A INFLUÊNCIA DO MANITOL NA FUNÇÃO RENAL EM C.E.C.

Publicação Original:
The influence of mannitol on renal function during and after open-heart surgery
Fisher AR, Barlow PJ, Kennington S, Saville S, Farrimod J, Yacoub M.
Departamento de Cirurgia - Harefield Hospital - Harefield, Middlesex, UK
Perfusion 13,181-186, 1998

INTRODUÇÃO

Quando o "priming" dos circuitos da circulação extracorpórea é constituido exclusivamente de soluções cristaloides, ocorre redução da pressão oncótica que resulta em aumento do líquido extravascular; há necessidade de adicionar mais líquidos durante o procedimento. O manitol é frequentemente utilizado no perfusato, para contribuir na redução deste efeito. Além disso, o manitol é um diurético osmótico e um neutralizador de radicais livres. Em uma recente pesquisa relativa ao conteudo do perfusato, realizada no Reino Unido, o manitol era utilizado por 37% dos entrevistados, em doses que variavam de 10 a 50g.

Mecanismo de Ação

Em cerca de 10 minutos após a administração, a maior parte do manitol difunde no líquido intersticial. Pouco ou quase nada penetra nas células; assim, a tonicidade elevada do líquido extracelular resulta na remoção de água das células. Além disso o manitol previne o desenvolvimento de edema celular que poderia requerer a administração subsequente de líquidos pelo perfusionista.

A expansão do volume plasmático devida ao manitol foi estimada entre 1 e 3 ml/kg de peso/cada 5 g de manitol infundido. Durante a perfusão estes efeitos resultam em um volume sanguíneo mais estável, coletado no oxigenador. Ao mesmo tempo o manitol penetra nos rins onde é livremente filtrado pelos glomérulos, nos túbulos renais. Em virtude de não ingressar nas células dos túbulos, o manitol é muito pobremente reabsorvido e permanece no lúmen dos túbulos. A pressão osmótica aumentada causada pelo manitol no interior dos túbulos proximais reduz a reabsorção de água o que resulta em um aumento da diurese.

A dose ótima de manitol necessária ao prime, para permitir o melhor balanço entre os líquidos administrados e eliminados durante a perfusão e o pós-operatório imediato, parece não estar definida. Com esse objetivo, estudamos o volume de líquidos e a diurese dos pacientes, durante e após a perfusão, em seguida à administração de doses variadas de manitol no prime da CEC.

MÉTODOS

Estudamos 80 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio eletiva. os pacientes foram randomizados em 4 grupos:
Grupo 1. Pacientes sem adição de manitol ao prime.
Grupo 2. Pacientes que receberam 50 ml de manitol a 20% no prime.
Grupo 3. Pacientes que receberam 100 ml de manitol a 20% no prime.
Grupo 4. Pacientes que receberam 150 ml de manitol a 20% no prime.

O débito urinário e o volume adicional de líquidos administrados foram medidos durante a CEC, imediatamente após a CEC até o fechamento do tórax, durante a primeira hora de pós-operatório, entre 1 e 6 horas de pós-operatório e entre 6 e 12 horas de pós-operatório. A administração de líquidos incluiu cristaloides e sangue e/ou seus derivados. Quatro pacientes que necessitaram de diuréticos foram excluidos do estudo. Em função disso, houve 19 pacientes no grupo 1, 18 pacientes no grupo 2, 19 pacientes no grupo 3 e 20 pacientes no grupo 4.

As técnicas anestésicas, o circuito, o perfusato e as técnicas de perfusão foram semelhantes nos quatro grupos. O fluxo de perfusão foi de 2.4 l/min/m2 e a PAM foi mantida entre 50-75 mmHg com o auxílio de metoxamina e isoflurane. Cerca de 2/3 dos pacientes foram resfriados à 30 graus C e receberam cardioplegia cristaloide gelada. Os demais foram resfriados à 33 graus C e a proteção do miocárdio foi feita por clampeamento intermitente. O volume da solução cardioplégica foi incluido nas medidas do líquido administrado. No pós-operatório os líquidos foram administrados conforme as necessidades, para manter as pressões de enchimento adequadas. Além do manitol incluido no prime, nenhum outro diurético foi admiistrado aos pacientes.

O valor de "p" foi calculado pelo teste de Student ou por análise da variância.

Não houve diferenças entre os grupos, em termos de idade, sexo, peso, tempo de perfusão ou duração da operação. As medidas de líquidos administrados e débito urinário foram convertidas para ml/hora.

RESULTADOS

A tabela abaixo representa o volume de líquidos administrados em cada período de observação. Verifica-se que o total de líquidos administrados é bastante semelhante nos quatro grupos estudados.



A tabela abaixo representa o débito urinário dos quatro grupos de pacientes estudados.



