ULTRAFILTRAÇÃO MODIFICADA

Na atualidade, diversos grupos com grande experiência em cirurgia neonatal (Inglaterra, França e Estados Unidos, detre outros), tem acrescentado a ultrafiltração "de rotina" ou, pelo menos para casos selecionados, na perfusão para neonatos.

Um dos grandes problemas da perfusão neonatal é a formação de edema; sua incidência é elevada e pode ser causa de grande morbidade. Esse edema é consequência de diversos fatores, dentre os quais o aumento da permeabilidade capilar, que ocorre como consequência da resposta inflamatória iniciada pela circulação extracorpórea. O excesso de água, que pode ser enorme, se acumula no espaço extravascular e causa ascite, derrame pleural e disfunção de vários órgãos, como os pulmões, miocárdio, cérebro e rins, entre outros.

A disfunção pulmonar prolonga a necessidade dos ventiladores mecânicos; o edema miocárdico pode dificultar o fechamento do esterno; o edema cerebral pode produzir sequelas importantes. Embora haja diurese, a função renal é insuficiente para eliminação do excesso de líquido acumulado.

Para remover o excesso de água no organismo do neonato, a ultrafiltração pode ser acrescentada ao circuito da perfusão.

Como o uso difere um pouco do habitual, o método é chamado de ultrafiltração modificada.

A montagem do ultrafiltro no circuito é feita conforme o diagrama da figura ao lado. A linha de entrada do ultrafiltro sai da linha arterial, próximo da cânula arterial. Esta linha de entrada passa por uma bomba de roletes e vai ao ultrafiltro. A linha de saída do ultrafiltro pode ser conectada à linha venosa, próximo das cânulas da cava ou pode simplesmente ser deixada de lado até o momento do uso, quando é introduzida no átrio direito.

A filtração pode ser iniciada no final do reaquecimento ou, como é mais usada, após a saída de perfusão, como ilustra o diagrama da página seguinte. O sangue é removido pela cânula arterial, filtrado e retornado ao átrio direito. Quando houver hipovolemia, a pinça da linha arterial é removida e mais sangue do reservatório venoso é infundido ao paciente, lentamente, sem interromper a filtração.

Os fluxos para o filtro devem ser da ordem de 100 a 300 ml/min e podemos aplicar vácuo de - 100 a -125 cm. H2O. O filtrado é obtido à razão aproximada de 100 a 150 ml/min. A concentração do sangue se continua até alcançar o hematócrito entre 36 e 40%. Em média são removidos entre 500 e 800 ml. de líquidos, conforme o caso, podendo alcançar 1.500 ml. nas crianças maiores.

A remoção do excesso de água permite melhor recuperação pós-operatória, menores perdas sanguíneas, melhor função cardíaca, pressão arterial mais alta, menor tempo de dependência dos respiradores e menores efeitos da reação inflamatória geral, porque os mediadores vasoativos e tóxicos são também filtrados.

O método está em avaliação nos principais centros mencionados e encontra cada vez mais adeptos na perfusão de neonatos e pequenos lactentes. O método acrescente alguma complexidade aos procedimentos; contudo suas vantagens parecem inequívocas. Os serviços que não utilizam a ultrafiltração costumam fazer uso bastante liberal da diálise peritonial no pós-operatório imediato.

As medidas simples de restrição de líquidos e uso generoso de diuréticos, com muita frequência não são suficientes para eliminar o excesso de líquidos que pode ocorrer durante a perfusão de neonatos.

PROBLEMAS E COMPLICAÇÕES

Os principais problemas e complicações relacionados à perfusão de neonatos são: