GENERALIDADES - TÓPICOS VARIADOS

INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO DE CARBONO

A intoxicação pelo monóxido de carbono é uma causa frequente de morbidade e óbito, por inalação de fumaça nos incêndios. A terapia pela oxigenação hiperbárica (OHB) é eficaz e capaz de reverter a ligação do monóxido de carbono (CO) com a hemoglobina.
McCunn e colaboradores descrevem o caso de um paciente vítima de inalação, com intoxicação severa pelo monóxido de carbono, que evoluiu rapidamente para um estado de colapso circulatório e síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA). Como medida extrema, o paciente foi tratado com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), antes que a OHB pudesse ser iniciada.
O paciente (masculino, 34 anos) foi encontrado inconsciente e apneico em um incêndio. Recuperou a consciência, após ventilação com Ambú e máscara facial. A seguir, o paciente foi entubado; a primeira gasometria mostrou acidose metabólica severa e hipoxemia : pH=7.18, PaCO2=43 mmHg, PaO2=113 HCO3=16, Sat=63% (FiO2=1.0). O nível de carboxihemoglobina era de 40%. A radiografia de tórax mostrou um padrão radiológico compatível com edema pulmonar.
O paciente foi mantido em ventilação controlada, com PEEP e outras medidas de suporte respiratório. Imediatamente após o início da terapia ventilatória o paciente desenvolveu um quadro de choque, que persistiu, mesmo após a administração de 5 l. de cristaloides, dopamina (20 ug/kg/min) e epinefrina (22 ug/kg/min). O teor de lactato era de 7,1 mM/l. A relação PaO2/FiO2 oscilou entre 37 e 50 e a saturação de oxigênio variou de 67 a 70%. O teor de carboxihemoglobina caiu para 9%.
Cerca de nove horas após a internação o paciente foi colocado em suporte extracorpóreo com oxigenador de membrana, com um fluxo inicial de 4,4 l/min. A saturação de oxigênio imediatamente alcançou 90% e o teor de carboxihemoglobina foi reduzido para 0,2%. O tratamento foi mantido por sete dias, durante os quais a dopamina, a epinefrina e a terapia respiratória foram mantidas. Instalou-se a ultrafiltração veno-venosa no circuito, para auxiliar a remoção de líquidos. A traqueostomia facilitou a toilete bronco-pulmonar.
O desmame do suporte extracorpóreo foi inciado após os 4 priemiros dias, e a descanulação ocorreu no sétimo dia. O paciente permaneceu na UTI por 30 dias em virtude de infecção respiratória e foi, posteriormente, transferido para uma unidade de cuidados intermediários, sem nehuma complicação ou sequela neurológica.
A OHB é o tratamento mais indicado para a intoxicação por monóxido de carbono. Entretanto, não há casos publicados do uso do suporte extracorpóreo para tratar a morbidade relacionada ao monóxido de carbono em pacientes adultos. A instabilidade cardiovascular associada à intoxicação severa pelo CO é resultado da combinação de hipoxemia, acidose, disfunção miocárdica e ligação do CO às proteinas extravasculares (mioglobina, citocromo P450 e citocromo oxidase C). Além disso, outros produtos da combustão, presentes na fumaça e ainda não identificados, podem contribuir para o colapso circulatório. A doença respiratória do adulto sem resposta à terapia convencional é tratada pelo suporte extracorpóreo em muitos centros internacionais. É possível também a aplicação do suporte extracorpóreo (ECMO) para prover estabilidade cardiovascular aos pacientes vítimas de intoxicação severa pelo monóxido de carbono.
(McCunn et cols. Trauma Center, Baltimore, USA)



PRESERVAÇÃO DAS ARTÉRIAS INTERCOSTAIS

Scott D. Ross e colaboradores, da Universidade de Virgínia, Centro de Ciências da Saúde, Charlottesville, Virgínia, USA)
(J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:17-25)

