CANULAÇÕES ESPECIAIS

Na maioria das circunstâncias, as rotinas e os protocolos que habitualmente empregamos na nossa prática são suficientes para a realização dos procedimentos. Há ocasiões, entretanto, em que torna-se necessário fazer adaptações ou improvisos, para resolver problemas ou dificuldades inusitadas ou de ocorrência rara. Isto ocorre nas operações para a correção de determinadas cardiopatias complexas, como é o caso da interrupção do arco aórtico

Mueller e Fraser Jr, do Texas Children's Hospital foram defrontados com grandes dificuldades para canular a aorta minúscula de um paciente portador de interrupção do arco aórtico e publicaram sua experiência, que resumimos a seguir.

Trabalho Original:


Customized perfusion circuit for the tiny ascending aorta.
Mueller MW and Charles D. Fraser Jr.
Texas Children's Hospital
Perfusion 14: 129-132, 1999.

A canulação de um paciente pediátrico com interrupção do arco aórtico apresenta diversos desafios. São necessárias duas cânulas para permitir um fluxo sanguíneo adequado para a cabeça e as extremidades. O presente caso tornou-se mais difícil pelo peso da criança e o pequeno tamanho da aorta. As cânulas pediátricas disponíveis eram muito calibrosas. O perfusionista adaptou dois catéteres de infusão venosa tamanho 14G, como cânulas arteriais que foram incorporadas na linha de 1/4".

Os catéteres de calibre 14G funcionaram com sucesso. Durante a perfusão, o paciente manteve-se metabolica e hemodinamicamente estável. O paciente sobreviveu ao procedimento e teve alta hospitalar.

A interrupção do arco aórtico é uma malformação congênita rara, encontrada em 1% dos pacientes pediátricos com cardiopatias severas. Existem 3 tipos de interrupção do arco aórtico: tipos A, B e C. O tipo A é caracterizado pela pela interrupção distal à artéria subclávia esquerda. O tipo B tem a interrupção entre as artérias carótida e subclávia esquerdas. No tipo C, a interrupção é localizada entre a artéria inominada e a artéria carótida esquerda. Se não tratados, 80-90% dos recém natos falecem no primeiro mês de vida. O tipo mais comum de interrupção do arco aórtico é o tipo B. Habitualmente, uma comunicação interventricular e um ductus arteriosus são as anomalias intracardíacas associadas a essa malformação. O ductus arteriosus permite o fluxo de sangue para a aorta descendente e a CIV permite que o sangue oxigenado possa escoar do ventrículo esquerdo.

Normalmente, o ductus arteriosus fecha após o nascimento. Para manter a patência do ductus os pacientes são tratados com prostaglandina E1. Um ductus arteriosus patente é crítico para estes pacientes porque permite a circulação do sangue para as extremidades inferiores. Isto contribui para a sobrevida do neonato até que o tratamento seja realizado. O tratamento cirúrgico é a única esperança para essas crianças.

Uma das dificuldades que os cirurgiões e perfusionistas tem encontrado no preparo desses pacientes para a correção cirúrgica é a dupla canulação da aorta. O fluxo de sangue para as extremidades inferiores e para a cabeça é obtido pela dupla canulação, da aorta ascendente e do PCA. A dificuldade deste tipo de canulação é resultado do tamanho do neonato. A menor cânula arterial disponível (8Fr) pode ser muito grande para alguns lactentes.

HISTÓRIA DO CASO

Um neonato masculino foi transferido para o Texas Children's Hospital com as seguintes anomalias: interrupção do arco aórtico tipo B, estenose sub-aórtica moderada em tunel, hipoplasia do anel aórtico (aproximadamente 2 mm), grande PCA, comunicação interventricular muscular, forame ovale patente, hipoplasia leve do ventrículo direito e síndrome de Townes-Brocks. No momento da cirurgia o paciente tinha 5 semanas de idade e seu peso era de 1,9 Kg.


Em virtude do pequeno tamanho do paciente, tornou-se evidente a necessidade de uma dupla canulação aórtica criativa. O perfusionista preparou um dispositivo para canulação arterial dupla, usando os seguintes materiais: um conjunto para administração de cardioplegia, dois adaptadores "luer-lock", dois catéteres de infusão venosa (tipo Gelco) número 14G e um conector "luer-lock" com adaptador de 1/4".


Primeiro, o conjunto de administração de cardioplegia foi encurtado para cerca de 8 cm. O adaptador luer-lock foi conectado ao segmento do "set" de cardioplegia e conectado à linha arterial de 1/4". Os dois outros adaptadores luer-lock foram conectados aos dois ramos do conjunto de administração de cardiplegia e finalmente, os dois catéteres 14G foram adaptados aos ramos do conjunto de cardioplegia para constituir uma bifurcação da linha arterial com os dois ramos. Uma vez construidas as cânulas, o procedimento pode ser continuado.

