GENERALIDADES - TÓPICOS VARIADOS

CEC EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

É sabido que a insuficiência renal aumenta a morbidade e a mortalidade dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Entretanto, os resultados da cirurgia nos pacientes com insuficiência renal moderada, não dependentes de diálise, não são bem conhecidos.
Sa Durmaz e colaboradores estudaram os resultados da ciruria cardíaca com CEC em pacientes portadores de insuficiência renal crônica.
Cento e nove (109) pacientes portadores de insuficiência renal crônica foram submetidos à cirurgia cardíaca. O grupo I consistiu de 93 pacientes com níveis de creatinina sérica entre 1,6 e 2,5 mg/dl que não eram tratados por diálise. O grupo II consistiu de 18 pacientes com níveis de creatinina superiores a 2,5 mg/dl que não dependiam de diálise. O grupo III consistiu de 8 pacientes com doença renal terminal, em uso de hemodiálise.
A mortalidade hospitalar foi de 11,8%, 33% e 12,5% nos três grupos, respectivamente. A morbidade foi de 21,5%, 44,4% e 75%, respectivamente nos grupos I, II e III. A análise estatística (regressão multivariável) indicou com riscos de mortalidade a presença de creatinina acima de 2,5 mg/dl, angina classes III e IV, operação de urgência, hemorragia mediastínica excessiva, insuficiência pulmonar pós-operatória, baixo débito cardíaco e arritmias. O risco de morbidade foi a presença de creatinina acima de 2,5 mg/dl e a necessidade de diálise no pós-operatório.
A insuficiência renal crônica aumenta a mortalidade e a morbidade dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, especialmente quando os níveis séricos da creatinina ultrapassam 2,5 mg/dl. O risco de necessitar de hemodiálise também é maior nesses pacientes. O manuseio pre e per-operatório criterioso, a perfusão sem surtos de hipotensão e o uso de baixas doses de dopamina podem contribuir para um melhor resultado nesse tipo de pacientes.

(J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:306-15)



BOMBAS DE CEC E HEMÓLISE

Comentário de Richard Phillips (Heart Surgery Forum)

É minha opinião que se você rotineiramente tem perfusões com menos de 90 minutos de duração, há poucas diferenças no uso de sangue e derivados, entre os pacientes com CEC ministrada com a bomba de roletes e a bomba centrífuga. Entretanto, se habitualmente seus casos costumam levar mais de 90 minutos em perfusão, você pode encontrar vantagens no uso da bomba centrífuga. As bombas centrífugas são menos traumáticas e eu não tenho dúvidas de que produzem menos sangramento e menor necessidade de transfusões. Nas perfusões prolongadas, a bomba centrífuga é infinitamente superior.

Comentário de Moses Calderon (Heart Surgery Forum)

No México iniciamos usando as bombas centrífugas em 1993. Em torno de 1995, no nosso serviço, a maioria dos casos eram feitos com as bombas centrífugas. Entretanto, à partir de 1996-7 retornamos ao uso das bombas de roletes, devido ao fato de não termos encontrado vantagens no uso das bombas centrífugas, para os casos de rotina (a maioria dos nossos casos).

Loisance e colaboradores, de Amsterdam compararam as bombas de roletes com as bombas centrífugas e verificou que as bombas centrífugas causam maior elevação dos fatores ativados do complemento e degranulação dos meutrófilos.
Annals Thorac Surg 67(4):972-7, April 1999.

Hansbro e colaboradores, de Leeds, compararam os níveis de hemólise produzidos pelas bombas de roletes não oclusivas, com calibração dinâmica e as bombas centrífugas, em grupos semelhantes de pacientes e não encontraram diferenças significativas. Demonstraram, entretanto, que os aspiradores são os grandes produtores de trauma celular.
Perfusion, 14, 3-10, 1999.

CARDIOPLEGIA CRISTALOIDE X CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA - LIBERAÇÃO DE TROPONINA I.

Hendrikx e colaboradores (J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:452-9) estudaram um grupo de 62 pacientes consecutivamente operados, para avaliar a eficácia da proteção do miocárdio e comparar a cardioplegia crsitaloide com a cardioplegia sanguínea hipotérmica, em pacientes com função ventricular normal, submetidos à primeira revascularização do miocárdio. A liberação de troponina I foi usada como marcador da eficácia da proteção miocárdica.
A troponina I foi dosada em amostras de sangue venoso coletadas antes da operação, antes de soltar a pinça da aorta, 6, 9, 12 e 24 horas após a cirurgia e diariamente, durante 5 dias.
A elevação dos níveis de troponina I foi observada em todos os pacientes da série. Nenhum paciente apresentou sinais de infarto peri-operatório. O uso da aprotinina, nos dois grupos, reduziu a liberação de troponina I.
Os autores concluem que a cardioplegia cirstaloide anterógrada e a cardioplegia sanguínea hipotérmica são igualmente eficazes na proteção do miocárdio de pacientes com função ventricular normal submetidos à primeira revascularização cirúrgica.

(M. Hendrikx, MD, PhD, Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Virga Jesseziekenhuis, Stadsomvaart, 11, B-3500 Hasselt, Belgium.)


PERFUSÃO MIOCÁRDICA NA CARDIOPLEGIA ANTERÓGRADA E RETRÓGRADA

Michael A Borger e colaboradores (Ann Thorac Surg, 68,3, Set. 1999) estudaram a distribuição da cardioplegia morna anterógrada e retrógrada por meio da ecocardiografia transesofágica com contraste, como método de avaliação da perfusão miocárdica e, indiretamente, do grau de proteção conferida.

Os autores estudaram pacientes submetidos à revascularização do miocárdio. A perfusão miocárdica foi avaliada com a ecocardiografia transesofágica com injeção de microbolhas de albumina (Albunex), durante a cardioplegia morna anterógrada e retrógrada. O ventrículo esquerdo foi avaliado em 5 segmentos e o ventrículo direito foi avaliado em 2 segmentos.

A perfusão antes da cardioplegia estava correlacionada à severidade das estenoses em ambos os grupos de pacientes. A administração da cardioplegia anterógrada resultou em perfusão de 98% e 96% do VE antes e depois da cirurgia, respectivamente, enquanto a administração da cardioplegia retrógrada resultou em perfusão de 86% e 59% do VE, antes e depois da cirurgia, respectivamente. Todas as determinações regionais foram melhores com a cardioplegia anterógrada do que com a retrógrada.
A perfusão do ventrículo direito foi ruim, com ambos os métodos, antes da operação mas foi significativamente melhor com a cardioplegia anterógrada, quando medida após a operação.
Os autores concluem que a cardioplegia morna anterógrada resulta em melhor perfusão do ventrículo esquerdo; a perfusão do VD foi sub-ótima mas ainda assim a cardioplegia anterógrada foi melhor distribuida. Isto, na opinião dos autores, pode recomendar iniciar a revascularização pela construção das pontes para a coronária direita.


ULTRAFILTRAÇÃO MODIFICADA NA PERFUSÃO PEDIÁTRICA

A ultrafiltração modificada (UFM) é um procedimento destinado a remover o excesso de água do plasma, em pacientes submetidos à circulação extracorpórea. O uso da UFM tem crescido substancialmente, nos últimos anos, graças ao trabalho de numerosos pesquisadores que contribuiram para a perfeiçoar o circuito, as indicações e as técnicas da UFM.

Buchholz e colaboradores, do Hasbro Children's Hospital (Providence, RI, USA) estudaram a UFM veno-arterial em um grupo de 35 pacientes pediátricos.

Iniciou-se a UFM cerca de 1 a 3 minutos após a saída de perfusão, e os pacientes foram submetidos a 10 a 15 minutos de UFM. Os pesos dos pacientes variaram de 4,6 a 43 kg, com a média de 14,8 (+/- 10 kg). O hematócrito médio, ao final da perfusão foi de 22% e elevou-se para 34% após a UFM. A pressão arterial média elevou-se de 61 +/- 2 mmHg para 84 +/- 2 mmHg. O fluxo de sangue no ultrafiltro foi mantido entre 10 e 15 ml/kg; foi aplicado vácuo de 100 mmHg, com o objetivo de incentivar a ultrafiltração.
Dezenove pacientes usaram inotrópicos para a saída de perfusão. Após a UFM, o suporte inotrópico foi retirado ou diminuido, em todos os casos.
Os autores concluem pela eficiência da UFM, na modalidade veno-arterial, como complemento importante na redução da intensidade das complicações da CEC na população pediátrica.

The J. Extra-Corp Technol 31,1,47-49, 1999.


RELAÇÃO LACTATO/PIRUVATO - AUMENTO DO LACTATO E METABOLISMO CELULAR

Considerações sobre a relação lactato/piruvato na CEC. Suscitado por Márcia Zattar:

A glicólise converte a glicose em piruvato, um composto com 3 carbonos que contém um grupo carboxílico e um grupo cetônico. O priuvato pode ser convertido em lactato nos músculos, quando a oferta de oxigênio está reduzida (condições de anaerobiose).

O lactato é um produto final do metabolismo anaeróbico e está em equilíbrio dinâmico com seu predecessor bioquímico, o piruvato. A relação entre a concentração do lactato e a do piruvato no sangue arterial, em condições normais é inferior ou igual a 10:1. As alterações da relação entre o lactato e o piruvato podem ter importância clínica. Por exemplo, uma relação lactato/piruvato superior a 10:1 (maior aumento do lactato que do piruvato) sugere que a liberação de oxigênio está inadequada em relação às necessidades metabólicas. A elevação de ambos, lactato e piruvato com preservação da relação normal sugere a existência de alterações na utilização oxidativa (dominância anaeróbica).

Os níveis de lactato e de piruvato aumentam durante a circulação extracorpórea cerca de 2 a 3 vêzes o valor normal. O lactato alcança valores de 2.000 a 3.000 micromols/l, enquanto o piruvato alcança valores de 100 a 150 micromols/l. As alterações são semelhantes e independentes da temperatura; ocorrem igualmente na perfusão normotérmica e na hipotérmica. A escolha do perfusato pode influenciar o nível de lactato durante a perfusão (uso do Ringer lactato). Os níveis de lactato e piruvato caem progressivamente, após a perfusão, e habitualmente normalizam-se em torno do terceiro dia de pós-operatório.

A elevação do lactato, em conjunto com os vasopressores endógenos, em resposta ao fluxo não pulsátil da perfusão e a queda do conteudo de oxigênio produzido pela hemodiluição pode reduzir a oferta de oxigênio aos tecidos do trato gastro-intestinal. Isso reduz o pH da mucosa gástrica e deprimir o metabolismo hepático.


Com os aperfeiçoamentos da CEC, nos dias atuais é pouco frequente a ocorrência de hipoperfusão severa. Várias linhas de raciocínio sugerem que os episódios menos severos de hipoperfusão e de pequenos déficits de perfusão dos tecidos são comuns e bem tolerados.

A quantificação do ácido lático tem sido muito usada para a avaliação da "qualidade" da perfusão dos tecidos. A interpretação da elevação do ácido lático, contudo, pode ser limitada por uma série de variáveis. As alterações do equilíbrio ácido-base, alterações da perfusão visceral e periférica, o fluxo de substrato entre órgãos e a captação hepática de lactato podem influenciar os níveis sanguíneos de lactato, antes, durante e após a cirurgia. Apesar dessas observações, em geral, os níveis elevados de lactato podem ser indicativos de perfusão tissular inadequada. Estudam-se ainda as relações entre a produção de corpos cetônicos e o desempenho metabólico, durante a CEC.


BOMBAS CENTRÍFUGAS PARA ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA

Dentre os diversos dispositivos para assistência ventricular disponíveis, as bombas centrífugas tem sido as mais amplamente usadas. Isto pode ser devido à sua ampla difusão e ao seu baixo custo, quando comparadas aos outros dispositivos de assistência circulatória mecânica. As bombas centrífugas são habitualmente usadas para a assistência circulatória mecânica de curta duração. Suas indicações e técnicas estão em constante evolução.

A experiência clínica com 201 bombas centrífugas em 151 pacientes submetidos à assistência circulatória mecânica na Universidade de Missouri foi revista por Curtis e colaboradores.