Os autores comparam os resultados da cirurgia para tratamento dos aneurismas da aorta toraco-abdominal em dois grupos de pacientes, operados entre Janeiro de 1987 e Dezembro de 1997.
No primeiro grupo (Grupo I) de pacientes (91 casos), operados até 1995 não houve reimplante das artérias intercostais. No Grupo II, que inclui os 41 pacientes mais recentemente operados, os vasos localizados entre a oitava artéria intercostal e a segunda artéria lombar foram preservados ou reimplantados no enxerto, em todos os casos.
A mortalidade operatória foi de 13,2% no Grupo I e de 4,9% no Grupo II.
A incidência de paraplegia foi significativamente mais baixa no Grupo II (8,8% no Grupo I e 0% no Grupo II). A incidência de disfunção da medula espinhal também caiu de 9,9% (Grupo I) para 2,4% (Grupo II). As curvas multilogísticas de regressão, demonstraram apenas a extensão do aneurisma como fator preditivo de menor injúria da medula espinhal. O tempo médio de clampeamento aórtico foi de 30 +/- 11,5 minutos no Grupo I e de 31 +/- 21,0 minutos no Grupo II (P=0,88).
Os autores concluem que uma abordagem agressiva para manter a patência das artérias intercostais durante o clampeamento e as suturas dos enxertos nos aneurismas da aorta toraco-abdominal e o reimplante daquelas artérias pode, efetivamente, reduzir a incidência de injúria temporária ou permanente da medula.


EFEITOS DA FENTOLAMINA NA PERFUSÃO DOS TECIDOS

Ozge Köner e colaboradores, realizaram um estudo prospectivo e randomizado, com o objetivo de determinar se os efeitos deletérios da circulação extracorpórea poderiam ser contrabalançados pela vasodilatação induzida pela fentolamina (Regitina), nos pacientes pediátricos portadores de cardiopatias congênitas. Foram estudados 43 pacientes.

Os pacientes foram alocados em dois grupos. O grupo 1 (22 pacientes) recebeu 0,2 mg/kg de fentolamina durante os períodos de resfriamento e reaquecimento da CEC. O grupo 2 (21 pacientes) não recebeu fentolamina. Foram obtidas amostras para dosagem de lactato antes, durante e após a perfusão. As temperaturas retal [R], do nasofaringe [N] e do primeiro pododáctilo [P] foram monitorizadas e o consumo sistêmico de oxigênio também foi avaliado, durante a CEC.

Ao final da perfusão e ao final da operação, os valores de lactato do grupo 1 (fentolamina) foram significativamente mais baixos (p<0.05 nos dois casos) que os valores do grupo 2 (controle):
grupo 1: 1,87 +/- 0,37 (final da perfusão)
1,80 +/- 0,39 (final da operação)

grupo 2: 2,24 +/- 0,28 (final da perfusão)
2,33 +/- 0,33 (final da operação)

No início do reaquecimento e ao final do procedimento cirúrgico, o gradiente de temperatura entre o nasofaringe e o reto (N-R) e entre o nasofaringe e o dedo do pé (N-P) foram significativamente menores nos pacientes do grupo 1. O consumo de oxigênio foi maior nos pacientes do grupo 1 (6,26 +/- 1,82 ml/kg/min) do que no grupo 2 (5,17 +/- 1,05 ml/kg/min), ao final do reaquecimento. A pressão arterial média do grupo 1 (58,9 +/- 6,4 mmHg) foi mais baixa que a PAM do grupo 2 (63,4 +/- 6,7 mmHg) ao final da perfusão.

Os resultados sugerem que o uso da fentolamina em crianças, durante a CEC, limita a ocorrência do metabolismo anaeróbico sistêmico; além disso, a perfusão do organismo é mais uniforme.

(Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 13:191-197, 1999)


ALBUMINA NO PERFUSATO - QUAL A DOSE MÍNIMA ?

A indicação mais frequente do uso da albumina humana no perfusato é a propriedade de revestir a superfície interna das fibras ôcas dos oxigenadores de membrana capilar e, secundariamente, dos tubos do circuito.
Diversos estudos tem demonstrado que as pressões desenvolvidas através os oxigenadores (gradientes de pressão entre a saída e a entrada do oxigenador) são elevadas nos oxigenadores de membranas capilares sem revestimento. Estes oxigenadores também produzem acentuada redução da contagem das plaquetas, durante a CEC.
Foi demonstrado que a adição de albumina humana ao perfusato do circuito extracorpóreo reduz, se não elimina, estes problemas.

