RELATO DE CASO: RORTURA DO SEIO CORONÁRIO DURANTE A CARDIOPLEGIA RETRÓGRADA. Mark Kurusz, Mark K. Girouard, Paul S. Brown Jr. Division of Cardiothoracic Surgery, The University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas, USA. Originalmente publicado em Perfusion 17; 77-80, 2002. Reproduzido com permissão do Editor (Arnold Publishers). Tradução do original: Decio O. Elias e Maria Helena L. Souza

ABSTRACT

Coronary sinus (CS) rupture occurring during retrograde cardioplegia (RCP) is a rare complication. Patients with left ventricular hyperthrophy are at higher risk for injury to the CS. The patient was a 66-year-old female with hypertension, ischemic cardiomyopathy and dysrhythmias, who had evidence of an anterior wall myocardial infarction, congestive heart failure and angina. During coronary artery bypass surgery, antegrade cardioplegia was initially administered, but aortic insufficiency prevented adequate myocardial cooling. RCP was then administered, but aortic insufficiency prevented adequate myocardial cooling. RCP was then administered and the heart cooled appropriately. After approximately 300 ml of blood cardioplegic solution had been given, the CS pressure suddenly dropped from 30 mmHg to zero. RCP administration was stopped, and the surgeon palpated a hematoma over the area of the CS, which later ruptured upon rotation of the heart. A primary repair could not be performed, so a pericardial patch was placed over the area of disruption, which appeared to provide adequate hemostasis. The patient was weaned from cardiopulmonary bypass (CPB), but began to bleed freely from the CS, but the tissues were thin and friable and the ventricle disassociated from the ventricular septum. The situation was deemed not salvageable and further attempts at repair were stopped. The perfusionist should monitor infusion pressures and the CS waveform during RCP delivery. Changes in the waveform may indicate cannula malposition, loss of balloon seal, or, more rarely, CS rupture; such changes should prompt immediate cessation of RCP delivery.

Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 10,1,2003

RESUMO

A ocorrência de rotura do seio coronário durante a cardioplegia retrógrada é uma complicação rara. Os pacientes com hipertrofia ventricular esquerda tem maior risco de sofrer injúria do seio coronário. A paciente era uma mulher de 66 anos de idade, hipertensa, com cardiomiopatia isquêmica e disritmias, com evidência de infarto do miocárdio da parede anterior, insuficiência cardíaca congestiva e angina. Durante a cirurgia de bypass coronário, a cardioplegia anterógrada foi inicialmente administrada, mas a insuficiência aórtica impediu o adequado resfriamento do miocárdio. A cardioplegia retrógrada foi, então, administrada e o coração foi resfriado adequadamente. Após administrar-se 300 ml de solução de cardioplegia sanguinea, a pressão do seio coronário caiu subitamente de 30 mmHg para zero. A administração da cardioplegia retrógrada foi interrompida e o cirurgião palpou um hematoma na área do seio coronário, que rompeu em seguida, após a rotação do coração. O reparo primário não pode ser realizado e um patch de pericárdio foi colocado sobre a área da rotura, que pareceu oferecer hemostasia adequada. A paciente foi removida de circulação extracorpórea mas começou a sangrar livremente do seio coronário, distalmente ao patch de pericárdio. A paciente foi novamente colocada em perfusão, para permitir o subsequente reparo do seio coronário mas, os tecidos eram finos e friáveis e o ventrículo dissociou-se do septo ventricular. A situação foi considerada sem salvação e novas tentativas de correção foram interrompidas. O perfusionista deve monitorizar as pressões de infusão e a onda de pressão produzida no seio coronário, durante a administração da cardioplegia retrógrada. Alterações no formato da curva podem indicar malposicionamento da cânula, perda da selagem do balão ou, mais raramente, rotura do seio coronário; estas alterações devem indicar a imediata interrupção da cardioplegia retrógrada.

