PARADA CIRCULATÓRIA EM OCTOGENÁRIOS - RISCOS DE AVC E MORTALIDADE.

Publicação Original:
Hypothermic Circulatory Arrest in Octogenarians: Risks of Stroke and Mortality.
Liddicoat JR, Redmond M, Vassileva CM, Baumgartner WA, and Cameron DE.
Division of Cardiac Surgery, Johns Hopkins School of Medicine
Baltimore, Maryland, USA
Ann Thorac Surg 69, 1048-52, 2.000

Estima-se que no ano 2000, cerca de 6,5% da população dos Estados Unidos terá idade superior a 80 anos; esses indivíduos terão uma expectativa média de vida de 8,1 anos. Este envelhecimento da população e os progressos nos resultados dos procedimentos cardiovasculares tem propiciado um aumento do encaminhamento de pacientes idosos para intervenções cirúrgicas complexas. Em nossa prática no Hospital Johns Hopkins, temos recebido um número crescente de pacientes com mais de 80 anos de idade para procedimentos cardiovasculares que requerem o emprego de hipotermia profunda com parada circulatória (HPPC).

Nos últimos 10 anos, diversas publicações relataram a morbidade e a mortalidade operatórias em octogenários submetidos à revascularização do miocárdio. Entretanto, até o presente, há uma pobreza de dados em relação aos resultados da hipotermia profunda com parada circulatória nos pacientes octogenários. Por essas razões, nós revisamos nossa experiência com esses pacientes.

MATERIAL E MÉTODOS

Os dados para o presente estudo foram obtidos do banco de dados computadorizado do Johns Hopkins Hospital, que inclui todos os pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular na instituição. A população do estudo consistiu de uma série consecutiva de pacientes com idade igual ou superior a 80 anos (octogenários), submetidos à procedimentos que necessitaram de circulação extracorpórea e hipotermia profunda com parada circulatória, entre Janeiro de 1989 e Janeiro de 1999. Foram identificados 20 pacientes, que constituem o grupo I. Durante o mesmo período, dois outros grupos de pacientes foram identificados, para comparação: 231 pacientes com idade inferior a 80 anos submetidos à cirurgia cardiovascular com hipotermia profunda e parada circulatória (grupo II) e 632 octogenários que foram submetidos à cirurgia cardiovascular com CEC mas sem o uso de hipotermia profunda e parada circulatória (grupo III). Portanto, os três grupos de pacientes estão assim constituídos:
* Grupo I - 20 pacientes com idade igual ou superior a 80 anos, operados com CEC e HPPC;
* Grupo II - 231 pacientes com idade inferior a 80 anos, operados com CEC e HPPC;
* Grupo III - 632 pacientes com idade igual ou superior a 80 anos, operados com CEC sem HPPC.

Os dados demográficos, as complicações operatórias e a mortalidade imediata (abaixo de 30 dias) foram coletados do banco de dados. As informações sobre a evolução tardia dos pacientes do grupo I foram obtidas através de contato com os pacientes ou seus familiares. Um banco de dados separado registrou os acidentes vasculares cerebrais ocorridos em todos os pacientes dos grupos estudados. Definimos um acidente vascular pós-operatório, como a presença de déficit neurológico sensorial ou motor, transitório ou permanente, com ou sem alterações da imagem cerebral, ocorrido dentro do período de 30 dias à partir da data da operação.

Os principais dados referentes aos 20 pacientes do grupo I são apresentados na tabela 1.

Caso Diagnóstico Operação Estado AVC Óbito
1 Dissecção aórtica tipo A Substit. da aorta, hemi-arco e revasc. EM N N
2 Aneurisma aorta descendente Correção aneur. aorta EL N N
3 Dissecção aorta tipo A Correção dissecção tipo A EM N N
4 Aneurisma arco aórtico Correção aneurisma arco EL N N
5 Aneurisma roto (ascend e arco) Correção aneur. roto EM N S
6 Aneu. arco, ateroscl ascend. e coron. Tromba elefante e revasc. EL S N
7 Dissecção aórtica tipo A. Correção dissec. tipo A. EM N N
8 Dissecção aórtica tipo A Correção dissec. tipo A EM S N
9 Aneur ascendente e les. coronaria Correção aneur e revasc. EL N N
10 Dissecção aórtica tipo A e les. coron. Correção dissecção tipo A e revasc. EM S N
11 Dissecção aórtica tipo A Correção dissecção tipo A EM N N
12 Est. aórtica, ateroscl,. aorta asc e coron. Conduto valvado e revasc. EL N N
13 Est. aórtica, ateroscl. aorta asc e coron. Conduto valvado e revasc. EM S N
14 Est. aórtica, ateroscl. aorta asc e coron. Conduto valvado e revasc. EL N N
15 Dissecção aórtica tipo A Correção dissecção tipo A EM N N
16 Est. aórtica, ateroscl. aorta e coron. Revasc, desbridamento valvar. EM N N
17 Dissecção aórtica tipo A. Correção dissec. tipo A. EM N N
18 Aneur. aorta ascend e arco Correção aneur. ascendente e arco EL N N
19 Aneur. aorta descendente Correção aneur aorta descendente. EM N N
20 Aneurisma aorta ascend e arco Enxerto em aorta ascend. e arco EL S N
Estado- EM=cirurgia de emergência; EL=cirurgia eletiva;
AVC= Acidente vascular cerebral // S=sim; N=não