Palanzo e colaboradores conduziram um estudo para determinar qual a menor quantidade de albumina humana que, adicionada ao perfusato, seria capaz de mostrar aquele efeito protetor.
Oitenta pacientes foram distribuidos (randomizados) em 4 grupos.
Grupo 1 - oxigenador Sarns Turbo 440 - 0,0375 g albumina/100 ml priming
Grupo 2 - oxigenador Sarns Tubro 440 - 0,125 g albumina/100 ml priming
Grupo 3 - oxigenador Maxima-PRF - 0,0375 g albumina /100 ml priming
Grupo 4 - oxigenador Maxima-PRF - 0,125 g albumina/100 ml priming
Os resultados encontrados sugerem que adicionando-se uma pequena dose de albumina (0,0375 g/100 ml priming, correspondente a 3 ml da sol. 25% para cada 2.000 ml de perfusato) permite observar-se o efeito protetor do revestimento da superfície das fibras sobre a redução das plaquetas, durante a perfusão. A redução de plaquetas cai de um patamar de 11 a 20% (quando não se adiciona albumina), para a faixa de 3 7% com albumina no perfusato.
Perfusion 1999 May;14(3):167-72



BAIXA RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA PÓS CEC.

Sabemos que a CEC, habitualmente, se acompanha de um acentuado aumento da liberação de catecolaminas endógenas, principalmente, adrenalina, noradrenalina e dopamina, vasopressina, tromboxano A2 e outros produtos vasoconstritores. A maioria dos pacientes, especialmente aqueles submetidos à hipotermia, durante e após o reaquecimento apresenta vasoconstrição periférica que reflete o aumento, às vêzes, acentuado, da resistência vascular sistêmica. Determinados pacientes, contudo, apresentam uma resposta exatamente oposta e emergem da perfusão com um quadro de vasodilatação periférica que reflete a baixa resistência vascular sistêmica. As causas determinantes desse último comportamento permanecem obscuras.
Gomes e colaboradores, da Escola Paulista de Medicina, descreveram um grupo de pacientes nos quais, ao final da perfusão, a resistência vascular sistêmica é extremamente baixa, ocorre extravasamento líquido para o terceiro espaço e hipotensão arterial, configurando um quadro peculiar, apropriadamente denominado síndrome vasoplégica.

A incidência, a etiologia,a fisopatologia e o tratamento mais adequado da síndrome vasoplégica ainda são objeto de pesquisa. O trabalho de Kristof e Magder contribui para identificar um sub-grupo de pacientes que emergem da CEC em um estado de vasodilatação. Este sub-grupo deve, muito provavelmente, englobar os pacientes que, eventualmente, desenvolvem a síndrome vasoplégica.

Kristof e Magder da Universidade McGill do Canadá, estudaram um grupo de 79 pacientes operados consecutivamente, com o objetivo de estabelecer a prevalência, as características hemodinâmicas e os fatores de risco para o desenvolvimento de um estado de baixa resistência vascular sistêmica (RVS) em pacientes submetidos à circulação extracorpórea (CEC).

Os 79 pacientes foram estudados na unidade de terapia intensiva, após a revascularização do miocárdio ou operações sobre as válvulas aórtica ou mitral.

A baixa resistência vascular sistêmica (RVS) foi definida como um índice de RVS abaixo de 1.800 dyn x seg/cm5 x m2 em duas determinações consecutivas.
Os dados dos pacientes foram coletados e tabulados após 0, 1, 2, 4, 8 e 16 horas após a perfusão.

A incidência de baixa RVS foi de 35 pacientes nos 79 estudados durante o período de 3 meses (44%).
Nos pacientes com baixa RVS, oito horas após a a operação, a RVS era de 1594 +/- 50, enquanto que nos pacientes sem baixa RVS, oito horas após a operação o valor da RVS era de 2103 +/- 56 dyn x seg x cm5 x m2 (p<.001>.

Nos pacientes com baixa RVS houve um aumento inicial do índice cardíaco e da pressão venosa central que antecederam a queda da pressão arterial média (PAM). A redução da PAM foi máxiam às 8 horas de pós-operatório.

Os pacientes com baixa RVS eram mais frequentemente do sexo masculino e tiveram tempos de clampeamento aórtico maiores, contagem de plaquetas mais baixas e menos frequentemente necessitaram dobutamina nas primeiras 4 horas de pós-operatório.

A baixa RVS, uma provável manifestação da síndrome da resposta inflamatória sistêmica é comum, após a CEC. Estes pacientes podem responder melhor aos vasopressores do que à infusão de volume, para restaurar o tonus vascular e aumentar o débito cardíaco.

[Crit Care Med 1999 Jun;27(6):1121-7]


USO DE GELATINAS NA CEC - QUAL A DOSE MÁXIMA ?