INTRODUÇÃO

O seio coronário é descrito como a porção terminal da grande veia cardíaca [1] . Está localizado na superfície posterior do coração, no sulco coronário, entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo. O seio coronário drena o sangue da circulação coronariana originado nas grande, média e pequena veias cardíacas, no átrio direito. Quando observado pelo interior do átrio direito, o orifício do seio coronário é parcialmente recoberto pela válvula de Thebesio; a válvula de Eustachio, da veia cava inferior, também fica nas suas proximidades [2].
O conceito de perfusão coronária retrógrada foi primeiramente descrito em 1898, pelo fisiologista Pratt [3], que a utilizou para manter os batimentos cardíacos em corações isolados de gatos. Em 1955, Blanco et al [4] sugeriram a perfusão retrógrada do seio coronário como um potencial adjunto da cirurgia cardíaca e um ano depois, Lillehei et al [5] utilizaram a perfusão retrógrada do seio coronário clinicamente, durante a cirurgia da válvula aórtica. Eles observaram que a técnica simplificava a exposição cirúrgica, fornecia fluxo sanguíneo adequado ao miocárdio e constituía um método eficaz para evitar embolia aérea coronariana. Apesar de alguns trabalhos experimentais nos anos 60 [6] e 70 [7,8], houve pouco interesse clínico na perfusão retrógrada do seio coronário, por mais de 20 anos. Em 1982, Menasché et al [9] publicaram os resultados de 12 pacientes submetidos à troca de válvula aórtica que tiveram cardioplegia retrógrada através o seio coronário administrada, para a proteção do miocárdio. O autor usou uma abordagem direta, mediante a inserção de uma sonda de Foley 12F no seio coronário, o que requereu a canulação de ambas as cavas, para a circulação extracorpórea. Cânulas especialmente desenhadas, com triplo lúmen, tornaram-se disponíveis comercialmente, na segunda metade dos anos 80, que permitiam a medida da pressão do seio coronário durante a administração da cardioplegia [10] . Em 1990, Gundry et al [11] publicaram uma abordagem transatrial fechada, para inserção do cateter para canulação retrógrada do seio coronário, que não necessitava canulação das cavas e que se tornou o método preferido da maioria dos cirurgiões, nos dias atuais.

Os benefícios da cardioplegia retrógrada pelo seio coronário incluem: 1) evita a injúria do ostio coronário, quando a administração anterógrada direta na artéria coronária é usada; 2) resfriamento do miocárdio mais eficaz, especialmente em presença de lesões distais das artérias coronárias; 3) não interrupção da cirurgia, particularmente durante a troca da válvula aórtica; 4) redução do reaquecimento atrial; 5) liberação adequada da solução cardioplégica em pacientes com insuficiência aórtica evitando a distensão do ventrículo esquerdo; e 6) possibilidade de remover ar ou debrís ateromatosos das artérias coronárias.

Figura 1. Ondas de pressão durante a cardioplegia retrógrada. Os números indicam a escala de 0a 40 mmHg no monitor. O traçado superior mostra o início da administração da cardioplegia retrógrada pelo seio coronário. Existe algum "ruído" no formato da onda, provavelmente devido à manipulação cirúrgica. O traçado inferior mostra a onda fásica típica que reflete a rotação do rolete da bomba de cardioplegia que, então cái a níveis próximos do zero (à direita), com a interrupção da administração.

A cardioplegia retrógrada pelo seio coronário tem algumas desvantagens e complicações como relacionou Menaché na sua publicação de 500 pacientes [12] . Estas incluem: 1) inadequada preservação do ventrículo direito; 2) maior retardo da parada cardíaca; 3) necessidade de canulação de ambas as cavas para o adequado posicionamento do cateter; 4) injuria do seio coronário, que ocorreu em 0,6% da sua série de pacientes.

Existem três tipos reconhecidos de injúrias do seio coronário [13,14] que são: o hematoma do sulco átrio ventricular, a perfuração da parede do seio coronário, ou, a mais grave, a laceração do seio coronário ou do ventrículo direito. As causas destas injúrias incluem a inserção traumática do catéter com um guia, a superdistensão do cateter balão no seio coronário, a elevada pressão de infusão no seio coronário, o fluxo excessivo durante a administração da cardioplegia ou a retração forçada do coração, com o cateter inserido ou com o balão inflado.

O tipo mais comum de injúria, o hematoma, deve ser tratado simplesmente pelo abandono da administração retrógrada pelo seio coronário, usando-se uma via alternativa para a administração (mais freqüentemente a administração anterógrada, pela raiz da aorta ou diretamente nas coronárias) [15]. O paciente deve ser acompanhado conservadoramente, pela ecocardiografia transesofágica na sala de operações e durante o período pós operatório, para monitorizar o hematoma [16]. Se ocorrer uma perfuração, o reparo por sutura direta é recomendado [17] . Se ocorrer uma laceração, o reparo com um "patch" de pericárdio é mais freqüentemente usado [18,19]. A maioria dos autores recomenda que o procedimento cirúrgico cardíaco deve ser completado [20].