Durante a perfusão observou-se a tendência ao aumento da diurese em proporção à dose de manitol administrada, mas apenas os pacientes que receberam 20 g. de manitol tiveram um aumento significativo da diurese, embora a diurese dos demais grupos tenha sido superior à do grupo controle.

Durante o tempo decorrido entre a saída de perfusão e o fechamento do tórax, houve um aumento significativo da diurese nos pacientes que receberam as doses mais altas do manitol.

Durante a primeira hora de CTI, o débito urinário dos pacientes que receberam 20 g. de manitol retornaram aos níveis de controle, mas os pacientes que receberam 30 g. continuaram apresentando diurese elevada.

Durante as primeiras seis horas de CTI, houve significativa redução da diurese em todos os grupos e, apesar de não haver diferenças entre os grupos, houve a tendência do grupo controle apresentar diurese mais baixa.

Entre 6 e 12 horas, a diurese caiu em todos os grupos mas, ainda assim, a redução foi mais acentuada no grupo controle.

DISCUSSÃO

O presente estudo documenta o efeito de diferentes doses de manitol sobre o padrão do débito urinário nas diversas fases do per e pós-operatório da cirurgia cardíaca com CEC. Os resultados demonstram que a adição do manitol ao perfusato produz um efeito imediato e prolongado sobre a diurese. O efeito imediato foi um aumento do volume da urina e do tempo de duração da ação do manitol, em relação à dose administrada.

Os pacientes que receberam 10 g. de manitol tiveram um aumento médio da diurese de 64 ml/hora e esse efeito durou o tempo aproximado da perfusão (tempo médio de 87 minutos). Os pacientes que receberam 20 g. de manitol tiveram um aumento médio da diurese, durante a perfusão, de 114 ml/hora; o efeito do manitol prolongou-se pelo período imediatamente após a CEC, durando em média 3 horas. Os pacientes que receberam 30 g. de manitol seguiram um padrão semelhante ao grupo anterior mas o aumento da diurese prolongou-se no CTI e durou aproximadamente 4 horas.

O manitol tem uma vida média de 2,5 horas. Cerca de 80% de uma dose de 100 g. são eliminados pela urina em cerca de 3 horas. Um estudo demonstrou que cada 5 g. de manitol produz um aumento de cerca de 100 ml. de urina em pacientes operados sem circulação extracorpórea. No presente estudo, cada 5 g. de manitol produziram um aumento de médio de 172 ml. de urina acima dos níveis do grupo controle.

Os resultados também demonstram que no grupo tratado com manitol houve um aumento da diurese entre 6 e 12 horas de pós-operatório, que não dependeu da dose administrada e que ocorreu após o desaparecimento do efeito diurético do manitol. Esta observação sugere que a função renal é melhor preservada nos pacientes que recebem manitol, durante a perfusão.

A dose de manitol administrada parece não influir a administração de líquidos.

A função renal pode ser afetada pela CEC; este efeito pode ser potencializado pela adição de insultos secundários, como o tempo de perfusão prolongado e a disfunção hemodinâmica pós-operatória. Estes agentes podem determinar a insuficiência renal aguda que ainda é uma complicação grave tanto em adultos quanto em crianças. A etiologia da insuficiência renal provavelmente é multifatorial. Entretanto, o fator mais importante é a hipoperfusão durante a CEC, que produz lesão celular isquêmica. Foi demonstrado que o fluxo sanguíneo renal durante a CEC diminui entre 15 e 50% dos níveis pré-operatórios. O resultado dessa isquemia nos túbulos proximais do rim é o edema celular. Além disso, surgem debris ou restos celulares no interior dos túbulos. Esta combinação resulta em bloqueio dos túbulos. Se a injúria não é muito severa, a função renal pode normalizar em 7 a 8 horas. Contudo, se o manitol for administrado antes da ocorrência do evento isquêmico, a sua presença nos túbulos reduz a formação do edema celular e contribui para lavar os restos celulares, além de aumentar a diurese. Enquanto houver quantidades adequadas de manitol durante a CEC, os efeitos da isquemia sobre os túbulos renais serão minimizados. A observação feita nesse estudo, de que há um aumento da diurese após a perfusão em todos os grupos que receberam manitol, sem relação com a dose, confirma aquele curso de eventos.

CONCLUSÃO

A adição de manitol ao perfusato, nas doses de 10, 20 ou 30 g. aumentam a diurese durante 1,5, 3 e 4 horas, respectivamente. As três doses estudadas resultaram em aumento equivalente do débito urinário, 12 horas após a cirurgia, o que pode ser um indicador de melhor preservação da função renal.

 

[PRIMEIRO] [ANTERIOR] [PRÓXIMO] [ÚLTIMO] [ÍNDICE] [HOME]