Técnica Operatória

Todos os pacientes foram operados com o emprego de técnicas standard de circulação extracorpórea. A parada circulatória hipotérmica foi instituida com o emprego de um protocolo standard de resfriamento central pela CEC por 30 a 40 minutos, finalizando com o perfusato a 130C. Administrou-se esteroides e a cabeça dos pacientes foi envolvida com sacos de gelo, durante o resfriamento. A perfusão cerebral anterógrada ou retrógrada foi usada, mais recentemente na série, dependendo do critério do cirurgião. Em onze pacientes do grupo II (4,5%) e um paciente do grupo I (5%) realizou-se a perfusão cerebral retrógrada. Em dois pacientes do grupo II e em nenhum paciente do grupo I, realizou-se a perfusão cerebral anterógrada.

Análise dos Dados

Os dados são apresentados como distribuição de frequências e percentuais. Todos os dados foram submetidos à avaliação estatística por diversos parâmetros, inclusive as análises uni e multivariáveis, para conhecer a significância dos resultados obtidos.

RESULTADOS

Os principais dados relativos aos resultados do estudo encontram-se resumidos na tabela 2, abaixo:

Grupo I Grupo II Grupo III
Mortalidade em 30 dias 5% (1/20) 15,2% (35/231) 8,2% (52/632)
Acidente Vascular Cerebral 20% (4/20) 8,8% (18/203) 6,5% (32/495)

Um paciente do grupo I faleceu antes de completar 30 dias de pós-operatório, de falência múltipla de órgãos (mortalidade de 5%). No grupo II a mortalidade foi de 15,2% enquanto o grupo III apresentou uma mortalidade de 8,2%.

A incidência de acidente vascular cerebral foi consideravelmente mais elevada no grupo I (20%), em relação aos grupos II (8,8%) e III (6,5%). Os quatro pacientes do grupo I que sofreram AVC tiveram alta hospitalar. Um dos pacientes sofreu oftalmoplegia e paresia esquerda; essa paciente faleceu 3 mêses após a cirurgia, de insuficiência respiratória. Os outros três pacientes apresentaram hemiparesias à esquerda (2 casos) e à direita (1 caso).

Devemos acentuar que dentre os pacientes do grupo I, 7 casos foram submetidos à revascularização concomitante e, nesse subgrupo houve 3 casos de AVC (43%). Esse subgrupo de pacientes do grupo I, portanto, constitui a população de maior risco de sofrer um AVC trans ou pós-operatório.

COMENTÁRIOS

Em virtude do aumento da população de octogenários há um crescimento do número de pacientes daquela faixa etária encaminhados para a realização de procedimentos cirúrgicos mais complexos; a morbidade e a mortalidade associados com a hipotermia profunda e a parada circulatória nesses pacientes assumem maior relevância.

Os resultados do presente trabalho indicam que os octogenários submetidos à HPPC tem uma mortalidade precoce baixa, da ordem de 5%, que compara-se favoravelmente com os 8,2% em octogenários submetidos à cirurgia cardíaca com CEC e sem HPPC e com os 15,2% obtidos em pacientes mais jovens submetidos à HPPC.

A incidência de acidente vascular cerebral é significativamente mais elevada nos pacientes com mais de 80 anos, nos procedimentos que incluem a HPPC e pode ser explicada simplesmente em relação à idade, uma vez que outros estudos demonstram que acima dos 70 anos de idade há uma maior incidência de AVC em pacientes submetidos à procedimentos de cirurgia cardiovascular.

A grande associação da presença de doença coronária e AVC pode ser explicada pelo fato de que os pacientes com doença aterosclerótica das coronárias também apresenta uma incidência elevada de aterosclerose dos sistemas das carótidas intra e extra-cranianos.

O seguimento dos sobreviventes no presente estudo, indica que os mesmos continuam com riscos de desenvolver problemas pulmonares e neurológicos, a longo prazo.

A sobrevida atuarial de 40% aos 6 anos, nos nossos octogenários submetidos à HPPC compara-se favoravelmente com a sobrevida atuarial de 32,8% aos 6 anos, em ocotogenários submetidos à revascularização do miocárdio como procedimento único. Nossos resutlados também apontam para uma qualidade de vida adequada, após a operação.

Os resultados obtidos em nosso material suportam a indicação de procedimentos que incluem a HPPC em octogenários. Não conseguimos identificar contraindicações absolutas ao procedimento. O maior risco de AVC pós-operatório pode sugerir que não há vatagens apreciáveis em realizar a operação para prevenir AVC, em pacientes com aortas densamente calcificadas e ateromatosas.



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