AZUL DE METILENO NO TRATAMENTO DAS VASOPLEGIAS

Publicação Original:
Paulo Roberto B. Evora, MD
Escola de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
Annals of Thoracic Surgery, Fev. 2000.
Seção: Cartas ao Editor

Ao Editor:
Yiu, Robin e Pattison [1], apresentaram uma rápida reversão da hipotensão refratária com o azul de metileno após a circulação extracorpórea (CEC). Gostaria de estender esta modalidade de tratamento, não apenas para a resistência vascular sistêmica baixa, pós CEC, mas também para outros tipos de vasoplegias, inclusive o choque anafilático.
Eu e meus colegas [2] publicamos a restauração da resistência vascular sistêmica com o emprego do azul de metileno em 6 pacientes, pós cirurgia cardíaca com e sem CEC. No período pós-operatório imediato, todos os pacientes apresentavam taquicardia, oligúria, boa perfusão periférica e importante hipotensão arterial sistêmica, não responsiva à infusão de doses elevadas de catecolaminas. A análise hemodinâmica, realizada pela técnica de termodiluição (Swan-Ganz; Baxter Healthcare Corp, Santa Ana, Clif), demonstrou u perfil compatível com a síndrome de resposta inflamatória sistêmica, com um índice de resistência vascular sistêmica médio de 868 dinas.s.cm5.

O azul de metileno foi administrado para bloquear a ação do óxido nítrico na inibição da guanilato-ciclase solúvel, nas doses de 1,5 mg/kg durante 1 hora, em infusão venosa. A restauração do tonus vascular sistêmico (RVS = 1693 dinas.s.cm5, com pressão arterial e desempenho clínico normais) foi rápida e eficaz, demonstrando o azul de metileno com um recurso farmacológico capaz de reduzir a morbidade e a mortalidade na síndrome de resposta inflamatória sistêmica. O azul de metileno não afetou o débito cardíaco ou a resistência vascular pulmonar naqueles pacientes.

Esta experiência clínica foi iniciada em 1994, com o uso do azul de metileno em situações desesperadoras na sala de operações e nas primeiras horas de pós-operatório. Desde a apresentação dos dados hemodinâmicos, o azul de metileno tem sido amplamente empregado no Brasil [2].

Na tentativa de correlacionar causa e efeito, pudemos identificar alguns dados isolados [3]:
1. A maioria dos eventos foram observados durante, ou logo após a CEC;
2. Muitos casos estavam associados ao uso do curare alcuronium;
3. Alguns casos foram observados com a habitual anestesia com etomidato, fentanyl, pancuronium e diazepan;
4. Alguns casos estavam claramente associados à infusão de protamina;
5. Pelo menos em um caso a vasodilatação foi induzida após a infusão de heparina;
6. A vasoplegia foi também observada em operações não cardíacas;
7. Nossa impressão foi de que a síndrome ocorre periodicamente;
8. Muitos pacientes eram diabéticos;
9. Muitos pacientes previamente fizeram uso do antagonista do cálcio - diltiazem;

A estas observações nós podemos acrescentar os possíveis efeitos dos inibidores da enzima conversora da angiotensina, conforme sugeriram Tuman e associados [4] e mencionaram Yiu, Robin e Pattison [1].

Nós também temos usado o azul de metileno no tratamento da anafilaxia. Nossa experiência cumulativa inclui 6 pacientes. As causas foram material de contraste radiográfico iodado (5 pacientes) e penicilina (1 paciente). O tratamento convencional (altas doses de epinefrina e corticoesteroides) não reverteram o colapso cardiocirculatório, a urticária e o angioedema. Quatro pacientes foram tratados pela administração de um "bolus" de azul de metileno a 4%, 1,5 mg/kg (120 mg), seguido da infusão contínua de 120 mg diluidos em soro glicosado a 5%. A infusão foi feita em "bolus" devido à severidade de choque. Dois pacientes receberam apenas a infusão contínua por 30 a 40 minutos. Em 1 paciente nós observamos rítmo cardíaco nodal 1 minutos após a infusão do corante, que reverteu espontaneamente. Um paciente hipertenso teve angina de peito durante a infusão, sem qualquer manifestação eletrocardiográfica, e não necessitou de vasodilatadores coronarianos para reverter os sintomas. Obtivemos os registros hemodinâmicos de 2 pacientes que tiveram choque anafilático causado pelo material de contraste, no laboratório de hemodinâmica.

A experiência acumulada indica que este corante é o tratamento de escolha ou é uma alternativa ao tratamento do choque circulatório distributivo. Estou, provavelmente, publicando a primeira experiência com o tratamento da anafilaxia em seres humanos com o azul de metileno, que merece ampla circulação porque trata-se de uma escolha capaz de salvar vidas [5].

O óxido nítrico estimula a guanilato ciclase soluvel e ativa a produção da 3',5' monofosfato de guanosina cíclica (cGMP), o que resulta em relaxamento. A inibição da síntese do óxido nítrico não está aprovada para uso clínico em virtude da falta de especificidade para a forma indutível da óxido nítrico sintase e a sua associação com necrose tissular. O azul de metileno inibe a guanilato-ciclase, evitando o efeito vasorelaxante do óxido nítrico na musculatura lisa dos vasos, dependente da cGMP.

Além disso, o corante tiazina é amplamente usado em medicina para reduzir a metahemoglobinemia, para tratar a malária e para desinfetar o trato urinário. Por outro lado, o azul de metileno não produz necrose tissular, como a causada pela inibição da sintase do óxido nítrico e a sua dose letal é superior a 40 mg/kg, como demonstrado experimentalmente em carneiros.

Myles, Leong, and Curry [6] não conseguiram identificar um aumento da liberação de óxido nítrico após, ou em consequência da CEC, baseados nos níveis séricos e urinários dos nitritos/nitratos. Como o azul de metileno bloqueia a guanilato ciclase solúvel, que é o efetor final na via do óxido nítrico, é dificil determinar um mecanismo diferente do mecanismo cGMP-dependente e a hipótese da ativação direta desta via final comum da liberação do óxido nítrico é bastante improvável.

Eu imagino que seria mais lógico especular a existência de uma outra via cGMP-dependente não nítrica, com receptores diferentes e/ou diferentes proteinas-G ou ainda a sensibilização das células da musculatura lisa vascular à ação do óxido nítrico, conforme a hipótese de Yiu, Robin e Pattison [1].

Referências:
Yiu P, Robin J, Pattison CW. Reversal of refractory hypotension with single-dose methylene blue after coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:195-4.[Full Text]
Andrade JCS, Batista Filho ML, Evora PRB, et al. Methylene blue administration in the treatment of the vasoplegic syndrome after cardiac surgery. Rev Bras Circ Cardiovasc 1996;11:107-14.
Evora PRB, Ribeiro PJF, Andrade JCS. Methylene blue administration in SIRS after cardiac operations [letter/comment]. Ann Thorac Surg 1997;63:12-3.[Medline]
Tuman KJ, McCarthy KJ, O’Connor CJ, Holm WE, Ivankovich AD. Angiotensin-converting enzyme inhibitors increase vasoconstrictor requirements after cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 1995;80:473-9.[Abstract]
Evora PRB, Roselino CH, Schiavetto PM. Methylene blue in anaphylactic shock [letter]. Ann Emerg Med 1997;30:240.
Myles PS, Leong CK, Currey J. Endogenous nitric oxide and low systemic vascular resistance after cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:571-4.[Medline]

 

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