As bombas centrífugas foram bastante adequadas para uso na cirurgia da aorta torácica, para a oxigenação extracorpórea com oxigenador de membranas (ECMO) e para a assistência circulatória mecânica pós-cardiotomia. As complicações associadas com a assistência mecânica pelas bombas centrífugas são previsíveis e podem ser potencialmente reduzidas pelo aprimoramento da técnica cirúrgica e das estratégias de anticoagulação. A experimentação "in vitro" e "in vivo" com as bombas centrífugas existentes no mercado revelou nuances características de cada uma das bombas.

Todas as bombas centrífugas existentes são menos destrutivas dos elementos celulares do sangue, comparadas às bombas de roletes. Com experiência, todas podem funcionar satisfatoriamente para a assistência circulatória mecânica, sem qualquer evidência que demostre a superioridade de um tipo tipo sobre os demais. As bombas centrífugas são ideais para o bypass esquerdo durante a cirurgia da aorta torácica e para as aplicações de menor duração, como a assistência circulatória mecânica pós-cardiotomia. A tecnologia das bombas centrífugas deve ser parte do arsenal de todas as equipes de cirurgia cardivascular.

Na universidade de Missouri os autores tiveram experiência com 86 pacientes que não puderam ser removidos da circulação extracorpórea, apesar de terapia com múltiplos agentes inotrópicos e do balão intra-aórtico. Trinta e nove pacientes (45%) foram desmamados da CEC e 17 (19,8%) tiveram alta hospitalar. As complicações mais frequentes foram as hemorragias, que ocorreram em 37 (43%)pacientes e a insuficiência renal em 32 (37%) pacientes.

Em virtude da frequente necessidade de hemodiálise ou de ultrafiltração, para os pacientes com insuficiência renal, os autores rotineiramente interpoem um conector plático de 3 vias, entre a cânula cardíaca e o tubo da bomba centrífuga, para facilitar o acesso vascular, se necessário.

A aplicação das bombas centrífugas para a assistência circulatória mecânica pós-cardiotomia (pacientes que não podem ser removidos de perfusão), permite salvar um contingente de aproximadamente 20% dos pacientes nos quais a técnica é empregada.

(Annals of Thoracic Surgery, Aug.1999)


METILPREDNISOLONA (SOLU-MEDROL) E A RESPOSTA INFLAMATÓRIA DOS NEONATOS

Andrew J. Lodge, M.D., Paul J. Chai, M.D., C. William Daggett, M.D., Ross M. Ungerleider, M.D.
and James Jaggers, M.D., de Durham, North Carolina, realizaram um interessante estudo, publicado sob o título: "Metilprednisolona reduz a resposta inflamatória à circulação extracorpórea em neonatos: o momento da dose é importante".

Introdução: O resultado da cirurgia cardíaca neonatal, algumas vêzes é prejudicado por uma severa resposta inflamatória à circulação extracorpórea que pode se apresentar como edema generalizado ou disfunção pulmonar. O presente estudo foi elaborado para avaliar a eficácia da administração de metilprednisolona no pré-operatório, para limitar essa reação. Visa também comparar os efeitos da administração da droga oito horas antes da perfusão, com a forma mais comum de uso da droga, adicionada ao perfusato.

Métodos: Foram estudados três grupos de suinos neonatos. Um grupo controle (n=6) não recebeu medicação pre-operatória. Um grupo experimental (PreOp-MP, n=6) recebeu succinato de metilprednisolona sódica (30 mg/kg) 8 horas antes da cirurgia, repetidos imediatamente antes da cirurgia. O outro grupo experimental (Prime-MP) não recebeu tratamento pré-operatório mas recebeu 30 mg/kg adicionados ao perfusato.
Todos os animais foram submetidos à perfusão e 45 minutos de parada circulatória hipotérmica. Os dados hemodinâmicos e de função pulmonar foram coletados antes da CEC, 30 e 60 minutos após a CEC.

Resultados: Após a perfusão o conteudo de água dos pulmões foi significativamente menor o grupo que recebeu a metilprednisolona no pré-operatório, comparado aos demais grupos. O ganho total de água também foi significativamente menor no mesmo grupo e no grupo que recebeu a droga no perfusato, quando comparados ao grupo controle.
As provas de função pulmonar não mostraram diferenças aos 60 minutos, quando os resultados foram comparados aos obtidos em 30 minutos pós-perfusão.

