Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

The present work is a comparative study in two groups of patients. We made an study about Continuous Normothermic Blood Mini-Cardioplegia and we think that it is suitable for the working conditions of the Third World Countries .- The evaluation of this work was made and we concluded that this type of cardioplegia is satisfactory because its efficiency , simplicity and low cost .- In this investigation we review the results in 90 cardiac patients operated-on under extracorporeal circulation and divided in two groups: An control group or CCC ( N = 40 ) with antegrade cold crystalloid cardioplegia , and another group NBC ( N = 40 ) with antegrade and retrograde continuos normothermic blood cardioplegia (Mini-Cardioplegia ).- The NBC group needed high concentration of KCL in the cardioplegia to maintain the cardiac arrest during cross- clamp interval , but this technique was better than the one of the CCC group ; its provided an improvement in heart preservation when compared with crystalloid solutions ; in 69% of patients (p* < 0.01), the defibrillation was not required .- In the CCC group , only 30% of patients archeved the defibrillation spontaneous.- The post-bypass complications in the NBC group were minimum , the intubation time was reduced in a significative way (p* < 0.00001) and the ICU stay duration also (p* < 0.05).

Un método de minicardioplegia sanguínea normotérmica eficaz ,sencillo y económico fue adaptado a las condiciones de trabajo de los paises del tercer mundo, especialmente donde la cirugia cardiaca se garantiza de modo gratuito a toda las capas sociales de la población .- Este estudio se realizó en 90 pacientes sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea , distribuídos de la forma siguiente : un grupo control CCF (N= 50) que recibió cardioplegia cristaloide fria intermitente , por vía anterógrada y un segundo grupo denominado CSN (N = 40) donde se aplicó el método de minicardioplegia sanguínea normotérmica , continua e infundida por via anterógrada y retrógrada.- Como resultado a destacar, se observó que el grupo CSN necesitó una concentración mayor de mEq de Cl K para garantizar la parada cardíaca durante el periodo de isquemia, , no obstante este grupo aventajó al grupo CCF, al lograr un porcentage significativamente elevado (p* < 0.01) de pacientes (69%) que recuperaron de modo espontáneo el ritmo cardiaco al iniciar la reperfusion ; mientras que en el grupo CCF solamente el 30 % de los casos logró una defibrilación espontánea- Además en el grupo CSN los pacientes demostraron una excelente protección miocárdica , ratificada por el estado evolutivo de los pacientes al reducir significativamente (p* < 0.00001) el tiempo de intubación y la estadía en la sala de reanimación ( p* < 0.05).

El desarrollo de la técnica de cardioplegia cristaloide comenzó con Melrose (1) , aportando un importante eslabón en la estrategia para minimizar o prevenir las consecuencias de los daños generados durante los periodos de isquemia y reperfusión.

Posteriormente se introdujo la sangre como vehículo de la cardioplegia (2-5) para suministrar el oxígeno y convertirla en un método más fisiológico , al reducir los daños del metabolismo anaeróbico que se producen durante la isquemia .- Además la sangre por sus propiedades fisica y bioquímica posee una importante capacidad o buffer , donada por los grupos imidazol de los componentes histídimicos de la hemoglobina y las proteínas plamáticas , proporcionandole una presión oncótica adecuada que disminuye las posibilidades de edema miocardico.

También debemos destacar la importancia de los antioxidantes ó antiradicales libres presentes en la sangre como , la superoxido dismutasa , la catalasa y el glutation peroxidasa , que combaten a los dañinos radicales libres de oxígeno que se generan durante la fase de isquemia y reperfusión , disminuyendo los efectos nosivos de estos radicales sobre el tejido miocárdico (6-8) .

A pesar de los beneficios que aporta la sangre a la cardioplegia , surgieron controversias que motivaron diferentes modificaciones del método, las cuales estuvieron influenciadas por diferentes parámetros como : temperatura de la cardioplegia (hipotermia o normotermia), via de infusión anterógrada ó retrógrada , de acuerdo al tiempo de aplicación , ya sea de modo intermitente o continua y otras modificaciones de acuerdo al sustrato y composición de la misma (9-14) . El objetivo de este estudio es de pretender mejorar la protección miocardica disminuyendo los daños producidos por la isquemia y la reperfusión, posterior al despinzamiento aórtico, a través de un método de minicardioplegia sanguínea (15) modificado y simplicado a nuestras condiciones de trabajo , que nos permita la recuperación espontánea del ritmo cardiaco y disminuir el tiempo de estadía en el posoperatorio inmediato con una evolución satisfactoria del paciente.

La evaluación del método de minicardioplegia sanguínea continua y normotérmica , por via anterógrada y retrógrada , se llevó a cabo en un grupo de 90 pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC) , en el servicio de cirugía cardiovascular del Hospital Universitario de Orán (Argelia).- La investigación fue desarrollada por un equipo cubano de especialistas en cirugía cardiovascular, contratados por un convenio gubernamental entre ambos paises, para apoyar esta actividad durante los periodos de septiembre del año 2000 hasta noviembre del 2002.

Para esta investigación se seleccionaron 2 grupos de pacientes lo mas homogéneo posible , sin tener en cuenta las urgencias u otras complicaciones ajenas al estudio.-.Se estableció un grupo control ó grupo CCF compuesto por 50 pacientes ,quienes recibieron como medida de proteccion miocárdica la cardioplegia cristaloide fria e intermitente por via anterógrada.- El segundo grupo identificado como grupo CSN, estuvo integrado por 40 pacientes que recibieron como tratamiento la minicardioplegia sanguínea normotérmica y continua , combinando las vias anterógrada y retrógrada.

Las variables analizadas en este estudio fueron :

Edad (años).
Peso (Kg).
TCEC (min) : Tiempo de Circulación Extracorpórea.
TPI (min) : Tiempo de Paro Isquémico, comprendido desde que se inició el pinzamiento de la aórta hasta que finaliza el mismo.
TPC (segundos): Tiempo de Paro Cardioplégico, es el tiempo que demoró el corazón en lograr la parada en diastole por inducción de la cardioplegia.
K+ pre-CEC (mmol/L), concentración de potasio antres de comenzar la CEC.
K+ post-PI (mmol/L) , concentración de potasio posterior al Periodo de Isquemia.
K+ post-CEC (mmol/L), concentración de potasio después de finalizada la CEC.
FV : Pacientes que desarrollaron Fibrilación Ventricular al iniciar el periodo de reperfusión (Fibrilantes).
N FV : Pacientes que recuperaron el ritmo cardiaco sin necesidad de la defibrilación eléctrica, al iniciar el periodo de reperfusión (No Fibrilantes).
T- INTUB.(horas) : Tiempo de Intubación, es el tiempo comprendido desde que el paciente intubado ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos (UCIQ), hasta que se extuba.
TE-UCIQ : Tiempo de Estadía en la UCIQ, es el establecido desde que el paciente ingresa en esta unidad hasta que recibe su egreso de la misma.

El tratamiento quirúrgico practicado en los pacientes seleccionados fueron resumidos en el siguiente cuadro:

Previa canalización de dos venas periféricas (trocar 14G-16G), se realizó la premedicación anestésica con midazolán a razón de 0.2mg/kg ; se canuló una arteria periférica (radial) y se colocó una vía venosa central profunda ; luego bajo monitoreo continuo (oxímetria de pulso, capnografia, pletismografia y presión arterial invasiva), se indujo la anestesia (general orotraqueal balanceada), con midazolan 0.25mg/kg, fentanil 5-10mcg/kg y pavulón 0.1mg/kg ; se intubo al paciente y se controlo la ventilacion (ventilador Draguer) ; seguido de una fase de mantenimiento con fentanil en infusión continua, halotano a bajas dosis 0.5%, oxigeno al 100% y pavulón 0.04mg/kg según necesidad.- A continuación se colocó sonda nasogástricas, termómetro nasal y rectal para registro continuo de las temperaturas.

Posteriormente se hepariniza el paciente con una dosis de 3mg x Kg de peso y se realizan los controles de TCA (Tiempo de Coagulación Activado) hasta obtener un valor de 600seg para poder iniciar la fase de canulación del paciente por el cirujano.

Para el desarrollo de la CEC se emplearon oxigenadores de membrana CAPIOX de fibra hueca , la temperatura nasofaringea de los pacientes osciló entre 32-34 oC para realizar el pinzamiento de la aorta y posteriormente se aumentó la temperatura gradualmente a normotermia .- El flujo de la bomba arterial se calculó en base a 2,4L/min/m2, manteniendo una presión arterial superior a 50mmHg durante la isquemia y posteriormente se pasó a la etapa de reperfusión controlando la presion arterial sistolica con cifras superiores a 80mmHg. El tiempo de coagulación activado (TCA) se mantuvo por encima de 480 segundos , para valores inferiores se aplicó 50 mg de heparina en dependencia de su comportamiento.

La extracción de las muestras de sangre arterial se realizó cada 30 min para controlar los parámetros gasométricos e ionograma , sobretodo un control exhaustivo del potasio.

Tratamiento Quirúrgico	Grupo CC	Grupo CSN
Sustitución Valvular Mitral	16	18
Comisurotomia Valvular Mitral	6	7
Sustitución Valvular Aórtica	9	6
Sustitución Valvular Aórtica + Mitral	9	6
Cierre de la Comunicación Auricular (CIA)	7	6
Cierre de la Comunicación Interventricular (CIV)	2	0
Cierre de CIA + CIV	1	0

TOTAL	50	40

La composición del cebado del circuito extracorpóreo se describe a continuación :

Composición de la Ceba	Cantidad
Gelofusine	500 cc
Manitol 20%	250 cc
Bicarbonato de sodio 0,5 mmol/ml	40 cc
Acido aminocaproico 2g (10cc)	20 cc
Heparina 25000 UI	50 mg
Manitol 20%	250 cc
Bicarbonato de sodio 0,5 mmol/ml	40 cc
Antibíotico profilático	2g
Completar volumen con Ringer lactato

La hemodilución de los pacientes fue parcial, tratando de mantener un hematocrito superior a 20 Vol % , evitando las transfusiones innecesarias de sangre y hemoderivados .

Este modelo de cardioplegia cristaloide fria (4-10 oC), fue aplicado en los pacientes del grupo CCF, inmediatamente después de pinzada la aorta , a una temperatura nasofaríngea de 32oC. La fase de induccion de esta solución se realizó a través de la raíz de la aorta por via anterógrada , durante un periodo de 3 min, por medio de una bomba de roller (a un flujo de 300ml/mim) que extrae la solución de cardioplegia (25 mEq ClK) contenida en un frasco (1000cc de volumen), con una presión en el circuito que no exceda de 80mmHg .- Posteriormente en dependencia del tiempo de paro isquémico se aplicaron dosis de mantenimiento de 200 a 300 cc de cardioplegia con menos concentraccion de ClK (12 mEq+).

Composición de la cardioplegia cristaloide :

Composición de la Cardioplegia Cristaloide:
Cloruro de Sodio	800 cc
Manitol 20%	250 cc
Bicarbonato de sodio 0,5 mmol/ml	10 cc
Cloruro de Potasio 13.26 mEq/l	25 mEq
Temperatura	4 - 10⁰C
pH	7,65

Técnica de Minicardioplegia Sanguínea Normotérmica y Continua, con modificaciones :

Esta técnica de minicardioplegia sanguínea fue aplicada a todos los pacientes del grupo CSN y se realizó a través de un circuito de tubería de simple montaje y de bajo costo , sin necesidad de un set adicional .- Para este sistema se empleó una linea de aspiración normal con díametro de 1/4 x 1/16 colocada en la bomba de roller destinada para la cardioplegia, con el objetivo de extraer la sangre arterial del oxigenador a un flujo de 150-250ml/min.y la perfunde hacia la raiz de la aórta o el seno coronario (en dependencia de la via de infusión) .-Este sistema tiene acoplado a la salida de la bomba 2 conectores de 1/4x1/4 con luer donde van colocadas 2 llaves de 3 vías , la primera conexión se utiliza para colocar una jeringuilla de 20 cc que contiene 16 mEq de CL K y cuya solución se emplea para inducir la asistolia por la via de inyección anterógrada hacia la raiz de la aórta ; en casos de corazones hipertrofiados le añadimos 1mg de propanolol a esta solución.-La segunda llave de 3 vias se le fija una extensión de pequeño diametro y se acopla a una jeringuilla de 50cc de volumen que contiene la ceba de la cardioplegia compuesta por 40 mEq de CLK , 10cc de SO4Mg, 3cc de lidocaína 2% y 5cc de NaCOH3 , dicha jeringuilla va colocada en la bomba perfusora eléctrica y esta se programa con una velociad de infusión de 50 ml/hora , para suministrarle una concentración controlada de potasio a la sangre que va a transportar la cardioplegia y asi se perfunde esta solución de minicardioplegia sanguínea a través del seno coronario por via retrógrada , manteniendo un flujo de bomba de 100-150 ml/mim para mantener una completa asistolia del corazón ( en casos de pacientes con insuficiencia aórtica esta solución se pasa directamente a los ostios a través del seno coronario ), posteriormente se comienza a disminuir la velocidad de infusión del perfusor eléctrico con el objetivo de disminuir la carga de potasio y mantenemos una presión en el circuito de la cardioplegia inferior a 45 mmHg.

En casos de hiperpotasemia con un valor del potasio superior a 7 mmol/L utilizamos pequeñas dosis de insulina , para valores inferiores empleamos furosemida ó manitol.

Posteriomente , 5 min antes de realizar el despinzamiento aórtico , realizamos un lavado a través del circuito de la cardioplegia inducciendo un bolo de SO4Mg 0.608 mmol/l (10cc), NaCOH3 0.5 mmol/l (10cc) y lidocaina 2% (3cc), durante 5 min , para eliminar metabolitos , los dañinos radicales libres de oxígeno y la ácidosis generada durante la isquemia.- La temperatura de la cardioplegia es dependiente de la temperatura fijada por el intercambiador de calor del oxigenador y es mantenida entre 32 - 34 oC durante la primera fase de la isquemia en dependencia de la cirugia , posteriormente se establece la normotermia para evitar arritmias en la etapa de reperfusion.- A continuación resumimos la metodología utilizada :

ETAPA	Via Infusión	Area de Inyección	Bolo	Veloc Bomba	Presión C. Cardiop.	Veloc B Perf.
Inducción	Anterógrada	Raiz de Ao.	16 cc mEq K+	300 ml/min	-	-
Mantenimiento	Anterógrada	Raiz de Ao.	-	300 ml/min	< 80 mmHg	50 ml/h
Mantenimiento	Retrógrada	Seno coronario	-	150 ml/min	< 45 mmHg	50 ml/h
Mantenimiento	Retrógrada	Ostios		150 ml/min	< 60 mmHg	50 ml/h
Nota: Veloc=Velocidad
C. Cardiop.= Circuito de la Cardioplegia.
B. Perf.= Bomba de Perfusión

En la comparación estadística de los 2 grupos cuestionados (CCF y CSN ), fue aplicado un análisis de varianza (ANOVA) y la "t" de student no pareada y como prueba cualitativa empleamos el Chi cuadrado. Las gráficas y las tablas fueron realizadas con el programa Power Point.

En la tabla I se refleja un análisis comparativo entre los grupos CCF y CSN, con respecto a los valores promedios de diferentes variables , talés como : Edad, Peso , Hematocrito, TCEC, TPI, TA y TPC, las cuales no reportaron diferencias significativas (p > 0,05), demostrando la homogeneidad de los 2 grupos de pacientes seleccionados.

Un estudio detallado del catión K+ fue realizado en diferentes periodos de la CEC (pre-CEC, post-PI y post-CEC (tabla IIa) , reportando un incremento significativo (p* < 0,01) de este catión exclusivamente durante el periodo de isquemia en los pacientes del grupoCSN al compararlo con el grupo CCF.- En la tabla IIb se establecieron los valores promedios de las concentraciones de ClK consumidas por cada técnica de cardioplegia , para garantizar la parada cardiaca durante el periodo de isquemia, observándose un mayor consumo de ClK por el grupo CSN.

Se realizó un análisis cualitativo (tabla III) que comparó a los 2 grupos de pacientes (CCF y CSN), en cuanto a la recuperación del ritmo cardiaco , donde el grupo CSN reportó un 69 % de los casos con defibrilación espontánea al finalizar el pinzamiento aórtico y solamente en el 31 % de los pacientes fue necesaria la defibrilación eléctrica , aventajando de modo significativo ( p* < 0.01 ) al grupo CCF que necesitó de la defibrilación eléctrica en el 70 % de los pacientes.-En la figura1 se representa la imagen de estos resultados reflejando los porcentages de pacientes fibrilantes y no fibrilantes en los 2 grupos cuestionados.

El estudio sobre la evolución de estos 2 grupos de pacientes ( tabla IV ), demostró las ventajas del método de minicardioplegia sanguínea normotérmica sobre la cardioplegia cristaloide fria , al disminuir de modo significativo (p*< 0,00001) el tiempo de intubación y reducirse la estadía en la UCIQ de estos pacientes ( p*£ 0,05 ) .- En la fig.2 se representa gráficamente estos resultados relacionados con el T-INTUB y el TE-UCIQ . En el grupo CSN la evolución de los pacientes fue muy favorable y presentaron un mínimo de complicaciones , mientras que en el grupo CCF la prolongación de la estadía en la UCIQ estuvo justificada al surgir un mayor número de complicaciones en sus pacientes ( tabla V ).

La técnica de cardioplegia ya sea cristaloide ó hemática , para rápidamente el corazón en diastole mediante una despolarización eléctrica inducida químicamente con potasio generalmente y reduce las demandas metabólicas y energéticas del miocardio , al producirse una rápida y completa parada cardiaca , conservando los depósitos de energia necesaria para ser utilizados durante el subsiguiente periodo isquémico (1-8).
En nuestro estudio utilizamos un método simple de minicardioplegia sanguínea normotérmica continua , por via anterógrada y retrógrada, que nos garantizó una asistolia completa durante el periodo de pinzamiento aórtico , aunque para lograr esta condición fue necesario utilizar una concentración mayor de mEq de K+ , que en realidad no repercutió al final de los resultados, ya que con este método de minicardioplegia (CSN) se logró como resultado significativo ( p*<0,01 ) un porcentage mayor de casos que lograron una defibrilación espóntanea al iniciar la fase de reperfusión , comparado con el grupo de pacientes tratados con cardioplegia cristaloide .- Diversos autores (5-16) avalan al método de cardioplegia sanguínea normotérmica como una técnica más fisiológica , ya que disminuye los cambios electrofisiolóficos como : arritmias , fibrilacion ventricular , bloqueos aurículoventriculares y aurículares , derivados de los cambios bruscos de temperatura ó de la propia hipotermia .

También el efecto beneficioso con la infusión terminal predespinzamiento aórtico por la linea de cardioplegia , suministrándole a la sangre caliente , un bolo de SO4Mg , NaCOH3 y lidocaina , sirvió como lavado de los metabolitos , la acidosis y estabilizante de la membrana iónica , mejororando las condiciones del metabolismo aeróbico a nivel del miocardio, al conservar mejor los fosfatos de alta energia , con una tendencia a normalizar las respuestas metabólicas ante el stress .-Además los antioxidantes presentes en la sangre posibilitan la eliminación de los dañinos radicales libres de oxígeno generados durante la isquemia y la reperfusión, creandose un conjunto de condiciones favorables que garantizaron la recuperación espontánea de la actividad miocárdica para iniciar la fase de reperfusión (7, 8 , 16 , 17). - Otros autores (18) argumentan algunas de las ventajas de la aplicación del SO4Mg , para prevenir el incremento intracelular de lactato , conservando mejor los niveles de ATP y aminoacidos, además de garantizar la estabilización iónica de la membrana , lo cual acompañado de la lidocaina, condicionan una acción antiarrítmica efectiva ,que contribuye en parte a la recuperación de la actividad miocárdica .

Otra característica del método de minicardioplegia sanguínea normotérmica fue que se utilizó de forma continua, combinando las vias anterógrada y retrógrada , lo cual nos garantizó una excelente protección miocárdica , coincidiendo con lo reportadp por otros autores (13, 15-21) , quienes afirman que es la métodologia más fisiológica de aplicar cardioplegia para garantizar la.preservación celular durante la isquemia . - Además , es importante señalar que el uso de las 2 vias de inducción tanto la anterógrada como la retrógrada , nos asegura una irrigación más homogenea de esta solución en el área cardica , teniendo en cuenta que el 27% de la sangre coronaria drena a través de sinusoides arteriorales y venas de Tebesio sin llegar a las arterias coronarias de forma retrógrada ; además la mayor parte del drenaje del ventrículo derecho y del tabique intraventrícular posterior desembocan a 5mm de la entrada del seno coronario en la aurícula derecha y esto puede motivar que al canular el mismo , esta vena se queda sín recibir solucion cardioplégica (22) .

La excelente preservación de este método de minicardioplegia sanguínea normotérmica, nos garantizó en el estudio una temprana extubación (p*<0,00001) y una reducida estadía de los pacientes en la UCIQ (p*<0,05) , garantizando la evolución satisfactoria de los mismos con un mínimo de complicaciones, demostrando su superioridad sobre el método de cardioplegia cristaloide fria, lo cual coincide con el criterio de diversos autores (15-22) .

Se concluye , que el método de minicardioplegia sanguínea normotérmica modificado , es un método de simple montaje y económico , ya que no fue necesario adicionar un set especial para cardioplegia ; además ofreció resultados muy favorables de protección miocárdica, que se reflejó en la evolución satisfactoria de los pacientes.

Su uso es muy recomendable sobretodos en los paises que carecen de presupuesto para asegurar los gastos que conlleva la cirugia cardiaca.

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ESTUDIO EVOLUTIVO DE UN GRUPO DE PACIENTES SOMETIDOS A UN MÉTODO DE MINICARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA CONTÍNUA CON MODIFICACIONES DURANTE LA CIRUGÍA CARDIACA.