FLUXOS PARA A PERFUSÃO
*
FLUXO ARTERIAL
Fluxo Arterial
Teorico (FAT) para o início da perfusão, calculado com
base nos fluxos recomendados de 2.000 a 2.400 ml/M2/min.
Usar os fluxos
mais altos, normalmente mais fisiológicos para a
perfusão.
Os valores
abaixo indicados, mostram o fluxo mínimo e o fluxo
máximo adequados para cada paciente, para o início da
perfusão. Durante a perfusão cada paciente mostrará o
seu fluxo máximo, pelo volume do retorno venoso. Via de
regra, o fluxo máximo dos pacientes está dentro da
faixa assinalada.
FLUXO ARTERIAL
TEÓRICO
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NEONATOS E LACTENTES
(ATÉ 6 Kg.):
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150 a 200 ml/Kg/min.
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ENTRE 6 E 10 Kg. DE
PESO:
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100 a 150 ml/Kg/min.
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CRIANÇAS ENTRE 11 E
20 Kg.:
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80 a 100 ml/Kg/min.
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ENTRE 21 E 40 Kg. DE
PESO:
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60 a 80 ml/Kg/min.
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ACIMA DE 40 Kg. DE
PESO:
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40 a 60 ml/Kg/min.
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* FLUXOS DE OXIGÊNIO (GÁS)
NO OXIGENADOR
Iniciar a
perfusão com uma relação de 1:1 entre o fluxo arterial
e o fluxo de gás no oxigenador. A mistura de gases no
oxigenador de membranas deve conter 80% de oxigênio
(FiO2 = 0,8), para o início da perfusão. Ajustar o
fluxo adequado de gás e a concentração de oxigênio
para cada paciente pela análise da gasometria arterial.
Quando temos familiaridade com o oxigenador e conhecemos a sua capacidade de oxigenação, podemos iniciar a perfusão com FiO2 mais baixa, da ordem de 50 a 60% (0,5 a 0,6) e, do mesmo modo, ajustar os gases conforme seja necessário, ditados pela gasometria arterial (ou venosa se a SvO2 estiver elevada).
O fluxo de
gás ideal no oxigenador é determinado pelo valor da
PCO2 na gasometria arterial. O fluxo de gás no oxigenador determina a
eliminação do CO2 do sangue e o valor da PCO2 não deve
estar abaixo de 30 a 32 mmHg ou acima de 42 a 45 mmHg.
A oxigenação
adequada (ou o consumo de oxigênio) do paciente pode ser
verificada pela gasometria venosa. A saturação de
oxigênio do sangue venoso deve estar acima de 70 a 75%.
FLUXOS DE
GAS NOS OXIGENADORES DE MEMBRANAS:
Nos
oxigenadores de membranas usam-se os misturadores de gás
(Blender) que fazem uma mistura do oxigênio com ar
comprimido, para ventilar o oxigenador. Estes
oxigenadores permitem o controle independente da PO2 e da
PCO2, que requerem muita atenção do perfusionista.
Iniciar a
perfusão com o ajuste do Blender para 0.6 a 0.8. Isto
significa que estamos injetando um gás com 60% a 80% de
oxigênio. O fluxo do gás é calculado como nos
oxigenadores de bolhas; utilizamos a mesma relação de
1:1 para o início da perfusão.
| Nos oxigenadores de
membranas o fluxo máximo de gás não deve
ultrapassar a razão de 2:1, pelos riscos de
rotura das fibras capilares. |
CONTROLE DA PO2 NOS
OXIGENADORES DE MEMBRANAS
Se a PO2
estiver abaixo de 100 mmHg. aumentamos a concentração
de oxigênio no gás que ventila as membranas do
oxigenador. A FiO2 deve ser variada em incrementos de 10%
(0,1).
Se a pO2
estiver acima de 200 mmHg. diminuimos a concentração de
oxigênio no gás injetado nas membranas do oxigenador.
Em geral
obtemos um bom ajuste do pO2 com concentrações de
oxigênio entre 0.6 e 0.8; raramente é necessário sair
daquela faixa.
A PaO2 "ideal" para a perfusão está entre 120 e 160 mmHg. Valores mais baixos (abaixo de 100-120 mmHg) aumentam substancialmente os riscos de complicações devidas à hipóxia tissular, face à natureza do fluxo durante a perfusão e à sua redistribuição pelos mecanismos de auto-regulação. Do mesmo modo, uma PaO2 excessivamente elevada é desnecessária e, em certas ocasiões, pode ser detrimental (pode causar vasoconstrição em certos leitos vasculares e reduzir a oferta de sangue e de oxigênio).