Na prática, não se conhece a dose máxima de gelatinas (Haemmacel) que pode ser usada na CEC, sem inconvenientes de qualquer natureza. Alguns estudos em animais demonstraram que o perfusato constituido exclusivamente de gelatinas produziu elevação considerável do cálcio e do potássio, intoleráveis na prática clínica.
O perfusato para a CEC deve preservar as três principais propriedades do sangue:
1. Assegurar o adequado transporte de oxigênio aos tecidos;
2. Preservar a pressão coloido-osmótica (oncótica), para manter o equilíbrio entre os compartimentos líquidos;
3. Servir de veículo para os fatores de coagulação e numerosos hormônios e substâncias vasoativas.

As equipes que usam gelatinas no "priming", adicionam 500 a 1.000 ml do produto ao perfusato cristaloide. Em raras circunstâncias, o perfusato acelular é constituido exclusivamente de soluções coloidais, sejam elas à base de hetastarch ou de gelatinas. Nesses casos, volumes de 1.500 a 2.000 ml de gelatinas tem sido usados, sem grandes inconvenientes. Esta última situação, contudo, é excepcional, mesmo nos pacientes Testemunhas de Jeová, nos quais o perfusato é inteiramente acelular.

A experiência clínica demonstra que a substituição de até 50% do perfusato cristaloide por uma solução coloidal, como a gelatina, é bem tolerada e benéfica, sob o ponto de vista da reologia da perfusão, especialmente na perfusão normotérmica. Não há vantagens apreciáveis em usar volumes superiores a 1 ou 1,5l de coloides no perfusato da CEC.
Em nossa experiência pessoal, quando há indicação da necessidade de coloides, limitamo-nos à adição de 500 a 1.000 ml de gelatinas (Haemmacel), para os pacientes adultos. Nas crianças com menos de 10 kg de peso, preferimos o plasma fresco congelado para a porção acelular do perfusato.

Um estudo comparativo das gelatinas com o hetastarch e a albumina humana, mostrou que a perda sanguínea pós-operatória é maior com o uso das gelatinas. Outros estudos semelhantes não confirmaram este achado.

Jansen e colaboradores (Br J Anaesth 1996 Jan;76(1):13-9) usaram um total de 1650 ml de gelatina modificada a 2,4%, sem efeitos indesejáveis.

Tigchelaar I e colaboradores (Perfusion 1998 13:297-303) compararam o perfusato constituido por albumina humana, gelatina (Geloplasma 3%) e hetastarch. Os autores limitaram a dose de gelatina a 3.000 ml/24 horas. Os resultados foram bons; não foram relatados efeitos nocivos.



PaO2 ELEVADA NOS OXIGENADORES DE BOLHAS

Os oxigenadores de bolhas estão sendo substituidos pelos oxigenadores de membranas capilares em virtude de uma série de desvantagens, dentre as quais ressaltam a "excessiva" oxigenação e remoção de CO2 e a interdependência desses dois fenômenos, na superfície das bolhas. Ao contrário, nos oxigenadores de membranas, a oxigenação e a remoção de CO2 podem ser controladas independentemente.
Em geral, recomenda-se ventilar os oxigenadores de bolhas com oxigênio puro (FiO2=1), na relação de 1:1 para o início do "bypass", que deverá ser ajustada, imediatamente após estabilizada a perfusão. A maioria dos oxigenadores de bolhas tem uma performance adequada, em termos de trocas gasosas, quando a relação gás/sangue é ajustada em torno de 0,5:1 ou seja, instilamos um fluxo de 0,5 l de oxigênio para cada 1 litro do fluxo arterial. Em alguns poucos oxigenadores, a câmara de oxigenação tem a saída restritiva para a câmara de desborbulhamento; a oxigenação torna-se ligeiramente hiperbárica. Nesses aparelhos, para manter a PaO2 em torno de 200 mmHg é necessário uma menor relação gás/sangue, de cerca de 0,3:1 ou até mesmo 0,25:1, desde que acompanhada da monitorização rigorosa da PaO2, para evitar riscos desnecessários.
Na prática, contudo, a PaO2 um pouco acima de 200 mmHg, em pacientes adultos, não traz incovenientes apreciáveis, desde que a PaCO2 esteja em torno de 30 mmHg.
A dificuldade mais frequentemente encontrada pelos perfusionistas para ajustar a oxigenação do sangue, nos oxigenadores de bolhas, decorre do uso de equipamento inadequado. Os fluxômetros correntemente usados nas unidades de terapia intensiva e nas enfermarias, para a administração de oxigênio, são inadequados para a perfusão, especialmente os fluxômetros de coluna curta, calibrados de 1 a 5 ou de 1 a 10 litros. Isto porque as variações do fluxo de gás naqueles aparelhos são grosseiras. Uma pequena oscilação da esfera flutuante, corresponde à uma grande variação do fluxo de gás. É muito difícil administrar baixos fluxos de gás, com precisão. Com o uso de fluxômetros de colunas longas, mais precisos e capazes de permitir a administração de baixos fluxos de gases, o ajuste da PaO2 durante a perfusão torna-se mais simples.