Conclusões: A metilprednisolona administrada oito horas antes e imediatamente antes da operação, oferece proteção superior contra o desenvolvimento da resposta inflamatória à CEC. Estes resultados sugerem que uma medida simples e de baixo custo, pode reduzir a morbidade precoce da CEC, especialmente quando aplicada a grupos selecionados de pacientes de alto risco.


PLAQUETAS E FUNÇÃO HEMOSTÁTICA

Barnard MR; MacGregor H; Ragno G; Pivacek LE; Khuri SF; Michelson AD; Valeri CR do Naval Blood Research Laboratory, Boston University School of Medicine, estudaram as plaquetas e sua atividade procoagulante -
(Transfusion 1999 Aug;39(8):880-8).

Um estudo em seres humanos demonstrou que a transfusão de plaquetas congeladas após a circulação extracorpórea, apesar da sobrevida reduzida, resultou em melhor função hemostática do que a administração de plaquetas conservadas à temperatura de 22 graus por 3 a 4 dias.

Os autores estudaram plaquetas frescas, plaquetas preservadas por 3 a 4 dias e plaquetas criopreservadas, com o emprego de anticorpos monoclonais anti p-selectina, anti glicoproteina (GP) Ib, anti complexo ativado GPIIb/IIIa e anti fator V da coagulação, com um método de fluxo citométrico de três cores.

As plaquetas frescas e as plaquetas preservadas líquidas tinham níveis normais de GPIb na superfície, enquanto as plaquetas criopreservadas eram constituidas de uma subpopulação que mesclava plaquetas com níveis normais e níveis reduzidos de GPIb.

Os autores concluem que a função das plaquetas criopreservadas in vivo pode estar relacionada ao rápido efeito hemostático da subpopulação com níveis reduzidos de GPIb, secundários ao aumento da adesão do fator V e da expressão da seletina p. As plaquetas criopreservadas recuperam-se rapidamente após a infusão enquanto as demais, iniciam sua recuperação após 48 horas.


3. RELAÇÃO CUSTO BENEFÍCIO DA ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA NA
CIRURGIA DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS.


Siwik ES; Spector ML; Patel CR; Zahka KG do Department of Pediatrics, Division of Pediatric Cardiology, Rainbow Babies and Children's Hospital/Case Western Reserve University.
A eficácia e a segurança da ecocardiografia transesofágica (ETE) durante a cirurgia das cardiopatias congênitas está bem estabelecida, enquanto os custos e os benefícios associados ao procedimento são menos conhecidos.
Os autores analizaram o impacto que a ETE de rotina tem nos custos da ecocardiografia nos casos de cirurgia das cardiopatias congênitas.
Em um estudo retrospectivo os dados de 63 crianças submetidas à correção eletiva de cardiopatias congênitas complexas foram analisados. A mesma análise foi feita em um pequeno grupo de pacientes submetidos à correção de cardiopatias simples.
Dentre os pacientes submetidos à correções complexas, em dois (3%) casos as informações da ecocardiografia transesofágica permitiram alterar a proposição cirúrgica. Os custos adicionais dos procedimentos foram compensados pela maior seguraça oferecida pela ETE. Houve raras complicações, geralmente no posicionamento do transdutor nas crianças menores.

Os autores concluem que a ETE de rotina, durante a cirurgia das cardiopatias congênitas complexas pode ser um fator contributivo para a melhora dos resultados cirúrgicos.

( Am Heart J 1999 Oct;138(4):771-776)



TRATAMENTO DO CARCINOMA RENAL COM TROMBOS NA VEIA CAVA

Kuczyk M; Munch T; Machtens S; Wunning T Grunewald V; Stief CG; Hufner K; Jonas U de Hannover

Cerca de 4 a 10% dos pacientes com carcinoma renal apresentam propagação de trombo tumoral na veia cava inferior ou no átrio direito, na ocasião do diagnóstico. Recentes trabalhos tem demonstrado que a presença da extensão neoplásica ao sistema venoso não tem valor prognóstico independente.