O perfusionista preparou um oxigenador Cobe VPCML com 450 ml de sangue total heparinizado, 75 ml de Plasmalite-148, 50 ml de glicose a 5%, 5 mg de heparina, 0,5 ml de cloreto de cálcio e 39 mg de succinato sódico de metilprednisolona (Solu-Medrol). O prime foi recirculado com FiO2 de 0.21% e 700 ml/min de fluxo de gás e um fluxo de 500 ml/min para homogeneizar o perfusato. Foram coletadas amostras para gasometria até que o perfusato estivesse fisiologicamente corrigido. O circuito de cardioplegia Cobe foi montado conforme a rotina. A solução de cardioplegia consistiu do seguinte: solução de cardioplegia básica de Kirklin (385 ml), 26 ml de tampão modificado e 100 ml de albumina a 25%. O sistema de cardioplegia foi recirculado através um balde de gelo e resfriado até 4 graus centígrados.

O paciente foi heparinizado com a dose de 3 mg/kg de peso. A seguir os catéteres de 14G foram introduzidos na aorta ascendente e no canal arterial, para a perfusão arterial. Uma cânula venosa Polystan 18 Fr foi colocada no átrio direito, através da auriculeta. Admnistrou-se fenoxibenzamina antes do início da CEC. A perfusão foi iniciada. O fluxo arterial foi de 150 ml/kg/min (290 ml/min). A pressão inicialmente medida na linha arterial foi de 128 mmHg. A PAM inicial foi de 42 mmHg. Durante os primeiros 10 minutos de perfusão uma amostra de sangue foi analisada; os gases sanguíneos estavam normais, sem ocorrência de acidose.


O paciente foi resfriado até os 17⁰C durante um período de 30 minutos. Usou-se isoflurane durante todo o resfriamento para promover vasodilatação e reduzir a PAM, para permitir um fluxo máximo. Ao alcançar os 17⁰C a aorta foi clampeada, administrou-se cardioplegia na aorta ascendente, durante um período de 4 minutos, à razão de 16 ml/min. O procedimento foi continuado e a pressão na linha arterial estava entre 110 e 133 mmHg. Após duas horas e 11 minutos de operação foi utilizado um período de parada circulatória hipotérmica, de 51 minutos de duração. Foi realizada a reconstrução da aorta e um dos catéteres 14 G foi reintroduzido na aorta para a perfusão de reaquecimento. Removeu-se o ar da aorta e aperfusão foi reiniciada. O tempo total de perfusão foi de 257 minutos, o tempo total de clampeamento aórtico foi de 137 minutos e o tempo de parada circulatória foi de 53 minutos. Mantivemos a perfusão em 17⁰C por 12 minutos, antes de iniciar o reaquecimento. Quando a temperatura alcançou os 36,2⁰C,reiniciamos a ventilação dos pulmões e a CEC foi reduzida em pequenos decrementos, até a saída final de bypass.



A cirurgia realizada consistiu da operação de Konno para alargamento da raiz da aorta (Ross/Konno), reparo da interrupção do arco aórtico tipo B, fechamento da CIV e alargamento da via de saída do ventrículo direito. O paciente sobreviveu ao procedimento e teve alta hospitalar.

O uso dos catéteres 14G como cânula arterial foi um sucesso. A gasometria durante o procedimento demonstrou que o paciente foi adequada e uniformemente perfundido. A diurese também foi adequada, com 17 ml de urina durante a perfusão. O perfusionista conseguiu manter o fluxo de 150 ml/kg/min usando as cânulas descritas. O fluxo máximo alcançado foi de 196 ml/kg/min, durante o reaquecimento. As pressões na linha arterial foram manuseadas pela administração de sioflurano e fenoxibenzamina. As pressões na linha arterial variaram entre 102 e 232 mmHg.

A figura 1ilustra um detalhe operatório com as duas cânulas arteriais inseridas na aorta ascendente e no canal arterial. As cânulas estão unidas em Y, formando uma únical linha arterial.

O uso dos catéteres 14G improvisados como cânulas arteriais não apresentou dificuldades para a perfusão de um neonato com 1,9 Kg de peso, portador de uma cardiopatia complexa submetido à correção total com o emprego da parada circulatória hipotérmica. No momento da cirurgia não dispunhamos de oxigenadores e micro-circuitos de 3/16". O desenvolvimento de materiais de dimensões reduzidas é necessário para permitir a realização dos procedimentos de CEC em pacientes de muito baixo peso, como o paciente discutido no presente caso.