Se considerarmos, como exemplo, um paciente adulto de 50 kg de peso, o fluxo arterial deve estar entre 2.000 e 3.000 ml/minuto (40 a 60 ml/kg/min). Para uma relação de 0,4:1 entre o fluxo de gás e o fluxo de sangue, devemos instilar no oxigenador, um fluxo de oxigênio entre 800 ml/min e 1.200 ml/min. Se não dispusermos de um fluxômetro suficientemente sensível, esse controle será impossível e a PaO2, certamente, estará elevada. Há diversos fluxômetros no mercado, produzidos pelos fabricantes de aparelhos de anestesia, bastante adequados à perfusão com os oxigenadores de bolhas.

Alguns oxigenadores de bolhas do nosso mercado tem um cone microporoso para a dispersão do oxigênio, na câmara de oxigenação, que torna esses aparelhos excelente trocadores de gases. Esses aparelhos podem produzir PaO2 extremamente elevadas, se o fluxo de gás instilado no dispersos não for restrito ao mínimo necessário.
A PaO2 elevada com os oxigenadores de bolhas tem preocupado diversos investigadores. Para contornar esse problema, o Dr. Domingos Junqueira, no Rio de Janeiro, idealizou um "shunt" interno, pelo qual uma parte do sangue venoso é direcionada ao reservatório arterial, sem passar pela câmara de oxigenação. A antiga empresa americana Bentley, hoje parte de um complexo industrial, teve um modelo semelhante no mercado. Um dispositivo permitia ao perfusionista controlar a quantidade de sangue venoso que seria desviada para o reservatório arterial, sem atravessar a câmara de oxigenação. Nos dois casos, o objetivo era manter a PaO2 em níveis mais "fisiológicos".

Em resumo, julgamos que para conter a PaO2 arterial em níveis próximos de 200 mmHg, durante a perfusão com oxigenadores de bolhas é necessário instilar oxigênio em uma relação situada entre 0,3 e 0,5:1 com criteriosa monitorização da PaO2; o fluxômetro para ajustar minuciosamente esses fluxos de oxigênio deve ser um aparelho de precisão.

HEMÓLISE NA PERFUSÃO
O tema relativo à ocorrência de hemólise durante a perfusão, apesar da correta calibração da bomba arterial foi suscitado por Márcia Zattar (zattar@prolink.com.br).
Diversos fatores podem causar hemólise, durante a perfusão:
1. fatores ligados às hemácias - Fragilidade excessiva, em função de alterações patológicas. O exemplo mais típico é o dos pacientes portadores de anemia falciforme, nos quais um trauma de pequena magnitude pode desencader hemólise de grande intensidade.
2. Fatores ligados à perfusão:
a. oxigenadores de bolhas - Alguns modelos podem produzir hemólise, especialmente se a ventilação for "generosa", com elevados fluxos de gás.
b. bomba arterial - Produz hemólise apenas se inadequadamente calibrada. Na perfusão usual, ao final de 1 ou 2 horas, o teor de hemoglobina livre no plasma alcança a casa dos 20 a 30 mg% (a cor da urina se altera com valores acima de 100 mg%).
c. aspiradores - São a maior causa de hemólise durante a perfusão. Por duas razões; porque não são calibrados como os roletes da bomba arterial e porque são usados indiscriminadamente.