Um grupo de 92 pacientes com carcinoma renal e extensão do tumor pela veia cava inferior foi operado e ficou demonstrado que o uso da circulação extracorpórea, hipotermia profunda e parada circulatória é preferível, para a remoção dos trombos do interior da veia cava que se estendem ao átrio direito. A técnica não aumenta a morbidade ou a mortalidade operatórias.
Desse modo, a extensão do tumor no interior da veia cava não tem valor prognóstico nos pacientes portadores de carcinoma renal.

( Urologe A 1999 Sep 9;38(5):460-465)


ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL EM PACIENTES CIRÚRGICOS:
DETERMINANTES E RESULTADOS.

Almassi GH; Sommers T; Moritz TE; Shroyer AL; London MJ; Henderson WG; Sethi GK; Grover FL; Hammermeister KE
Instituição: Zablocki VA Medical Center and Division of Cardiothoracic Surgery,
Medical College of Wisconsin, Milwaukee 53226, USA.

Apesar dos contínuos progressos no resultado final dos pacientes de cirurgia cardíaca,
os acidentes vasculares cerebrais continuam como uma complicação importante.
Existem poucos estudos prospectivos relacionados ao AVC pós-operatório. O presente
estudo foi conduzido com o objetivo de elucidar a incidência e os fatores preditivos
de AVC em um grupo numeroso de pacientes de cirurgia cardíaca.

MÉTODOS E RESULTADOS:
Os dados prospectivos coletados de 4.941 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
foram submetidos às análises de variáveis individuais e de regressão logística. (98,4%
sexo masc; 72% com idade acima de 60 anos; 9,1% com história de AVC prévio; 80,4%
submetido à revascularização como único procedimento).
Os fatores preditivos de AVC incluem história de AVC prévio e hipertensão, idade avançada,
hipertensão sistólica, uso de broncodilatadores e diuréticos, creatinina sérica elevada,
necessidade de cirurgia a curto prazo, reparo de grandes vasos, uso de agentes inotrópicos
após a CEC e tempo total de perfusão (p <0.05 para todas as comparações).

A média de internação na unidade de terapia intensiva e no hospital foi maior e a
mortalidade hospitalar e após 6 mêses também foi maior nos pacientes com AVC
(p < 0.001).

CONCLUSÃO:

O AVC após a cirurgia cardíaca é um evento mórbido. A identificação dos fatores
predisponentes e o desenvolvimento de estratégias para modificar esses fatores
deve conduzir à redução da incidência do AVC.

Ann Thorac Surg 1999 Aug;68(2):391-7.


APROTININA NOS PACIENTES EM USO DE ASPIRINA

Moran e colaboradores (Perfusion 15, 105-110, 2000) publicaram um interessante estudo em que comparam os efeitos da administração de aprotinina em pacientes que usaram aspirina no pré-operatório da cirurgia cardíaca.O estudo teve o objetivo de avaliar a eficácia e a tolerância de duas doses diferentes de aprotinina em pacientes em uso de aspirina, antes da revascularização
do miocárdio. Quarenta e dois pacientes foram randomizados para receber ou placebo (grupo I) ou aprotinina na dose de 4 000 000 UI (grupo II) ou na dose de 6 000 000 UI (grupo III).
A eficácia da droga foi determinada pela medida do sangramento e pela necessidade de transfusões de sangue ou derivados, no pós-operatório.
Ambas as doses foram eficazes em reduzir o sangramento e a necessidade de transfusões. A drenagem sanguínea foi de 450 +/- 224 ml, 182 +/- 144 ml e 142 +/- 98 ml, respectivamente nos grupos controle (I), II e III. O efeito antiagregante da aspirina resulta da acetilação irreversível da ciclooxigenase.
O efeito antiagregante ocorre após uma dose única de 2 mg/kg e seu efeito dura por, pelo menos, 72 horas. Os pacientes em uso de aspirina tem maior sangramento, recebem mais transfusões e sofrem mais re-operações para hemostasia. Recomenda-se, sempre que possível, interromper a aspirina 1 semana antes da cirurgia. Quando não é possível o uso da aprotinina pode ser benéfico ao controle do sangramento.


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