TROMBOCITOPENIA INDUZIDA PELA HEPARINA

A heparina é universalmente usada para a anticoagulação de curta duração na circulação extracorpórea. Em outros grupos de pacientes, a heparina pode ser usada por períodos mais prolongados, com a finalidade de prevenir a trombose ou evitar a sua progressão.

A trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) é uma complicação grave, potencialmente fatal, que pode ocorrer em consequência do uso relativamente prolongado da heparina. Nos dias atuais, um número crescente de pacientes candidatos à revascularização cirúrgica do miocárdio, portadores de próteses valvulares com disfunção ou portadores de outras condições, frequentemente permanecem em uso de heparina, até que suas condições clínicas ou hemodinâmicas sejam estabilizadas ou até que sejam transferidos para as áreas cirúrgicas. Numerosas unidades coronarianas e de terapia intensiva, frequentemente, abrigam pacientes desse grupo.

A heparina comum, também chamada de heparina bruta ou não fracionada, quando administrada em doses terapêuticas, profiláticas ou em qualquer regime de doses, como por exemplo, nas pequenas doses contidas nas soluções de irrigação das linhas de monitorização venosa e arterial, bem como as heparinas de baixo peso molecular, combinam-se com o fator-4 (FP-4) plaquetário e causam alterações dessa proteina que, em alguns indivíduos, produz uma resposta imunológica típica, caracterizada pela formação de anticorpos específicos.

A ligação dos anticorpos com o complexo heparina-fator plaquetário-4 pode ativar as plaquetas e despertar uma discrasia aguda, capaz de produzir tromboses. O achado laboratorial mais comum é a queda da concentração de plaquetas (trombocitopenia), cerca de 5 ou mais dias após o início do tratamento com a heparina. A trombocitopenia, na maioria dos casos, é assintomática. Entretanto, em determinadas circunstâncias, os pacientes podem apresentar complicações significativas, tanto de natureza hemorrágica quanto trombóticas. As complicações da TIH podem ser fatais em até 10% dos pacientes que desenvolvem sintomas.

CONCEITO DE TIH

Alguns pacientes submetidos ao uso de heparina por mais de 5 a 7 dias desenvolvem um quadro de trombocitopenia do tipo imune. Admite-se que pode ocorrer em cerca de 25 a 28% dos indivíduos que usam heparina por vários dias. Alguns estudos parecem indicar que a heparina de origem bovina produz a síndrome de TIH cinco vezes mais que a heparina de origem porcina.

A TIH se diferencia de outras trombocitopenias de natureza imunológica e induzidas por drogas, pelas seguintes características:

1. A heparina circulante forma complexos com o FP-4, comumente encontrado nos grânulos alfa das plaquetas. As moléculas de heparina com 12-14 unidades de sacarídeos são necessárias para alterar a conformação da molécula do FP-4;
2. Os anticorpos associados à produção de TIH, com frequência desaparecem algumas semanas após a interrupção do uso da heparina;
3. A síndrome clínica nem sempre aparece quando a heparina é novamente administrada ao paciente;
4. A continuação do tratamento, algumas vezes, produz o desaparecimento da síndrome;
5. A agregação plaquetária in vitro é paciente-específica;
6. Alguns pacientes apresentam tromboses e coagulação intravascular disseminada; e,
7. Não há resposta favorável à terapia com corticosteroides.

A TIH está relacionada ao aparecimento gradual de anticorpos (principalmente da fração IgG, mas podem também ser das frações IgA ou IgM das imunoglobulinas) anti-heparina. Uma parte das moléculas da heparina administrada aos pacientes liga-se à membrana das plaquetas. Os anticorpos anti-heparina atuam sobre as moléculas de heparina incorporadas à membrana das plaquetas. Dessa forma, os anticorpos ativam as plaquetas, estimulam a liberação do conteúdo dos grânulos do citoplasma e produzem aglomerados plaquetários. A associação de injúria endotelial de natureza imunológica e a ativação do complemento produzida pela reação dos anticorpos podem propiciar as condições para a adesão das plaquetas e a subsequente formação de trombos. Por outro lado, a excessiva redução do número circulante de plaquetas, associada a outras alterações, pode desencadear fenômenos hemorrágicos.