A aspiração excessiva é a causa mais comum de traumatismo aos elementos do sangue, que se manifesta pela hemólise. Como o traumatismo também acomete os glóbulos brancos, plaquetas e as proteinas do plasma, é frequente a associação de hemólise e alterações da coagulação. O paciente que apresenta hemólise, em geral, também apresenta sangramento mais abundante. Muitos cirurgiões determinam que os aspiradores fiquem ligados à grandes velocidades, durante a maior parte da operação. Isso é impróprio. A aspiração deve ser apenas a suficiente para recuperar o sangue extravasado no campo operatório. Em geral, quando os aspiradores "fazem barulho", significa que a aspiração está excessiva. A mistura ar/sangue a grandes velocidades, turbilhonando nos tubos das linhas aspiradoras, produz mais hemólise que qualquer outro fator da perfusão.

Em resumo, reduzir o gráu de hemólise durante uma perfusão significa, dentre outras coisas, controlar criteriosamente a utilização dos aspiradores. Quanto mais aspiração mais hemólise, ainda é uma das verdades absolutas da perfusão.


COMPLICAÇÕES ABDOMINAIS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

Simic O e colaboradores, do Departamento de Cirurgia Cardíaca do Hospital Geral St. Georg, de Hamburgo, na Alemanha [Cardiovasc Surg 1999 Jun;7(4):419-24], estudaram a incidência de complicações abdominais da circulação extracorpórea, no período de Jan 1991 a Out 1996, em que 4.288 pacientes foram submetidos à operações com o auxílio da CEC. A idade média dos pacientes foi de 62,5 anos. As complicações abdominais foram raras, ocorrendo em 59 pacientes (1,4%). A complicação mais frequente foi o íleo paralítico, seguido da gastrite erosiva, hemorragia gástrica, isquemia intestinal, pseudo-obstrução do cólon, colecistite aguda e pancreatite aguda. Estas complicação são duas vêzes mais frequentes nos pacientes submetidos à cirurgia valvar que nos pacientes de revasculaização do miocárdio. As operações de maior duração, mais frequentemente produziram complicações abdominais. A mortalidade hospitalar desses pacientes foi de 13,5%.
As complicações abdominais são pouco frequentes nos pacientes submetidos à CEC mas revestem-se de extrema gravidade. O diagnóstico precoce é fundamental para impedir a disseminação de infecções ou o desenvolvimento de necrose intestinal.


PINÇAMENTO INTERMITENTE X CARDIOPLEGIA

O tema ainda é controverso e sujeito à discussões acaloradas, frequentemente temperadas por preferências individuais.
Os dois métodos, pinçamento aórtico intermitente (PAI) e a cardioplegia (CPG), visam proteger o miocárdio das consequências da isquemia produzida pela interrupção da circulação coronariana. Ambos repousam sobre bases sólidas extraídas do laboratório de experimentação animal e da prática clínica.

A principal diferença entre os dois métodos de proteção do miocárdio está na "concepção". De um modo geral, podemos afirmar que:

1. A cardioplegia confere proteção, acentuando e prolongando a tolerância do miocárdio à isquemia (aumenta a tolerância ao insulto). A cardioplegia (CPG), seja cristaloide ou sanguínea, utiliza substâncias específicas (potássio, magnésio) para interromper a atividade eletromecânica do coração e, dessa forma, reduzir o consumo de oxigênio e dos principais metabolitos energéticos (ATP e CP). Pode ou não associar a hipotermia. Outras substâncias podem ser acrescentadas, como substratos diversos (glicose, aspartato, glutamato, etc..) "scavengers" (manitol), alcalinizantes (bicarbonato) e agentes osmóticos (albumina).

2. O pinçamento intermitente da aorta confere "proteção", produzindo pequenos períodos de injúria isquêmica, completamente reversível (reduz a intensidade do insulto). O pinçamento aórtico intermitente (PAI), ao contrário da cardioplegia, visa especificamente conter a isquemia miocárdica ao mínimo tolerável.

A base experimental do PAI é a evolução da isquemia miocárdica:
Se, no animal de experimentação, ocluimos uma artéria coronária ou interrompemos a perfusão coronariana global (mediante o clampeamento aórtico), desenvolve-se a seguinte sequência de eventos:
1. Nos primeiros 15 a 20 minutos da isquemia ocorrem lesões limitadas à esfera bioquímica (redução do PO2, metabolismo anaeróbico, perda de glicogênio, esgotamento do ATP, CP, etc..). A reperfusão do miocárdio, permite a reversão completa das alterações ocorridas durante os 15 a 20 minutos de isquemia;
2. Se o clampeamento se prolonga, nos 15 a 30 minutos seguintes, associam-se lesões celulares estruturais, que podem ser apenas parcialmente reversíveis;
3. O clampeamento acima dos 30 minutos, produz lesões estruturais predominantemente irreversíveis, dentre as quais a necrose (infarto) miocárdica.
A hipotermia (sistêmica ou tópica) pode prolongar os tempos de tolerância ao desenvolvimento da injúria isquêmica, nas fases acima analisadas.