COMENTÁRIOS DE PERFUSION LINE

A interrupção do arco aórtico, como vimos no caso relatado, cria uma situação hemodinâmica peculiar. Na interrupção do arco aórtico do tipo B (o tipo mais comum), a aorta é interrompida entre a artéria carótida esquerda e a artéria subclávia esquerda. Um grande canal arterial continua-se com a aorta descendente, e assegura a perfusão da metade inferior do corpo e do membro superior esquerdo, além de contribuir também para a perfusão cerebral, pela artéria vertebral esquerda, conforme ilustra a figura 2.

O ventrículo esquerdo ejeta o sangue para a aorta ascendente, através da válvula aórtica que, no caso analisado tem área diminuta. Uma parte do sangue oxigenado contido no ventrículo esquerdo atravessa a CIV e alcança o ventrículo direito, de onde é ejetado para a artéria pulmonar que se continua com a aorta descendente por um grande canal arterial. Como um dado curioso, podemos observar que nestes casos, o membro superior direito é perfundido pelo ventrículo esquerdo e, portanto, tem uma perfusão normal. Entretanto, o membro superior esquerdo é perfundido pelo sangue proveniente do vnetrículo direito. Portanto, não é raro que, nesta patologia o leito das unhas da mão direita dos bebês tenha coloração normal, enquanto o leito ungueal da mão esquerda apresenta cianose. Ambos os membros inferiores também apresentam cianose.

Na figura 2 estão assinalados os seguintes pontos:

1. Aorta ascendente, de dimensões reduzidas, com um diâmetro bem menor que o diâmetro da artéria pulmonar. No caso estudado as dimensões da aorta ascendente eram mínimas. O número assinala também a sutura em bolsa colocada para permitir a inserção da cânula aórtica.

2. Representa a artéria pulmonar que após emitir os ramos pulmonares direito (6) e esquerdo, continua-se com o canal arterial que em geral tem o mesmo calibre da aorta descendente (8). Observar a sutura em bolsa na parede da artéria pulmonar, para a inserção da segunda cânula arterial, que vai perfundir a artéria subclávia esquerda e a metade inferior do corpo, através do canal arterial

3. Representa a artéria inominada (tronco braquio-cefálico arterial) que se bifurca para originar as artérias subclávia e carótida direitas.

4. Representa a artéria carótida esquerda, que se origina imediatamente antes do ponto de interrupção do arco aórtico, no tipo mais comum, o tipo B.

5. Representa a artéria subclávia esquerda, que recebe sangue impulsionado pelo ventrículo direito.

6. Representa o ramo direito da artéria pulmonar. É importante notar que a figura mostra um torniquete passado em volta do ramo direito da pulmonar e do mesmo modo, no ramo esquerdo. Imediatamente ao se iniciar a perfusão, o cirurgião oclui os dois ramos da artéria pulmonar para evitar que o sangue percorra os pulmões. Desse modo, os pulmões ficam protegidos das pressões de perfusão e o fluxo do sangue é inteiramente direcionado à aorta descendente.

7. Representa a auriculeta direita com a sutura em bolsa para a inserção da cânula venosa única, uma vez que, nesses procedimentos a parada circulatória hipotérmica é quase sempre necessária.

8. Representa a aorta descendente.

A figura 3 ilustra as cânulas posicionadas, durante a perfusão. Nos casos clássicos dessa patologia, em geral a cânula utilizada para perfundir a metade inferior do corpo é mais calibrosa que a cânula da aorta ascendente, que deverá perfundir apenas o membro superior direito e a maior parte do cérebro (exceto o território dependente da artéria vertebral esquerda - originada na subclávia esquerda. Observar também os torniquetes dos ramos direito e esquerdo da artéria pulmonar apertados, colapsando os vasos e impedindo o fluxo de sangue pelos mesmos.

Embora a interrupção do arco aórtico seja uma patologia pouco frequente, quando é encontrada, não raro deve ser operada em condições de urgência, ou mesmo de emergência. A administração de prostaglandinas aos recém natos portadores da lesão mantém o canal arterial aberto e assegura a sobrevida, o que permite um melhor planejamento da cirurgia e da perfusão, em todos os seus detalhes.

Os recursos disponíveis nos dias atuais, com oxigenadores específicos para neonatos capazes de serem montados com volumes de prime da ordem de 250 a 280 ml, tubos de 3/16" de diâmetro para o circuito e, eventualmente, a adoção da ultrafiltração modificada podem contribuir para aprimorar os resultados obtidos no tratamento dessa patologia complexa.

Finalmente vale ressaltar que os autores utilizaram um protocolo excepcional para a proteção miocárdica, visto que o tempo cumulativo de clampeamento aórtico foi superior a duas horas. Todos sabemos que a sobrevida a clampeamentos dessa duração é mais difícil, em neonatos e pequenos lactentes.

Acreditamos que a análise do presente caso pode fornecer subsídios muito úteis para a perfusão de pacientes com peso corporal inferior a 2 kg, como é o caso do paciente estudado por Mueller e Fraser.

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