DOCUMENTAÇÃO DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

A documentação do preparo e da condução da circulação extracorpórea, na sua extensão mais ampla, incluindo as reações do paciente aos tratamentos ministrados, tem importância cada vez maior, no atual contexto da prática hospitalar. A doccumentação, em certas ocasiões, pode ser de importância fundamental e pode, inclusive, afetar a vida profissional de um perfusionista. Portanto, a documentação em CEC deve ser tratada com a importância que realmente merece.

O principal objetivo desta pequena revisão é oferecer aos perfusionistas alguns subsídios para avaliar as principais características da documentação da perfusão e um sumário dos principais parâmetros que melhor refletem a condução e os eventos da circulação extracorpórea.

Cada instituição deve ter os seus próprios protocolos de perfusão. Estes, por sua vez, determinam algumas condutas e decisões sobre temas ou procedimentos específicos e devem determinar os parâmetros e os valores que devem compor a documentação da perfusão.

Os principais objetivos da documentação da perfusão podem ser assim enumerados:

1. A documentação contribuir para aumentar o nível de atenção da equipe e da segurança dos procedimentos;

2. A documentação contribui para representar melhor a qualidade do serviço prestado;

3. A documentação tem extraordinária importância nos casos em que há implicações judiciais;

A documentação permite a avaliação dos procedimentos e dos protocolos que os regem e facilita a sua padronização.

Todos os registros dos procedimentos médicos ou cirúrgicos devem conter a descrição clara das ações dos membros da equipe e as respostas dos pacientes à essas ações. O formato da documentação deve ser simples e de fácil uso; deve conter o maior múmero de dados possíveis, coletados em campos pré-definidos, para evitar descrições longas ou inadequadas. Um bom documento deve conter o maior número possível de informações coletadas no menor período de tempo.

Um documento adequado às suas finalidades deve permitir o fluxo dos dados de uma ação à ação seguinte; deve ser claro, fácil de ler e interpretar e deve ser atualizado periodicamente, para refletir as alterações na prática.

Apesar das boas relações entre a equipe médica e os pacientes e seus familiares, os resultados inesperados ou insatisfatórios tem sido, cada vez mais frequentemente, motivos de queixas e, eventualmente, causas de questionamentos legais. Na verdade, estamos falando de complicações inerentes aos procedimentos e sua interpretação pelos pacientes, de ocorrências inesperadas, ou mesmo, de erros médicos. Esses temas assumem uma importância crescente, nos dias atuais. Essa importância reside no fato de que a doutrina jurídica do "capitão do navio" já não tem a força do passado, na prática moderna da medicina e do direito. Até alguns anos atrás, o cirurgião era o responsável técnico e legal pelo trabalho de toda a equipe sob o seu comando. Hoje, as coisas já não costumam ser mais assim. Para melhor ilustrar esses conceitos, vamos nos socorrer de alguns exemplos da prática jurídica.

Exemplo 1. Ao final da perfusão, após a neutralização da protamina o anestesista não consegue ventilar adequadamente o paciente, que se torna cada vez mais cianótico. O exame do laringe mostra o deslocamento do tubo traqueal para o esôfago. Durante as tentativas de reposicionar o tubo na traquéia, o paciente apresenta fibrilação ventricular. As medidas de ressuscitação custam a reverter a atividade cardíaca. O paciente chega ao CTI em coma profundo e falece após 7 dias de internação, em um quador de falência múltipla de órgãos. Os familiares são informados de que um evento inesperado causou a morte do paciente e decidem instaurar uma ação judicial contra a equipe médica e o hospital. Após o detalhado exame do caso, concluiu-se que o anestesista foi o responsável pelos eventos que produziram a morte do paciente. Os demais membros da equipe e o hospital foram excluídos da queixa que deu origem ao processo.

