CEC SEM USO DE SANGUE EM ADULTOS DE BAIXO PESO CORPORAL

As medidas destinadas a reduzir ou abolir o uso de sangue ou seus derivados durante a circulação extracorpórea podem ser de vários tipos. As mais frequentemente usadas permitem a condução da circulação extracorpórea (CEC) em pacientes adultos utilizando apenas soluções cristaloides. Essas medidas incluem o emprego do prime autólogo retrógrado e da ultrafiltração em combinação com a CEC.
Alguns perfusionistas têm encontrado dificuldades para evitar o uso de sangue nos adultos de baixo peso corporal. No nosso meio não são pacientes raros, aqueles de baixa estatura e peso corporal na faixa dos 40-50 Kg. Para esses pacientes, considerando que valores de hematócrito muito baixos estão associados ao aumento da morbidade e da mortalidade operatória, o perfusionista pode utilizar alguns recursos de extrema valia.

A experiência e algumas publicações tem demonstrado que o encurtamento das linhas arterial e venosa (que devem ser de tubos de 3/8" = 9 mm) oferece boas condições para reduzir o volume de prime cristaloide e, desse modo, manter um hematócrito de perfusão mais elevado. O baixo volume de prime cristaloide também contribui para minimizar o escoamento de líquido para o espaço intersticial e o consequente "desaparecimento" do perfusato, que pode ser acentuado quando em associação com o emprego de vasodilatadores venosos ou mesmo com a ocorrência espontânea de vasodilatação do sistema venoso.

A escolha do oxigenador é um ponto crítico para a perfusão de adultos de baixo peso e estatura. Alguns desses pacientes, em condições severas chegam até a sala de cirurgia com pesos inferiores a 40 kg e a redução do volume de cristaloides no prime torna-se uma necessidade imperiosa. O oxigenador deve ser escolhido dentre os que podem ser utilizados com o menor nível no reservatório, sem comprometer a segurança do procedimento. Com um oxigenador de pequeno prime e linhas curtas, nos dias atuais, podemos montar um sistema de CEC capaz de requerer um prime da ordem de 900-1000 ml (incluindo o filtro arterial). Esses circuitos são bastante adequados para pacientes com superfície corpórea inferior a 1,7 m2.

O emprego do prime autólogo retrógrado nesses casos contribui para a redução do volume de soluções cristaloides e mantém o hematócrito em níveis elevados. Essa medida é de grande importância na perfusão normotérmica (ou isotérmica). Nos Estados Unidos da América do Norte, muitos perfusionistas utilizam o Hemobag, que associa um reservatório plástico colapsável e um ultrafiltro, para o aproveitamento do perfusato ao final da CEC, devolvendo ao paciente as hemácias e o plasma com os fatores de coagulação. Esse sistema é bastante mais vantajoso do que o emprego de "cellsavers" nessas situações.

A inserção do ultrafiltro no circuito para os adultos de baixo peso permite o emprego da ultrafiltração modificada que, de certo modo, desempenha um papel semelhante ao Hemobag e permite concentrar todo o perfusato residual, após a saída de perfusão e o seu retorno ao paciente, logo após o final da CEC e nas primeiras horas de pós-operatório, quando o perfusato residual é coletado em bolsa plástica ou no reservatório de cardiotomia.

Caso o paciente apresente acidose metabólica durante a CEC e a causa provável esteja relacionada à um baixo valor de hematócrito antes de administrar bicarbonato de sódio devemos aumentar a FiO2 do gás instilado no oxigenador e rever a estratégia de manuseio do pH. Isso, contudo, depende da aceitação do valor do hematócrito pela equipe cirúrgica. Podemos ainda aumentar o fluxo da perfusão e, desse modo, aumentar a oxigenação dos tecidos. Essas medidas podem evitar a adição de concentrado de hemácias durante a CEC. O aumento do fluxo da perfusão de um índice de 2,4 para 2,6 ou 2,8 l/min/m2 pode evitar melhorar a oxigenação dos tecidos e evitar a necessidade de transfusões em muitos pacientes.

A perfusão de pacientes adultos de baixo peso requer uma combinação de medidas que, no seu conjunto, são capazes de evitar a administração de sangue ou seus derivados em praticamente todos os pacientes. Essas medidas são essenciais nos pacientes da religião Testemunhas de Jeová.


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