uma biópsia de um fragmento de tecido do coração todas as semanas nos dois primeiros meses, e depois disso efectuar outras com menos frequência.
Outro risco encontra-se ligado á imunossupressão. Infecções de todo o tipo assaltam o receptor, no qual se procura impedir a rejeição através da destruição das defesas.
Os próprios medicamentos podem ser tóxicos, a ciclosporina, medicamento milagroso contra a rejeição , provoca alterações renais profundas.
Todos estes inconvenientes e complicações pouca coisa são se os compararmos com a restituição da vida, com a recuperação da qualidade de vida, o regresso ao trabalho e a possibilidade de gravidez.
Qual é pois o mecanismo que provoca a rejeição de enxertos? A natureza não construi o sistema de defesa para impedir o cirurgião de fazer transplantes. O enxerto apenas serviu para desvendar um arsenal que nos protege e defende a nossa integridade contra qualquer agressão do exterior, marcando a nossa individualidade. O campo cientifico que estuda este arsenal chama-se Imunologia.
A descoberta dos grupos tecidulares, pequenas marcas transportadas por todas as células do organismo, tal como um carimbo marca a origem da fabricação, foi uma obra colectiva cujo ponto de partida no homem foi o grupo MAC, descoberto por Dausset. Estes grupos tecidulares foram chamados HLA.
De dois em dois ou de quatro em quatro anos, os laboratórios que estudam este assunto reúnem-se para dividirem as suas descobertas, trocando entre si células, soros e bancos de dados. O primeiro encontro teve lugar em Durham em 1964, o último em Ykohama em 1999.


Fig.3-A resposta imunitária

ESQUEMA 1- O macrófago capta o corpo estranho e apresenta as partículas ao linfócitoT4. Este dá inicio á reacção e activa os exércitos assassinos: o linfócito T8 e o linfócito B, que fabrica mísseis chamados anticorpos.

ESQUEMA 2- A resposta imunitária é amplificada por hormonas, que multiplicam o nº de células implicadas. A Interleucina 1 é segregada pelo macrófago e atinge o linfócito T e aumenta o nº dos linfócitos T e B. Na reacção imunitária intervém igualmente outras interleucinas (IL4,IL5,interferonY).

ESQUEMA 3- A informação da presença de um corpo estranho e das suas particularidades é transmitida de célula em célula. A apresentação dos fragmentos é feita pelas moléculas HLA e a recepção pelo receptor antigene do linfócito T. Há dois momentos importantes: a apresentação pelo macrófagoao linfócito T4, e a apresentação pelo alvo ao linfócito T8.

O ENXERTO:
UMCONFLITO NO INTERIOR DOS ESPÍRITOS

O PACIENTE:PESSOA DOENTE OU OBJECTO DE PESQUISA?

Os profissionais de saúde são aqueles que tratam as pessoas atingidas pelas doenças. Espera-se deles que não se enganem, que reparem os distúrbios. Exercem geralmente estas funções conduzidos pela sua experiência e de acordo com regras transmitidas pelos seus professores. Adaptam o tratamento a cada doente em função do estado físico ou psicológico deste último.
Por vezes são confrontados com situações novas. Propõem-se então tentar um novo tratamento. Tornam-se investigadores.
Não é possível dizer onde começa a tentativa e onde termina a experimentação. Prevenir o doente, obter o acordo da família, será o suficiente? O doente está com frequência pouco consciente e a família pede mais do que a medicina pode dar. Esta última tem que escolher entre fazer uma última tentativa, por mínima que seja, e proteger o doente de todos os excessos.
O código de Nuremberga, promulgado depois da II Guerra Mundial, pode resumir-se desta forma: "Não faças aos outros aquilo que não queres que te façam a ti". O acordo de Helsínquia vão mais longe. Definem o que deve ser um estudo cientifico, avaliam os riscos e as vantagens, e descrevem os processos a seguir, em particular relativamente á informação e ao consentimento do paciente. Estas linhas de conduta baseiam-se em princípios que conduzem a regras. Chega a prever-se uma sanção para os casos em que o investigador não lhes obedeça: o resultado do seu trabalho não poderá ser divulgado, não será admitida qualquer publicação sua - o que significa que esse trabalho terá sido em vão.

