ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA COM AUTOPROPULSÃO

Publicação Original:
Pumpless extracorporeal lung assist - Experience with the first 20 cases.
A. Liebold, CM Reng, A Philipp, M Pfeifer, DE Birnbaum.
Department of Cardiothoracic and Department of Internal Medicine, University of Regensburg, Germany

European Journal of Cardio-thoracic Surgery 17, 608-613, 2000

INTRODUÇÃO

Apesar dos avanços substanciais no conhecimento da síndrome da angústia respiratória (acute respiratory distress syndrome - ARDS), ocorridos desde a descrição inicial, em 1967, a mortalidade permanece acima de 50%. Além da ventilação mecânica, que ainda é a viga mestre do tratamento, algumas novas técnicas de suporte tem sido usadas, como a ventilação parcialmente líquida, a inalação de óxido nítrico, a substituição do surfactante e as técnicas extracorpóreas.

A assistência pulmonar extracorpórea (ECMO) tem sido proposta como uma alternativa invasiva ao tratamento convencional, quando a oxigenação adequada torna-se impossível pelo emprego da ventilação mecânica. Usualmente, a ventilação extracorpórea é realizada mediante o estabelecimento de um shunt veno-venoso ou veno-arterial, com uma bomba de roletes ou uma bomba centrífuga, um oxigenador de membranas para as trocas de oxigênio e dióxido de carbono e um permutador de calor, para manter a temperatura do sangue. Após a introdução dos circuitos revestidos com heparina e um maior refinamento dos oxigenadores de membranas, a mortalidade incialmente elevada (90%) da assistência pulmonar nos pacientes adultos pode ser reduzida para a faixa dos 49 - 53%.

 O principal fator limitante do ECMO é o significativo trauma sanguíneo que produz hemólise e alterações da coagulação. Outros fatores limitantes são a resposta inflamatória e complicações técnicas inerentes a um procedimento de alto risco e custos elevados.

Para reduzir os inconvenientes do trauma sanguíneo durante a assistência ventilatória extracorpórea prolongada (AVEP), uma nova técnica foi desenvolvida, em que a força de impulsão para o circuito extracorpóreo não depende de uma bomba mecânica e sim do gradiente de pressão arterio-venosa do próprio paciente. Um shunt A-V artificial foi construido, com o emprego de um oxigenador de membranas de baixa resistência, especialmente desenhado, capaz de permitir fluxo suficiente para que a oxigenação seja tão eficaz quanto a oxigenação obtida com os sistemas contendo bombas.
O objetivo do presente estudo foi examinar a viabilidade e a eficácia da assistência ventilatória extracorpórea sem o emprego de bombas mecânicas em um grupo de pacientes com ARDS.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram coletados os dados referentes a 20 pacientes adultos encaminhados para tratamento de insuficiência respiratória aguda. A idade média dos pacientes foi de 41+/- 16 anos (15 - 69 anos). Apenas duas pacientes eram do sexo feminino. Os pacientes foram submetidos à terapia convencional que incluiu ventilação mecânica com pressão positiva, ventilação com jato de alta frequência, substituição de surfactante, ventilação em posição prona e terapia cinética. Quando os pacientes preencheram os critérios de indicação do emprego de ECMO, as etapas subsequentes do tratamento foram discutidas. Antes de iniciar a assistência ventilatória extracorpórea sem bomba (AVESB), os pacientes foram avaliados para confirmar a severidade das condições clínicas (óbito provável, na ausência do procedimento) e a presença de patologia pulmonar reversível. O estado hemodinâmico dos pacientes foi avaliado pela termodiluição. Para assegurar um fluxo AV suficiente, um débito cardíaco de pelo menos 6 l/min e uma pressão arterial média de, pelo menos, 70 mmHg foram obtidos mediante a administração de um regime apropriado de catecolaminas (dopamina - 20 microgramas/kg, epinefrina - até 4 microgramas/kg e norepinefrina - até 5 microgramas/kg). Os pacientes em insuficiência cardíaca severa ou em choque foram excluidos da terapia pela AVESB.
Os pacientes do estudo estiveram sob ventilação mecânica por um período que variou de 1 a 27 dias.
A duração da AVESB variou de 3 a 32 dias.

As canulações da artéria e da veia femorais foram feitas com a técnica de Seldinger (percutâneas) e as cânulas usadas tinham diâmetros inferiores ao diâmetro dos vasos, estimados pela ultrsonografia. Usamos cânulas revestidas de heparina do tamanho 17-21 Fr para a artéria femoral e 19-21 Fr, para a veia. Após a inserção e clampeamento das cânulas, as suas extremidades foram adaptadas ao circuito previamente montado e preparado, contendo o oxigenador. O oxigenador usado foi um protótipo baseado no Quadrox (Jostra Inc - Alemanha) com fibras revestidas de heparina, de superfície interna reduzida (1,3 m2) e com características de fluxo otimizadas. Pela redução da resistência ao fluxo de sangue o oxigenador produz um gradiente de pressão de aproximadamente 15 mmHg entre a entrada arterial e a saída venosa, possibilitando um fluxo de até 4 l/min.
A figura ao lado ilustra a grande simplicidade do sistema. Canulação da artéria femoral (FA) e da veia femoral (FV) com interposição do oxigenador de membranas (MO), a presença da linha de oxigênio para o oxigenador e um fluxômetro (flow probe) adaptado à linha venosa.

O priming do sistema consistiu de albumina humana (270 ml) a 20%. Como o comprimento total do circuito de ponta a ponta foi inferior a 120-130 cm, não foi necessário instalar um permutador de calor. Após a remoção dos clamps das linhas arterial e venosa, um fluxo de oxigênio de 10-12 l/min foi iniciado na entrada de gás do oxigenador. Uma infusão contínua de heparina foi conectada à cânula arterial para manter o TCA entre 130-150 segundos. Um sensor ultrasônico foi adaptado à linha venosa para determinar o fluxo através o sistema.

RESULTADOS

Antes do início da AVESB os pacientes receberam ventilação mecânica por uma média de 9,6 +/- 7 dias. Todos os pacientes receberam ventilação com pressão positiva e PEEP (PEEP 11,4+/- 4 mmHg). A gasometria mostrou uma PaO2 média de 45,9 +/- 7 mmHg e uma PaCO2 média de 58,9 +/- 17 mmHg. Todos os pacientes estavam em condições hemodinâmicas estáveis no momento do início da AVESB. Estabeleceu-se um flxuo extracorpóre médio de 2,6 +/- 0,6 l/min. Após um curso de 24 horas houve uma significativa melhora na oxigenação (PaO2 média=84,1 +/- 21 mmHg com FiO2=0,8 +/-0,1) e na remoção de CO2 (PaCO2 média=32,7 +/-5 mmHg).

Quinze dos 20 pacientes puderam ser removidos da AVESB. Cinco pacientes faleceram durante o período de assistência ventilatória. A sobrevida foi de 60%. Os pacientes que sobreviveram necessitaram de um período adicional de ventilação mecânica de 7-22 dias (média de 22 dias).

CONCLUSÕES

Os autores concluem que os resultados clínicos dessa sua experiência inicial demonstram que a AVESB é um método simples, bastante eficaz e de baixo custo, para o tratamento dos estágios avançados da insuficiência respiratória reversível. O método compara-se favoravelmente aos demais recursos disponíveis para a assistência ventilatória extracorpórea. Associa-se ainda uma menor incidência e severidade de complicações.



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