Ambos os métodos (PAI e CPG) requerem metodologia adequada para maximizar a sua eficácia. O PAI, na prática clínica, consiste de períodos de 15 a 20 minutos de clampeamento aórtico à temperatura de 28 a 32 graus centígrados, alternados por 3 a 5 minutos de reperfusão miocárdica, com o coração batendo. A metodologia da cardioplegia varia com o tipo e a temperatura selecionados (cristaloide-sanguínea, contínua-intermitente, normotérmica-hipotérmica).

Os críticos do PAI dizem que a recuperação miocárdica não é integral, após cada pinçamento. Assim, os primeiros 15 minutos de pinçamento seriam acompanhados da recuperação de 90% da injúria, os 15 minutos seguintes, de 80%, e assim por diante. A injúria seria cumulativa. Entretanto, isto não está conclusivamente demonstrado. A experiência mostra que o fenômeno pode ocorrer em alguns pacientes com diversos períodos de clampeamento.

Os defensores do PAI dizem que a recuperação miocárdica é integral (não cumulativa), após cada período de reperfusão. Assim, vários períodos de isquemia teriam o mesmo efeito que um simples período de isquemia.

A escolha do método de proteção do miocárdio deve levar em consideração uma série de fatores relacionados ao paciente. O PAI oferece seus melhores resultados na revascularização do miocárdio. Em nosso país há grandes defensores do PAI, dentre os quais se inclui o Dr. Adib Jatene.

Alguns autores admitem que o PAI deve ser restrito à cirurgia de revascularização do micárdio; outros, contudo, utilizam o PAI para todos os tipos de cirugias.

Em nossa experiência pessoal, os resultados com a cardioplegia (cristaloide e posteriormente sanguínea) superaram os resultados obtidos com o PAI; por essa razão abandonamos o método em prol da cardioplegia.
Há equipes que usam o PAI para os procedimentos mais simples ou quando o miocárdio não está substancialmente comprometido e reservam a cardioplegia para os demais casos.

A comparação dos resultados com as duas modalidades de proteção do miocárdio entre diferentes serviços ou equipes é difícil, devido às variações dos demais fatores da perfusão e da cirurgia. Alguns resultados da literatura, contudo, podem contribuir para ilustrar a comparação dos dois métodos.


PINÇAMENTO INTERMITENTE X CARDIOPLEGIA

Comparação dos resultados obtidos com o PAI e a CPG:

*** 1 ***
Estudo comparativo da cardioplegia e do clampeamento intermitente em cirurgia de revascularização do miocárdio.
Jatene FB; Ferreira HP; Ramires JA; Oliveira e Silva M; Froes LB; Siaulys M; de Oliveira SA; Jatene AD
Instituto do Coracao do Hospital das Clinicas, FMUSP.
Arq Bras Cardiol 1990 Fev;54(2):105-9

Os autores compararam dois grupos de pacientes:
Grupo I : 93 casos operados com o auxílio do PAI (avaliação retrospectiva).
Grupo II: 70 casos operados com o auxílio da CPG (cristaloide St. Thomas).

Resultados:
Durante a internação não houve óbitos. A incidência de infarto peri-operatório foi semelhante nos dois grupos (grupo I=2,1% grupo II=1,4%). Todos os demais parâmetros analisados foram idênticos nos dois grupos.
Conclusão:
Ambos, o PAI e a CPG (cristaloide) foram igualmente eficientes na proteção do micárdio em pacientes submetidos à revascularização eletiva do miocárdio.

*** 2 ***
Comparação entre o PAI e a Cardioplegia na revascularização do miocárdio.
[Cardioplegic arrest and intermittent aortic clamping: comparison in coronary artery bypass graft]
Saitoh H
Kyobu Geka 1991 Mar;44(3):199-205

O autor estudou 427 pacientes randomizados em 2 grupos.
Grupo A - 269 pacientes - Cardioplegia cristaloide (solução de Bretschneider)
Grupo B - 158 pacientes - Pinçamento aórtico intermitente.

