INTRODUÇÃO - CONCEITOS GERAIS

A melhora progressiva dos resultados da cirurgia cardíaca, nas últimas décadas, pode ser atribuída aos progressos ocorridos nas diversas tecnologias empregadas, como a circulação extracorpórea, a monitorização e o suporte cardiorespiratório nas unidades de terapia intensiva, ao desenvolvimento de novas e melhores técnicas operatórias e ao melhor treinamento de todo o pessoal diretamente envolvido na realização das operações. Nessa situação, inclui-se o perfusionista.

A circulação extracorpórea tem uma história de aproximadamente 50 anos, desde a sua primeira aplicação em cirurgia cardíaca, durante os quais não parou de progredir e amadurecer. Nos dias atuais a circulação extracorpórea é uma tecnologia bem definida que deve ser praticada por especialistas. Devido à multiplicidade de fatores envolvidos, a melhor prática da circulação extracorpórea é obtida com a adoção de um conjunto de "standards" para a realização das tarefas comuns ou repetitivas.

Rotinas descrevem linhas gerais de conduta para determinados procedimentos frequentemente utilizados. As rotinas tem o objetivo de padronizar as condutas, facilitando a sua rápida aplicação por todos os indivíduos envolvidos com os procedimentos.

Protocolos detalham cada passo de uma rotina ou de um procedimento específico, orientando inuciosamente a sua aplicação.

A experiência demonstra que nas atividades em que há envolvimento e participação coletiva, como na Cirurgia Cardíaca, a existência de um conjunto de rotinas e protocolos, contribui para um cuidado melhor e mais científico aos pacientes, além de assegurar a continuidade dos tratamentos ministrados.

As rotinas e os protocolos servem de orientação geral e de padronização dos procedimentos e não devem substituir o julgamento e a avaliação clínicas baseados na experiência individual ou da equipe. Ao contrário, as rotinas devem refletir o progresso e a maior experiência adquirida pelos profissionais encarregados da sua aplicação.

Os melhores resultados da cirurgia com circulação extracorpórea são obtidos quando há ampla integração e comunicação entre os diversos membros da equipe envolvidos no procedimento: cirurgião, anestesista, perfusionista e enfermeiros, na sala de operações e a equipe de terapia intensiva, durante a ministração dos cuidados pós-operatórios. O pós-operatório deve ser entendido como a continuação da aplicação de recursos terapêuticos iniciada na sala de operações e não como a etapa seguinte, independente da anterior.

A Circulação Extracorpórea é uma tecnologia em constante evolução, cujos princípios básicos se encontram bem estabelecidos. A circulação extracorpórea moderna deve substituir as funções do coração e dos pulmões e preservar a estrutura, o metabolismo e a função dos diversos órgãos da economia do paciente. Embora a perfusão possa desencadear numerosas e complexas respostas do organismo, a sua condução dentro de princípios fisiológicos atenua os efeitos indesejáveis e torna os procedimentos melhor tolerados pelos pacientes.

O resultado do tratamento cirúrgico das cardiopatias adquiridas e congênitas depende do diagnóstico pré-operatório detalhado e completo, da correção adequada das lesões existentes, do minucioso planejamento e condução da perfusão, da efetiva proteção do miocárdio e do meticuloso cuidado pós-operatório.

CIRURGIA CARDÍACA EM ADULTOS

A cirurgia cardíaca em pacientes adultos apresentou grandes progressos nos últimos anos. Muitos procedimentos deixaram de ser realizados, em virtude do aparecimento de técnicas invasivas como as angioplastias coronárias e de outros vasos, implantes de "stents", próteses endovasculares e valvoplastias, para citar apenas alguns. Procedimentos de cirurgia minimamente invasiva substituiram outros, de maior porte, na tentativa de eliminar ou minimizar algumas das complicações ou reduzir os tempos de recuperação e de internação hospitalar. A aplicação dessas novas modalidades de tratamento, por outro lado, fez surgir um outro tipo de pacientes cirúrgicos, como resultado das complicações dos procedimentos invasivos.

O aumento da vida média dos indivíduos, em consequência dos progressos sociais e do melhor controle de diversas doenças, tem contribuído para que uma população de pacientes idosos seja encaminhada para tratamento de cardiopatias próprias da idade. Estes pacientes serão cada vez mais frequentes e requerem cuidados especiais, de acordo com a fisiologia própria da sua faixa etária.

Uma nova economia, eminentemente voltada para os custos dos procedimentos, substitui a utilização mais liberal dos insumos médicos e cirúrgicos. A aplicação de rotinas e protocolos, torna-se cada vez mais importante, ao contribuir para a simplificação dos procedimentos, a recuperação mais rápida dos pacientes e a redução dos custos hospitalares.

Os pacientes submetidos à cirurgia do coração e dos grandes vasos intra-torácicos, diferem uns dos outros, pela natureza e severidade das suas lesões cardíacas. Diferem também dos demais pacientes cirúrgicos, pela natureza das técnicas operatórias e auxiliares empregadas, bem como pela possibilidade do comprometimento simultâneo de outros sub-sistemas orgânicos (nervoso, pulmonar, renal, etc.).

O resultado do tratamento cirúrgico de uma lesão cardíaca depende fundamentalmente, do diagnóstico pré-operatório correto, da condução adequada dos eventos da sala de operações e do manuseio pós-operatório. Os eventos da sala de operações são os mais importantes na determinação da evolução pós-operatória dos pacientes e estão relacionados na tabela abaixo.

A experiência tem demonstrado que o resultado final do tratamento cirúrgico depende dos eventos da sala de operações. O mais sofisticado protocolo de manuseio pós-operatório é, com frequência, insuficiente para corrigir distúrbios ou complicações produzidas por um tempo operatório inadequadamente conduzido. Por outro lado, um cuidado pós-operatório apenas superficial, pode comprometer o resultado de uma operação corretamente realizada, por mais simples que seja a cardiopatia tratada.