CONTROLE
DA PCO2 NOS OXIGENADORES DE MEMBRANAS
Se a PCO2
estiver abaixo de 30 mmHg, diminuimos o fluxo do gás
injetado nas membranas do oxigenador. Estaremos alterando
a relação inicial de 1:1.
Se a PCO2
estiver acima de 40 mmHg, aumentamos o fluxo do gás
injetado nas membranas do oxigenador. Estaremos também
alterando a relação inicial de 1:1.
Em resumo, nos
oxigenadores de membranas, a PO2 se controla variando a
quantidade de oxigênio na mistura do gás fornecida pelo
Blender (misturador) e a PCO2 se controla variando o
fluxo do gás fornecido pelo Blender.
As quedas
importantes da PO2 sem razão aparente (Pressões da rede
de gases, FiO2 e fluxo de gás adequados, ausência de
vasamentos nas conexões ou no filtro da linha de gás)
indicam defeito do sistema de oxigenação do oxigenador.
Comunicar ao cirurgião para avaliar a necessidade de
troca do oxigenador.
NOTA:
Os oxigenadores de bolhas são ventilados com oxigênio
puro (100%), sem mistura com ar. Nos oxigenadores de
bolhas a tendência natural do CO2 é baixar muito e a
PCO2 é controlada pelo fluxo de oxigênio.
CONTROLE DOS
GASES (MEMBRANAS)
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SITUAÇÃO
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COMO
CORRIGIR
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AJUSTE DA
PO2
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| PO2 acima de 200 mmHg |
Reduzir FiO2
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| PO2 abaixo de 100 mmHg |
Aumentar FiO2
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AJUSTE DA
PCO2
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| PCO2 acima de 40 mmHg |
Aumentar Fluxo
do Gás
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| PCO2 abaixo de 30 mmHg |
Reduzir Fluxo
do Gás
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FLUXOS ARTERIAIS E HIPOTERMIA
Os graus de
hipotermia comumente usados durante a C.E.C. são:
| Hipotermia Leve |
Entre 37 e 320C |
| Hipootermia Moderada |
Entre 32 e 280C |
| Hipotermia Profunda |
Entre 28 e 180C |
Estima-se
como segura a redução do fluxo, quando necessária,
pelos seguintes periodos, conforme a temperatura:
| Temperatura |
Período de
Segurança |
| 320C |
10 minutos
|
| 280C |
20 minutos
|
| 250C |
30 minutos
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| 180C |
40 minutos
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A
Parada Circulatória Total é feita sob hipotermia
profunda, à temperatura de 180C, medida no
nasofaringe. O tempo de parada circulatória deve ser
limitado a 40 minutos ou, no máximo 50 minutos.
Em crianças
de baixo peso corporal (< 8 Kg) usa-se a PCT à
temperatura de 180C, medida no nasofaringe. O
tempo de parada deve ser o mais próximo possível dos 40
minutos, aceitando-se os 50 minutos como um limite
máximo.
PROTOCOLO
PARA A PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL (P.C.T.) EM CRIANÇAS DE BAIXO PESO.
1. Iniciar a
perfusão e estabilizar o paciente;
2. Iniciar o
resfriamento para a temperatura de 18 graus centígrados
no nasofaringe; avaliar necessidade de vasodilatadores
para homogeneizar o resfriamento; manter o fluxo total
durante todo o resfriamento;
3. Ao atingir
a temperatura desejada, sincronizado com o cirurgião:
4. Envolver o
crânio do paciente com sacos de gelo;
5. Parar a
bomba arterial;
6. Clampear a
linha arterial (acima do shunt A-V);
7. Drenar todo
o sangue venoso possível do paciente;
8. Clampear a
linha venosa; anotar o volume drenado do paciente;
9. Circular o
perfusato lentamente, através o shunt A-V (linha de
recirculação), com um mínimo de oxigênio (ou sem oxigênio) e ajustar o
pH.
10. Notificar
o tempo de parada circulatória de 10 em 10 minutos;
11. Quando
definido por um único período de PCT, iniciar o
reaquecimento lento do perfusato, até os 280C;
12. Para
reiniciar a perfusão, infundir a volemia do paciente
manualmente;
13. Voltar à
perfusão ao comando do cirurgião, lentamente, até
atingir o fluxo total da perfusão;
14.
Estabilizar a perfusão e continuar o reaquecimento até
os 37graus centígrados.
Na PCT, os
controles, a técnica geral e a monitorização do
paciente, da gasometria, da anticoagulação e demais
parâmetros são semelhantes à perfusão convencional.
nota: A parada circulatória para adultos será descrita em outro protocolo destinado aos métodos de proteção cerebral nas cirurgias sobre o arco aórtico.
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