Destas regras nasceu o CONSENTIMENTO ESCLARECIDO, assinado pelo doente, e que em principio lhe é pedido com o objectivo de o proteger. Porém, principalmente nos Estados Unidos, a existência de numerosos processos veio provocar um desvio nesta razão original: a assinatura torna-se uma protecção para os cirurgiões e , indirectamente, para as firmas farmacêuticas. De uma simples assinatura pode nascer uma certa desconfiança do doente em relação ao cirurgião.
Seria talvez tempo de reformular o problema: ao assinar, o doente não estabelece um contrato com o médico nem o livra de responsabilidades, ele não está a dar um presente ao investigador mas sim a fazer uma dádiva de conhecimento, uma dádiva à sociedade, Trata-se assim de um contrato doente/sociedade, em que os profissionais de saúde constituem a garantia de carácter fundamentado e inócuo dessa intervenção.
O código civil distingue de forma muito explicita o ser humano da coisa. O homem não é uma coisa, não podendo ser objecto de contratos ou de comércio. Apenas vende o fruto do seu trabalho, e não o seu corpo.

O INDIVIDUO TRANSPLANTADO: ENTRE O EU E O NÃO -EU

Antes do enxerto, os momentos de ansiedade alteram com os momentos de esperança. A proximidade da morte ou a dependência em relação a uma máquina, opõem-se à possibilidade de afastar o mal.
A decisão final é tomada brutalmente, após uma chamada telefónica ao mesmo tempo desejada e temida. O adeus aos parentes e o acto de colocar nas mãos dos cirurgiões correspondem a um momento em que se perde a individualidade, em que se "lhes" abandona o corpo para ser transformado. O enxerto está feito. A euforia, o reconhecimento para com todos, a alegria de viver, são os primeiros sentimentos após o acordar, mas há pessoas que levam algum tempo a compreender este novo estado. A primeira manifestação de rejeição no indivíduo que sofreu transplante vem lembrar-lhe que a tolerância não está inteiramente controlada e que uma doença é substituída por outra. De facto oito em cada dez levam uma vida praticamente normal, recuperando a actividade sexual, profissional e várias dezenas de mulheres dão à luz crianças normais, mesmo depois de terem sofrido um enxerto de coração.
A dívida relativamente ao dador, a sua procura tal como procura um parente desconhecido, a sensação de outrem dentro de si, sentimentos variados, por vezes mesmo desencontrados, podem perturbar a vida do receptor. Acordar com o corpo de outro dentro de si, obriga a colocar questões relativas á nossa identidade.


QUE MORTE PODE DAR A VIDA?

A tradição pretenderia que a definição da morte permanecesse imutável, mas o espirito pragmático, atento às mudanças de atitude necessárias á realização dos enxertos, obriga-nos a rever a definição de morte.
A questão dos limites da existência do homem é essencial. Um homem sem cérebro está morto? Um homem, cujo o coração ainda bate graças às máquinas, estará ainda vivo? A sua morte só se define a partir da paragem do coração? Muitos cientistas e religiosos não aceitam este direito de decidir o fim da vida, recusando-se assim a fazer parar as máquinas, mas inversamente dificilmente admitem outra definição de morte que não a paragem cardíaca. O homem dependente de máquinas está morto a partir do momento em que o seu cérebro está destruído, ou morre quando a maquina interrompe a sua actividade?
As discussões sobre a morte cerebral e as colheitas "com o coração ainda a bater" eram obscurecidas pelo medo de que os cuidados fossem interrompidos prematuramente, a pretexto de o doente ser um potencial dador num transplante.
A definição de morte evolui, e cada cultura responde à sua maneira, confrontada por um lado com a insistência dos médicos praticantes de enxerto, e por outro lado com os critérios racionais. Não existe qualquer definição universal de morte: cada cultura se confronta por um lado com a necessidade de modificar a sua concepção de morte e por outro com os seus princípios ancestrais. Estamos longe, na actual discussão, da alma, que segundo Descartes "anima a máquina humana", e cujo abandono assinalaria a morte.