Todos os protocolos de manuseio nestas rotinas, seguem o conceito de sub-sistema, difundido por Kirklin, que considera o organismo humano como um sistema complexo, composto de numerosos sub-sistemas inter-relacionados. Uma intervenção intra-cardíaca pode determinar alterações no funcionamento do sub-sistema cardiovascular, mas também, nos sub-sistemas respiratório, nervoso central, renal ou digestivo. Portanto, é importante lembrar que o paciente cardíaco precisa ser avaliado em todos os seus sub-sistemas e não com a atenção voltada apenas para o coração.

CIRURGIA CARDÍACA PEDIÁTRICA

Um número de fatores interfere nos resultados obtidos com o tratamento cirúrgico das doenças cardiovasculares, principalmente nas crianças de baixa idade e peso corporal. A natureza da lesão do paciente, o gráu de comprometimento funcional, a presença de alterações secundárias pulmonares, ou de outros sub-sistemas, bem como do próprio miocárdio, afetam profundamente o curso e o manuseio intra-operatório e, desta forma, influenciam os resultados obtidos.

Pacientes portadores de PCA simples, Coarctação da Aorta, CIA tipo Secundum e CIV, por exemplo, representam um extremo de um espectro, no qual podemos pressupor um curso pós-operatório geralmente livre de intercurrências. Ao contrário, pacientes com grandes shunts E-D e hipertensão pulmonar, cardiopatias complexas, baixa performance miocárdica e desnutrição, representam o outro extremo. Estes pacientes requerem um manuseio meticuloso e podem desenvolver complicações de difícil manuseio.

Uma das grandes características das crianças submetidas à cirurgia cardíaca, é a facilidade com que os demais sub-sistemas podem ser afetados, por alterações primárias da função cardiovascular. As funções pulmonares, neurológicas, renais e hepáticas dependem da adequada e contínua nutrição e, colapsam rapidamente, diante de reduções do débito cardíaco. As crianças, principalmente o recém nato e o lactente, tem a sua homeostase mantida dentro de limites bastante estreitos que, quando ultrapassados, podem determinar alterações graves, não raro de difícil reversão.

A cirurgia e a perfusão no neonato tem particularidades ditadas pela fisiologia especial do organismo nos primeiros dias de vida. A imaturidade de diversos órgãos, a deficiência de fatores de coagulação ligados à vitamina K, as características funcionais do miocárdio, a presença da hemoglobina fetal, a facilidade de desenvolver hipoglicemia e hipocalcemia, devem todos ser considerados no planejamento, preparo e condução da anestesia, da perfusão, da proteção do miocárdio e da técnica operatória.

Nosso objetivo deve ser o de tornar cada vez mais verdadeiro o postulado de Kirklin: "No presente estágio do desenvolvimento da cirurgia cardíaca é importante, sob o ponto de vista prático, entender-se que há somente duas causas para o insucesso cirúrgico (incluindo-se o óbito hospitalar): a deficiência do progresso científico e o erro humano. Cada equipe deve, cuidadosa e objetivamente, analisar cada um dos seus óbitos para determinar o modo como transcorreu e, principalmente, a causa que o motivou".

À medida que as técnicas operatórias, de perfusão, de proteção do miocárdio e de pós-operatório são aperfeiçoadas, a morbidade e a mortalidade de muitas operações são reduzidas. Por outro lado, alguns pacientes apresentam-se em condições críticas, necessitando de operações longas ou complexas, concentrando diversos fatores de risco cirúrgico que exigem esforços especiais para a sua neutralização. A identificação de todos aqueles fatores permite o seu manuseio de uma forma dirigida, que aumenta as chances de sobrevida dos pacientes.

FATORES DE RISCO OPERATÓRIO

Alguns fatores de risco podem estar presentes em adultos e em crianças, como por exemplo a disfunção miocárdica. A maioria dos fatores de risco, contudo, são particulares e específicos à cada faixa etária. Por essa razão vamos listar separadamente os fatores de risco, cuja presença tem o potencial de aumentar a incidência e a severidade das complicações e a mortalidade dos procedimentos realizados. A presença de um ou mais fatores de risco deve alertar a equipe para a necessidade de medidas especiais, capazes de neutralizar cada fator de risco presente, sempre que possível.

FATORES DE RISCO EM PACIENTES ADULTOS

Os principais fatores de risco, capazes de modificar o curso trans e pós-operatório dos pacientes adultos operados, estão relacionados na tabela abaixo:

FATORES DE RISCO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS

Os principais fatores de risco do tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas, ainda importantes em nosso meio estão relacionados na tabela abaixo:

Os fatores de risco são aditivos em seus efeitos e podem interagir de forma imprevisível. A criteriosa identificação dos fatores de risco é fundamental para a seleção dos procedimentos mais adequados.

O perfusionista deve conhecer os pacientes, seus diagnósticos e dados biométricos, bem como os fatores de risco presentes, com o objetivo de planejar e ministrar a perfusão adequada às necessidades do paciente. Um perfusionista responsável e competente é um elemento valioso e capaz de somar, no contexto de uma equipe de cirurgia cardíaca. Sua presença inspira confiança e segurança e contribui decisivamente para um bom resultado do procedimento. Ao contrário, um perfusionista limitado, treinado apenas para manusear os controles da bomba, torna a equipe insegura e os bons resultados limitam-se em geral aos procedimentos mais simples e rápidos. Procedimentos mais elaborados requerem técnicas e táticas que um perfusionista com conhecimentos apenas "práticos" não está preparado para aplicar.