Para prevenir injúria ao seio coronário, as seguintes recomendações devem ser seguidas: 1) colocar o cateter no seio coronário antes de iniciar a circulação extracorpórea com o átrio direito e o seio coronário cheios; 2) inserir o cateter no seio coronário cuidadosa e delicadamente para evitar lesão tissular; 3) evitar distensão exagerada do balão (usar soro fisiológico ao invés de ar porque pode ser mais eficazmente removido entre as infusões); [17] 4) monitorizar a pressão de administração durante a insuflação do balão, mantendo-a abaixo de 40 mmHg ao invés de inflar o balão com o volume recomendado pelo fabricante; [21] 5) monitorizar o formato da onda de presssão durante a administração; e 6) evitar retração excessiva do coração.

A figura 1 mostra o traçado típico das ondas durante a cardioplegia retrógrada pelo seio coronário. O traçado superior mostra a pressão do seio coronário elevando-se ligeiramente acima de 30 mmHg, à medida que a bomba de administração de cardioplegia inicia a infusão. O formato da onda permanece constante com uma pequena depressão fásica, que reflete a rotação do rolete da bomba. No traçado inferior, quando a bomba de cardioplegia é desligada , a pressão do seio coronário se reduz até próxima do zero.

RELATO DO CASO

A paciente era uma mulher de 66 anos de idade com história de hipertensão, cardiomiopatia isquêmica e disritmias. Ela foi internada no hospital em Fevereiro de 2000, em virtude de um infarto do miocárdio da parede anterior, insuficiência cardíaca congestiva e angina. O cateterismo cardíaco, 5 dias após, revelou doença das 3 artérias coronárias, fração de ejeção de 30% e pressão diastólica final do ventrículo esquerdo de 40mmHg. A pressão arterial era ligeramente elevada (144/86mmHg) e havia um sopro diastólico. Seus pulsos femorais estavam ausentes e o RX de tórax mostrou cardiomegalia. A ecocardiografia revelou insuficiência aórtica e mitral moderadas. A paciente estava em ritmo sinusal, pelo eletrocardiograma, com evidência de hipertrofia ventricular esquerda e teve alta sob tratamento médico, com o intuito de obter alguma melhora da função ventricular e da insuficiência cardíaca congestiva.

No início de Abril, a paciente foi reinternada para cirurgia eletiva de bypass das artéria coronárias. Após a esternotomia mediana clássica, o cirurgião notou que o coração estava muito dilatado e não conseguiu inserir o catéter retrógrado, antes do inicio da CEC, devido ao grande tamanho do coração. A canulação para a CEC foi feita com uma cânula de dois estágios, átrio direito/veia cava inferior (46F x 34F), para a drenagem venosa e uma cânula na aorta ascendente ( 22F) para o retorno sistêmico. Com o estabelecimento da CEC e descompressão do coração, o cirurgião consegui colocar o catéter retrógrado no seio coronário facilmente (15F, balão manualmente inflado com estilete rígido). A aorta foi clampleada e administrou-se cardioplegia sanguínea hipotérmica (±6⁰C) por via anterógrada. A temperatura do miocárdio não se reduziu e havia evidências de distenção do ventrículo esquerdo, de modo que a administração anterógrada foi interrompida, após a administração de aproximadamente 1/3 da dose prevista. A cardioplegia retrógrada pelo seio coronário foi iniciada e o perfusionista notou que o formato da onda de pulso do seio coronário elevou-se adequadamente até 30 mmHg e a temperatura do miocárdio baixou até os 9⁰C. Quando aproximadamente 3/4 da dose prevista haviam sido administrados, a onda de pulso do seio coronário caiu agudamente para zero. A cardioplegia anterógrada foi reiniciada e a dose completa foi administrada. O catéter retrógrado do seio coronário foi então reposicionado e constatou-se a sua adequada posição no seio coronário. O cirurgião inspecionou e palpou o seio coronário e descobriu um hematoma mas, os tecidos estavam intactos. Os 3 enxertos distais das artérias coronárias foram construídos usando doses freqüentes de cardioplegia anterógrada pela raiz da aorta ou diretamente nos ostios coronários esquerdo e direito.

Após construir os enxertos coronários, o cirurgião novamente inspecionou o seio coronário. Entretanto, devido à rotação do coração, o seio coronário rompeu. Toda a superfície inferior do coração estava imersa em uma densa camada de gordura e foi impossível notar o exato limite da injuria. Contudo, era possível observar que havia uma grande quantidade de miocário ventricular dissecado e um hematoma na área da rotura. O cirurgião não conseguiu realizar o reparo direto com a canulação venosa de dois estágios. A CEC foi interrompida por um curto período, para a canulação direta de ambas as cavas, com o objetivo de melhorar a exposição. O átrio direito foi aberto para melhor visualização do seio coronário. Nesta etapa foi possível observar uma rotura longitudinal, de cerca de 5 cm de comprimento, iniciada na origem do seio coronário. Um patch de pericárdio foi colocada sobre a área da rotura, utilizando suturas apoiadas em fragmentos de feltro.