Não houve diferenças substanciais no que se refere à incidência de infarto per-operatório, mortalidade, baixo débito cardíaco, tempo de intubação, tempo de permanência no CTI, uso de inotrópicos e ocorrência de arritmias.
Quando o tempo de reperfusão miocárdica foi curto, inferior a 20 minutos, houve maior incidência de arritmias no grupo A.

*** 3 ***
Pinçamento aórtico intermitente e cardioplegia cristaloide hipotérmica para revascularização do micárdio em pacientes de baixo risco cirúrgico.

[Intermittent aortic cross-clamping and cold crystalloid cardioplegia for low-risk coronary patients]
Alhan HC; Karabulut H; Tosun R; Karakoc F; Okar I; Demiray E; Tarcan S; Yigiter B.
Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Center, University of Marmara, Instanbul, Turkey.
Ann Thorac Surg 1996 Mar;61(3):834-9

Este estudo compara o PAI com a cardioplegia cristaloide.
Os autores estudaram dois grupos de pacientes e também não encontraram diferenças apreciáveis dentre os dois métodos de proteção do miocárdio.

*** 4 ***
Cardioplegia sanguínea hipotérmica ou pinçamento aórtico intermitente na revascularização do miocárdio ?
[Cold blood cardioplegia or intermittent cross-clamping in coronary artery bypass grafting?]
Liu Z; Valencia O; Treasure T; Murday AJ
Cardiothoracic Unit, St. George's Hospital, London, England.

Este estudo compara o PAI com a cardioplegia sanguínea.
Os autores estudaram dois grupos de pacientes.
Grupo A - 572 pacientes com cardioplegia sanguínea hipotérmica.
Grupo B - 1.345 pacientes - PAI e fibrilação ventricular.
A mortalidade foi semelhante nos dois grupos. O grupo do PAI usou um pouco mais de balão intra-aórtico (2,4% X 1,0%). Os demais parâmetros analisados foram idênticos. Os autores concluem pela eficácia e utilidade de ambos os métodos.

Conclusão:
A escolha do método de proteção do miocárdio é um tema complexo porque envolve preferências individuais, nem sempre estabelecidas em função do método científico. O PAI é severamente criticado pela maioria dos defensores das diversas modalidades de cardioplegia sem que, contudo, possa ser condenado em bases experimentais ou clínicas. A experiência individual, nesse contexto, é um dado importante.
Cada equipe deve selecionar o(s) método(s) de proteção do miocárdio mais adequados às suas necessidades e aperfeiçoar ao máximo o seu emprego. Apenas os resultados cirúrgicos devem determinar a necessidade de mudanças técnicas ou tecnológicas.
Como até o presente não há demonstração conclusiva (na cirurgia de coronarias) da superioridade de um método sobre os demais, temos que admitir que o PAI é mais simples e de mais baixo custo.

O tema continua em discussão...


FLUXO PULSÁTIL E PROTEÇÃO CEREBRAL

Kawahara F; Kadoi Y; Saito S; Yoshikawa D; Goto F e Fujita N estudaram o efeito da perfusão pulsátil induzida por um balão, na oxigenação cerebral [Balloon pump-induced pulsatile perfusion during cardiopulmonary bypass does not improve brain oxygenation],[J Thorac Cardiovasc Surg 1999 Aug;118(2):361-366].

Os autores estudaram 22 pacientes submetidos à revascularização eletiva do miocárdio, divididos em dois grupos. Um grupo de 11 pacientes foi submetido à perfusão com um balão intra-aórtico inserido, para produzir fluxo pulsátil. O outro grupo (n=11) usou a perfusão convencional, sem fluxo pulsátil.

Foi utilizado um eletrodo espectrofotométrico (INVOS 3100R, Somanetics, Troy, Mich) para a análise da oxigenação cerebral regional e um catéter de fibra ótica, para monitorizar a saturação de oxigênio no bulbo jugular.
No início da perfusão (conduzida em normotermia) houve queda da saturação de oxigênio (jugular interna) nos dois grupos de pacientes. Os valores da oxigenação cerebral regional também cairam nos dois grupos. Os autores concluem que o fluxo pulsátil gerado por um balão intra-aórtico, durante a circulação extracorpórea, não produz nenhum efeito benéfico na saturação venosa de oxigênio cerebral.



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