TÉCNICAS DE PERFUSÃO NEONATAL

Para as operações em neonatos e pequenos lactentes, durante muito tempo preferiu-se a hipotermia de 18^oC no nasofaringe e Parada Circulatória.

Ainda existe discussão e controvérsia entre defensores da parada circulatória total e os que propõem uma perfusão contínua com fluxo normal ou com baixo fluxo para o tempo principal da operação.

A principal discussão gira em torno da proteção do cérebro e da ocorrência de complicações neurológicas.

Na verdade, aquelas técnicas se complementam e não são antagônicas.

Todos sabemos que após 50 minutos de parada circulatória, as chances de se produzirem lesões cerebrais, aumentam significativamente. Isto foi muito bem demonstrado pelo Dr. Kirklin, em um importante estudo que chegou a ameaçar a popularidade da parada circulatória total (PCT).

Em linhas gerais, a técnica da perfusão e o grau de hipotermia utilizado dependem das necessidades da operação, definidas pela equipe cirúrgica.

A cirurgia dos neonatos e pequenos lactentes é realizada com uma de três modalidades de perfusão:

1. PERFUSÃO CONTÍNUA NORMOTÉRMICA

Costuma ser indicada para os procedimentos rápidos que podem ser realizados em poucos minutos. São exemplos típicos a valvotomia aórtica e alguns casos de valvotomia pulmonar. Na atualidade um número cada vez maior de equipes usa menores graus de hipotermia na perfusão pediátrica. Há algumas equipes que obtém resultados excelentes com a perfusão normotérmica para neonatos, como rotina.

A perfusão é conduzida com o fluxo total e normotermia, com a finalidade de prover suporte circulatório de curta duração.

2. PERFUSÃO CONTÍNUA HIPOTÉRMICA

Corresponde à maioria das aplicações atuais. A perfusão é contínua e sob hipotermia moderada (26 a 28^oC). Há uma tendência a se usar cada vez menos hipotermia. Podemos utilizar alguns períodos de baixo fluxo de perfusão, conforme as necessidades técnicas da equipe cirúrgica. A grande maioria das operações, inclusive as operações mais prolongadas, como a operação de Jatene, pode ser realizada com essa técnica de perfusão.

A perfusão contínua hipotérmica, portanto, apresenta dois sub-grupos:

3. PERFUSÃO HIPOTÉRMICA COM PARADA CIRCULATÓRIA

Na atualidade é cada vez menos usada. Ainda é útil na correção cirúrgica da drenagem anômala total das veias pulmonares e em cardiopatias complexas que incluem anomalias venosas, das veias cava superior e inferior ou das veias pulmonares. Também pode ser utilizada em prematuros ou neonatos de muito baixo peso.

O único objetivo é facilitar as manobras cirúrgicas no interior do átrio direito, sem os inconvenientes da preseça das cânulas e do retorno excessivo de sangue.

SITUAÇÕES ESPECIAIS NA PERFUSÃO NEONATAL

Existem algumas situações nos prematuros e neonatos que podem influenciar a perfusão e que exigem atenção especial do perfusionista.

Uma destas situações se relaciona ao grupo de cardiopatias com Comunicação Interventricular e shunts esquerda-direita, como a própria CIV e outras, como os Defeitos Átrio-Ventriculares ou Defeitos do Coxim Endocárdico. Nestas cardiopatias é comum a associação da persistência do canal arterial (PCA); o mesmo ocorre com os diversos tipos de drenagem anômala das veias pulmonares.

O ductus arteriosus (PCA) pode passar desapercebido ao diagnóstico que, nos dias atuais, é quase sempre feito pelo ecocardiograma.

Durante a perfusão, o PCA permite a fuga de fluxo da aorta para a artéria pulmonar, com grande retorno pulmonar ao coração esquerdo. As comunicações intracardíacas permitem a drenagem do sangue para o lado direito do coração. Como em geral temos uma cânula única no átrio direito, não há distensão do coração e a drenagem venosa se faz normalmente para o oxigenador.

Nós podemos perceber isso, se estivermos atentos ao problema. Parte do fluxo arterial que deveria perfundir a metade inferior do corpo é "roubado" para o pulmão, através da PCA. Assim, a temperatura retal custa a cair. Nós notamos que a temperatura do naso-faringe baixa rapidamente, enquanto a temperatura retal permanece elevada. Se estamos com um fluxo de perfusão adequado, se não há vasoconstrição ou se os vasodilatadores não corrigem o problema, devemos alertar os cirurgiões para esta possibilidade.

Em todos os casos operados na idade neonatal, a presença de uma PCA associada deve ser pesquisada durante o ato operatório. Se houver planos para uma parada circulatória, a PCA deve ser ligada antes da interrupção da circulação.

Caso esse PCA "oculto" não seja detectado e ligado, durante o resfriamento, o resultado poderá ser desastroso.

Durante a parada circulatória, na abertura do coração direito, haverá entrada de ar para a aorta distalmente ao "clamp", através o PCA, mesmo que este seja muito pequeno. Ao retornarmos à perfusão todo o ar será bombeado para o cérebro, podendo produzir lesõoes graves e irreversíveis.

A discrepância do resfriamento entre o nasofaringe e o reto também pode ser indicativo da presença de uma coarctação da aorta não identificada no pré-operatório.

A monitorização consciente das temperaturas do nasofaringe, retal, do sangue arterial e da água é um dos melhores métodos de segurança, na perfusão dos neonatos e pequenos lactentes.