Exemplo 2. O paciente chegou ao CTI em boas condições clínicas e hemodinâmicas. Após 12 horas de internação apresentou bradicardia e parada cardíaca em diástole, que não foi possível reverter. Os exames complementares mostraram um potássio sérico de 6,2 mEq/l e a prescrição do paciente incluia potássio adicionado ao soro glicosado. Os familiares decidiram processar a equipe cirúrgica e o hospital. O plantonista do CTI foi considerado negligente, ao deixar de corrigir a hiperpotassemia e por administrar potássio ao paciente, apesar do valor elevado demonstrado pelo exame de laboratório.

Os exemplos acima e muitos outros mostram que apesar de responsável técnico pelo tratamento dos pacientees, o cirurgião nem sempre é o responsável legal pela atuação de cada membro da equipe. A responsabilidade legal é compartilhada e, cada profissional é responsável pelo exercício do seu trabalho, perante a lei. Não serve de atenuante o fato de que a escolha do profissional é feita pelo cirurgiÃo ou que o cirurgião assume toda a responsabilidade pelo tratamento do paciente. Perante a justiça, se a atuação de um enfermeiro, um fisioterapeuta, um farmacêutico ou um perfusionista foi o agente causador da morte ou da injúria, esse será o indivíduo legalmente responsabilizado. Independente de quantos tenham participado da assistência ministrada ao paciente. Esses fatos servem para demonstrar que o perfusionista, como membro de uma equipe, não pode ser eximido da sua cota de responsabilidade.

Sob o ponto de vista médico e legal, o registro médico-hospitalar dos pacientes é o conjunto de documentos que constituem o prontuário médico. Nele estão registrados todos os eventos relativos aos tratamentos e as respectivas reações dos pacientes. Quando um paciente é submetido à cirurgia cardíaca - quatro documentos são importantes para o registro dos eventos da sala de operações: o relato operatório, a ficha anestésica, a ficha de perfusão e o relatório de enfermagem. São quatro documentos independentes e inter-relacionados. Cada um deles contém informações e detalhes que não constam dos demais e são de fundamental import6ancia para a análise dos procedimentos realzados na cirurgia cardíaca. Estes quatro documentos se completam, ou seja, eles constituem um conjunto que descreve todos os passos de um mesmo procedimento cirúrgico e as reações apresentadas pelos pacientes.

FICHA DE PERFUSÃO

A documentação da perfusão é habitualmente feita por um único formulário comentado, a ficha de perfusão. O perfusionista deve ter a preocupação de tratar a ficha de perfusão também como um documento muito importante. Que pode ser fundamental, se for usada para analisar as reações dos pacientes aos eventos da circulação extracorpórea. Na realidade, a ficha de perfusão é o único documento que contém as reações e as alterações da fisiologia dos pacientes durante os momentos mais críticos do seu tratamento cirúrgico.

A ficha de perfusão tem diversas finalidades:

1. Em primeiro lugar, ela representa o resumo da circulação extracorpórea e das respostas e reações da fisiologia dos pacientes, durante todo o tempo da perfusão;

2. Em segundo lugar, a ficha de perfusão deve também servir de documentação clínica para a revisão didática dos casos. Ela permite ao perfusionista a revisão dos seus casos e o preparo dos seus trabalhos científicos.

3. Finalmente, e não menos importante, a ficha de perfusão tem valor de documento - para o caso de ser necessária uma averiguação administrativa ou legal de um procedimento em que houve o emprego da circulação extracorpórea. Como tal, pode comprovar a correção com que a perfusão foi conduzida.

A ficha de perfusão deve ser a mais completa possível. Deve incluir os detalhes de todos os passos e de todas as etapas referentes à circulação extracorpórea. Em linhas gerais, uma boa ficha de perfusão deve conter as seguintes seções:

1. Identificação da Instituição e do paciente.
2. Dados biométricos, biológicos e exames pré-operatórios do paciente (idade, sexo, peso, altura, superfície corpórea) principais exames pré-operatórios que podem ditar as condutas na perfusão: eletrolitos (potássio, sódio, cálcio e magnésio), hematócrito e hemoglobina, glicose, coagulograma.
3. Diagnóstico pré-operatório do paciente e tratamento proposto.
4. Tratamento realizado.
5. Equipe cirúrgica completa (cirurgião, auxiliares, anestesista).
6. Configuração do sistema de circulação extracorpórea. Aparelhos: marca e modelo - Números de série de cada componente descartável usado (oxigenador, reservatórios e conjuntos de tubos).
7. Volume e composição do perfusato.
8. Monitorização dos parâmetros da perfusão a intervalos regulares.
9. Exames complementares realizados durante a perfusão.
10. Condições da saída de perfusão.
11. Medicamentos e doses administradas durante a perfusão.
12. Balanço sanguíneo e balanço hídrico (coloides e cristaloides).
13. Assinatura do perfusionista.

CHECKLIST - LISTA DE CHECAGEM

A importação de tecnologia, frequentemente, se acompanha da importação da nomenclatura e da terminologia que a descreve. Não raro, essa é a razão da incorporação de termos estrangeiros em nosso idioma, fruto de hábitos e da demora com que os termos são adequadamente traduzidos. Apesar de dispormos dos termos lista de checagem, a designação de "checklist" está incorporada à prática da CEC de tal modo que dispensa traduções e, mais que isso, diz exatamente o que significa. Por essas razões, a palavra checklist vai ser mantida para indicar uma relação dos passos mais importantes do preparo da perfusão e a sua execução ordenada.

A CEC, pela multiplicidade de equipamentos, técnicas e fatores envolvidos, pode, com frequência, ser acompanhada de acidentes e complicações, muitas vezes evitáveis. Dentre as medidas mais importantes para a prevenção de acidentes e complicações durante a circulação extracorpórea, destaca-se a chacagem completa dos mínimos detalhes, durante e após a montagem do sistema.

Uma checklist consiste em uma lista contendo os ítens que devem ser testados, que o perfusionista deve preencher, à medida que faz a checagem final, com o objetivo de assegurar-se de que todo o sistema da CEC foi adequadamente preparado e detalhadamente inspecionado. O uso de uma checklist é altamente recomendável. A experiência demonstra que um grande número de acidentes pode ser evitado pelo emprego de uma checklist. Embora uma checklist possa ser preparada para cada serviço, há padrões gerais que costumam atender às principais necessidades das equipes.

O modelo abaixo pode servir de base para a elaboração de checklists mais sofisticados ou pode, simplesmente, ser adotado como padrão:

OBS. Cada ítem é marcado à medida em que é verificado, até o completo preenchimento da checklist.

PACIENTE: Revisão do prontuário Tipo de cirurgia	GÁS Linha de gás conectada Fluxômetro/Misturador (Blender)
ESTERILIZAÇÃO Integridade do material Vasamentos/Permutador de calor	TUBOS DA BOMBA Conectores bem fixados Saída arterial/venosa conectadas Cânula arterial/linha arterial
BOMBAS Controles de velocidades Calibração dos roletes Indicador de fluxos Suporte do oxigenador	CARDIOPLEGIA Temperatura das soluções Bomba/funcionamento
ELÉTRICO Fios fixados com segurança	SEGURANÇA Filtro arterial Cardiotomia despressurizada Alarmes instalados.
MONITORIZAÇÃO Teletermômetro calibrado Cabos do teletermômetro Sensores de linha Fluxômetro Oxímetro	TEMPERATURAS Linhas bomba d'água Oxigenador
ANTICOAGULAÇÃO Tempo de heparina Teste TCA basal/1a dose Fusíveis	RESERVAS Lanterna Oxigenador/circuitos
SUPRIMENTOS Pinças de tubos Dorgas usadas na CEC Sangue Soluções Seringas/tubos de TCA	SISTEMA ADEQUADO Data e hora: Assinatura:

Existem diversos tipos e modelos de fichas de perfusão e checklists. Cada equipe deve adotar os modelos que melhor atendem às suas necessidades ou construir o seu próprio modelo, capaz de refletir os procedimentos em uso nas suas rotinas e protocolos de trabalho.