A DÁDIVA DE ÓRGÃOS DENTRO DA LEI OU FORA DA LEI

A dádiva de si é gratuita, anónima e voluntária. Este principio, admitido por todos, não deveria sofrer qualquer transgressão. No entanto, cada situação particular apela para o pragmatismo como forma de modular as regras.
O Movimento Universal para a Responsabilidade Cientifica (MURC) propôs uma adenda aos direitos do homem, a qual declara que o corpo humano com todos os seus elementos, células, tecidos e órgãos, não tem preço e não pode por isso ser fonte de lucros. No entanto, o esperma vende-se na Alemanha e o sangue nos Estados Unidos e no Médio-Oriente.
A dádiva é um acto voluntário, claramente consentido. A fronteira entre o voluntariado real, voluntariado reflectido num momento sensível, e inclusive voluntariado forçado porque a família argumenta para convencer o dador potencial, é por vezes difícil de estabelecer. Em principio, a dádiva de si é feita em toda a liberdade, ainda que esta noção não seja fácil de definir em semelhante situação.
O homem morto faz a sua dádiva livremente, voluntariamente? Qual é o desejo do morto? Como pode ele fazer doação? Se tiver deixado testamento expressando essa vontade de oferecer o corpo, será lógico que esta escolha seja respeitada, ainda que no acto da dádiva ele não possa confirmá-la. Se nada tiver sido dito ou conhecido, são possíveis duas atitudes, a mais frequente consiste em cumprir o voto expresso pela família, a outra, mais subtil, é a que presume a dádiva.

A QUEM PERTENCE O CORPO?

A noção de disponibilidade do corpo levanta a questão de saber a quem é que ele pertence e quem pode exercer o direito de dispor dele. O ser humano é proprietário do seu corpo? Seria o mesmo que reconhecer o direito ao suicídio e encarar o corpo como um elemento qualquer do seu património. Não se pode dispor livremente do corpo, sendo esta a primeira condição para ser livre, segundo dizem os filósofos. Os juristas defendem igualmente a ideia da indisponibilidade do corpo invocando a ordem pública.
O desmantelamento e a reconstituição do corpo não são as únicas situações em que a reflexão jurídica a respeito do corpo e da sua propriedade se impõem. A escolha da morte e do seu momento, o desejo de mudar juridicamente de sexo, a dádiva de gâmetas fora do casal, constituem outros tantos problemas relacionados com a integridade do corpo. A reflexão sobre o transplante faz portanto parte de um contexto mais vasto, relativo às interdições da disponibilidade do corpo.

ÉTICA E PRÁTICAS

Muitos avanços foram obtidos em situações que alguns comités de ética teriam reprovado. Questões não faltam. Qual é o estatuto dos órgãos? Será admissível o comercio de tecidos ou de órgãos' A fonte de órgãos que os menores constituem deve ser limitada ou mesmo interdita? O feto é uma fonte possível? A ética defende os princípios fundamentais sem os quais o homem deixa de o ser.
A ética faz apelo a duas correntes, a dois tipos de reflexão, referindo-se um deles ás regras e outro às práticas. O primeiro parte de princípios que desembocam em leis ou num código, como por exemplo os códigos de deontologia das profissões ligadas á medicina. Estes princípios baseiam-se numa vontade consensual da sociedade e numa certa ideia de actividade da corporação.
A segunda corrente compara as consequências que decorrem de certas escolhas particulares. É utilitária e pragmática. Exige um exame detalhado de todas as saídas possíveis e propõe a solução que melhor se adapta ao momento, á cultura e ao conhecimento científico. A solução proposta é com frequência efémera, eliminando cada nova descoberta a questão que se colocara algum tempo antes. Esta abordagem é dinâmica e flexível, mas tem o inconveniente de requerer a existência de um grupo permanente de indivíduos capaz de emitir um parecer sobre todas as espécies de assuntos. Assim nasceram os comités de ética, em particular o Comité Nacional de Ética.

CONCLUSÃO NUM PENSAMENTO

O enxerto é o resultado da junção do espirito da descoberta com o espirito dos génios. Ele determina a existência de uma dualidade no interior do pensamento dos seres humanos, profissionais de saúde, doentes que aguardam transplante e transplantados, e suscita uma ambiguidade das atitudes práticas, éticas e jurídicas.

BIBLIOGRAFIA

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BIOÉTICA ; Coordenação de Luís Archer, Jorge Biscaia e Walter Osswald; Lisboa; 1996; Editorial Verbo.

MADIOT, Y. ; Droits de l`home ; Paris ; Masson ; 1991.

TERASAKI, P.I., History of Transplatation-Timing Five Recollection, UCLA Publication; Los Angeles,1991.

COLOMBANI, J., HLA, John Libbey, 1993.

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