GASOMETRIA ARTERIAL E VENOSA DURANTE A C.E.C.

Recentemente foi discutida a importância da realização e do registro da análise dos gases no sangue arterial e no sangue venoso, durante a circulação extracorpórea. Na verdade, ambos os testes - gasometria arterial e gasometria venosa - são importantes e seus resultados devem ser registrados na ficha de perfusão, porque documentam com bastante fidelidade dois grupos de eventos.

GASOMETRIA ARTERIAL

O sangue venoso do paciente ingressa no oxigenador, onde recebe o oxigênio e onde perde CO2 para o exterior. O CO2 removido do sangue é eliminado juntamente com o excesso de gás instilado no aparelho. Após o processamento no oxigenador, o sangue (agora sangue arterial) é bombeado para nutrir os diversos órgãos do paciente. A gasometria do sangue arterial, portanto, reflete, com grande fidelidade, as condições de funcionamento do oxigenador.

A PaO2 informa sobre a qualidade da oxigenação obtida ao nível das membranas do oxigenador. Além disso, a PaO2 nos permite avaliar a adequácia da FiO2 no gás instilado no oxigenador. Diante de uma PaO2 baixa, a primeira providência é elevar a concentração de oxigênio na mistura de gases instilada no oxigenador. Na grande maioria dos casos essa medida é suficiente para elevar a PaO2. Quando o aumento da concentração de oxigênio (FiO2) no gás instilado no oxigenador não eleva a PaO2, estamos diante de um problema com as membranas do oxigenador. Esse problema pode ser transitório, com como, por exemplo, nos casos em que se produz um elevado gradiente de pressão através do oxigenador, em consequência do aumento da resistência das membranas à passagem do sangue. A dificuldade de oxigenar o sangue pode ser mais duradoura e, nesses casos, impõe-se a troca do oxigenador.

A pressão parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2) nos informa sobre a adequácia da ventilação do oxigenador - ou seja - se o fluxo de gás instilado no oxigenador é suficiente. Se a PaCO2 estiver elevada, devemos aumentar o fluxo do gás do oxigenador e conferir a resposta obtida. Caso a PaCO2 continue elevada (eventualidade rara), estaremos diante de problemas com as membranas do oxigenador. Se, ao contrário, a PaCO2 do sangue arterial estiver baixa (ocorrência mais comum na perfusão) significa que estamos eliminando CO2 do sangue em excesso e, portanto, devemos reduzir o fluxo do gás instilado no oxigenador. Isso diminui o efeito de "lavagem" do CO2 do sangue, que ocorre no interior do compartimento das membranas do oxigenador.

O pH do sangue arterial de um modo geral reflete as alterações produzidas pela eliminação ou pela retenção do CO2. Se o paciente apresentar acidose de origem metabólica, as alterações produzidas no CO2 não terão influência significativa e o pH do sangue arterial deverá refletir aquela alteração do sangue.

GASOMETRIA VENOSA

As alterações que ocorrem no sangue venoso, durante a perfusão, independem da função do oxigenador. O sangue venoso reflete o estado do paciente. Disso decorre a importância da sua monitorização. As alterações do sangue venoso nos informam sobre a adequácia do fluxo sanguíneo e sobre o estado do consumo de oxigênio pelo paciente.

A gasometria venosa reflete a adequácia da perfusão, através do pH, PCO2, PO2 e a saturação de oxigênio (SvO2).
Devemos lembrar o fenômeno denominado paradoxo arterio-venoso que pode ser bem apreciado no exemplo abaixo, em que as amostras foram coletadas no mesmo momento:
Gasometria arterial: pH=7,50 PCO2=30 mmHg
Gasometria venosa: pH=7,30 PCO2=50 mmHg

O sangue arterial reflete uma alcalose respiratória, enquanto o sangue venoso reflete uma acidose respiratória. Nesse caso do exemplo a saturação do sangue venoso estava satisfatória (< 75%). Este paradoxo ocorre em virtude de inadequada perfusão tissular. O resultado é o somatório de um pequeno aumento da produção de CO2 com a diminuição da remoção do CO2 produzido. Esses dois fatores em conjunto elevam a pressão parcial do CO2 (PvCO2) no sangue venoso. Essa alteração é corrigida pelo aumento do fluxo da perfusão. Se a situação for ignorada (quando não se monitoriza a gasometria venosa) há produção de lactato que acrescenta um componente metabólico à acidose existente. Se a produção de lactato é intensa, pode haver dificuldade para retirar o paciente de perfusão.

Talvez os valores que não se modifiquem muito entre o sangue venoso e o sangue arterial sejam os valores do bicarbonato standard e do base excess ou déficit.

O nível crescente de complexidade de muitos procedimentos cirúrgicos é um indicativo de que a adequácia da perfusão apenas pode ser integralmente avaliada pela análise simultânea de ambas, a gasometria arterial e a gasometria venosa. Com os modernos oxigenadores de que dispomos na atualidade, em que as falhas funcionais são menos frequentes, a monitorização da gasometria venosa - e não apenas da saturação venosa de oxigênio - assume uma importância maior.

Referências:
Myers GJ. Do you think Perfusionists should be recording the venous pH, PCO2, SB and BE on their pump sheets ?" Perflist. August 2002.

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