TIPOS DE TROMBOCITOPENIA INDUZIDA PELA HEPARINA

É útil separar as duas formas da TIH, em virtude da severidade e do prognóstico associado a cada uma delas. Na atualidade são descritos dois tipos distintos de TIH, denominados tipo I e tipo II.

TIH DO TIPO I

A trombocitopenia induzida pela heparina do tipo I é leve, ocorre nos primeiros dias de uso da droga em aproximadamente 25-30% dos pacientes. Esta forma branda não tem origem imunológica; é produzida por ativação direta das plaquetas pela heparina, com resultante agregação e trombocitopenia. Raramente produz sintomas. Em geral, regride com a continuidade do tratamento. Na grande maioria dos casos, o quadro se resume à ocorrência de trombocitopenia. A contagem das plaquetas geralmente fica acima das 100.000/ml. Raramente valores mais baixos são encontrados. Alguns autores preferem considerar apenas o tipo II como a verdadeira forma de TIH.

TIH DO TIPO II

O tipo II da TIH é o mais severo e pode produzir significativas morbidade e mortalidade. Cerca de 20-25% dos seus portadores apresentam fenômenos trombóticos que podem estar limitados aos vasos cutâneos ou podem acometer os casos centrais e originar embolias pulmonares ou periféricas. Alguns pacientes apresentam extensas tromboses e coagulação intravascular disseminada. A mortalidade nesse subgrupo de pacientes pode alcançar os 35%. Em determinados pacientes ocorre oclusão imediata da pontes aorto-coronárias por trombos brancos, constituidos apenas por plaquetas. Muitos desses pacientes apresentam embolia pulmonar fatal, no pós-operatório imediato. A confirmação do diagnóstico, em geral, é feita pela detecção de anticorpos antiplaquetas no soro dos indivíduos suspeitos.

DIAGNÓSTICO DA TIH

A história de uso da heparina, a redução da contagem das plaquetas, a presença de fenômenos trombóticos ou de fenômenos hemorrágicos são elementos clínicos que apontam para a presença de trombocitopenia induzida pela heparina. A contagem de plaquetas é de grande importância na avaliação da severidade do quadro. A identificação dos anticorpos anti-plaquetas no plasma dos pacientes confirma o diagnóstico. Contudo, o exame ainda é difícil de obter. Na maioria das vezes apenas está disponível nos laboratórios com elevado grau de sofisticação técnica.

TRATAMENTO

O tratamento da TIH consiste na imediata suspensão da administração da heparina e na sua substituição por um outro tipo de anticoagulante.

CONDUTA EM PACIENTES DE CIRURGIA CARDÍACA COM C.E.C.

A presença de TIH constitui contra-indicação absolutas para a administração de heparina. Quando pacientes portadores de TIH necessitam de cirurgia com CEC temos dois tipos de condutas:

1. Caso seja possível deve-se aguardar o desaparecimento dos anticorpos do sangue do paciente. Isto pode levar várias semanas.

2. Quando não é aconselhável aguardar o desaparecimento dos anticorpos, devemosm usar condutas alternativas para a anticoagulação da circulação extracorpórea. Dentre as alternativas existentes para a CEC sem o emprego de heparina, destacam-se:

1. Remoção seletiva da plaquetas
2. Uso de circuitos revestidos com produtos biocompatíveis
3. Uso de heparinoides (Orgaran)
4. Uso de desfibrinantes como o Ancrod
5. Uso de outras drogas alternativas

Nestas rotinas serão apresentadas alternativas para a anticoagulação e para a realização da CEC em pacientes portadores de trombocitopenia induzida pela heparina.