Após o reparo, a aorta foi desclampeada e a paciente foi reaquecida mas, com o enchimento e a ejeção cardíaca, havia sangramento do seio coronário. Mais suturas reforçadas foram colocadas e a paciente foi retirada de CEC com uma hemodinâmica marginal (pressões sistólicas de 80 a 90 mmHg) e pressões do ventrículo direito aumentadas. A pressão do átrio esquerdo estava na faixa de 10 a 15 mmHg. O sangramento do seio coronário continuou e grandes volumes de sangue aspirado e de sangue estocado foram administrados, o que incluiu 15 unidades de concentrados de hemácias, 12 unidades de plasma fresco congelado, 4 unidades de plaquetas e 2 unidades de crioprecipitado. Gelfoam, trombina e cola de fibrina também foram utilizados, na tentativa de obter hemostasia.

A função ventricular continuou a deteriorar e tentou-se inserir um balão intra-aórtico mas, o cirurgião apenas conseguia progredir o balão até cerca de 8 a 10 cm, em virtude de doença aorto-ilíaca severa. A inserção do catéter balão pela aorta ascendente foi utilizado e iniciou-se a contrapulsação adequadamente. Entretanto, o sangramento do seio coronário continuou e a hemodinâmica da paciente deteriorou progressivamente, sendo necessário retornar à CEC para colocar suturas adicionais na área da rotura, com a finalidade de controlar a hemorragia. O tecido miocárdico estava extremamente friável e com hematoma. Havia sangramento livre da superfície ventricular direita e o ventrículo direito havia se desconectado do septo ventricular.

A paciente foi retirada de CEC com um balão intraórtico pulsando na razão de 1:1 e suporte farmacológico. O sangramento do seio coronário persistiu e a deterioração da função ventricular aprofundou-se. Tornou-se evidente que nada mais era possível fazer e os esforços de recuperação foram interrompidos. A paciente faleceu na sala de operações. O tempo total de CEC foi de 320 minutos. Obteve-se permissão para a autópsia.

O coração pesava 600 gramas (peso do coração de uma mulher adulta normal é de 250-280 gramas) e o patologista notou que os tecidos estavam excessivamente friáveis. O exame microscópico do miocárdio mostrou doença microvascular severa com fibrose generalizada, edema e hemorragia. O patch de pericárdio recobria o sitio da rotura do seio coronário. Os 3 enxertos coronários estavam intactos e patentes.

DISCUSSÃO

A rotura do seio coronário que ocorre durante a cardioplegia retrograda é extremamente rara. Há apenas 16 casos publicados em 8 artigos na literatura [12,13,15-20], nenhum dos quais resultou em óbito. Entretanto, podemos, provavelmente, presumir que tenham ocorrido óbitos que não foram relatados na literatura. Os procedimentos seguidos e as tentativas cirúrgicas para obter a hemostasia neste caso, foram consistentes com as recomendações publicadas para lidar com esta complicação. A inserção cuidadosa do catéter retrógrado no seio coronário é extremamente importante, para evitar injúria. Do mesmo modo, a superdistensão do balão deve ser evitada e a onda de pressão da infusão deve ser monitorizada, tanto durante a insuflação do balão como durante a infusão da solução cardioplégica. Finalmente, foi sugerido que há um risco aumentado de injúria do seio coronário, em pacientes com ventrículos hipertrofiados e pouco complacentes, durante a retração para a exposição [17], como ocorreu em nosso caso.

Em resumo, nós continuamos a manusear a cardioplegia retrógrada pelo seio coronário do seguinte modo: 1) o transdutor de pressão para medir a pressão do seio coronário deve ser zerado e calibrado em uma escala de 0 a 40 mmHg; 2) ao comando do cirurgião a bomba de cardioplegia é ativada até o fluxo desejado (125 ml/min/m2 ou aproximadamente 200 a 250 ml/min de fluxo total); 3) o balão do catéter retrógrado é então insuflado lentamente pelo cirurgião observando o formato da onda do seio coronário, para manter a pressão abaixo de 40 mmHg; 4) o perfusionista monitora a onda de pressão durante a infusão, para evitar aumento ou redução da pressão e, em qualquer destas condições, deve-se imediatamente interromper a administração da cardioplegia e notificar o cirurgião.

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