LA CIRCULACIÓN EXTRACORPORA EN LA EMBARAZADA.
Liliana B. Delli CarpiniMonogragia
Curso de Perfusión en Cirugia Cardiaca - Facultad de Medicina de la Univeridad de Buenos Aires.
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LA CIRCULACIÓN EXTRACORPORA EN LA EMBARAZADA.Liliana B. Delli CarpiniMonogragia Curso de Perfusión en Cirugia Cardiaca - Facultad de Medicina de la Univeridad de Buenos Aires.
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ABSTRACT
Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) in the pregnant patient represents a special chapter, due to the physiological changes produced in the pregnant woman and also due to the effects of cardiac surgery and CPB are produced on two organisms in different biological situations and with opposite interests.
Placenta works as an arterio-venous fistula that reduces considerably the maternal systemic resistance, while fetal vascular resistance remains stable. The most important placental function is to serve as as interface to separate maternal from fetal circulation.
Maternal and fetal blood do not mix at the placenta; their flow is separated by the placenta. Regarding the gaseous exchange between maternal and fetal blood, the placenta can be considered as a functional unit working similarly to a membrane oxygenator.
Taking all this into consideration it becomes clear that during extracorporeal circulation during pregnancy it is fundamental to take all steps to avoid maternal complications and do not alter the feto-placental functional integrity; one should avoid changes in the fetal physiology which can be fatal to the fetus.
Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 10,2,2003
RESUMEN
La Cirugía Cardíaca con circulación extracorpórea en la embarazada representa un capítulo especial, debido a los cambios fisiológicos que se producen en la mujer grávida, y a que los efectos de la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (factores quirúrgicos, anestésicos y por el by pass cardio pulmonar) se producen sobre dos organismos (madre y feto) en distintas situaciones biológicas, y con "intereses" opuestos.
La placenta funciona como una fístula arterio - venosa que reduce considerablemente la resistencia sistémica materna, mientras que la resistencia vascular fetal permanece estable. La principal función de la placenta es servir como una interfase que separa la circulación materna de la fetal.
La sangre materna y la fetal no se mezclan en la placenta, el flujo sanguíneo es separado por la placenta. Con respecto al intercambio gaseoso materno - fetal, la placenta puede ser considerada como una unidad funcional que trabaja en forma similar a como lo hace un oxigenador de membrana.
Teniendo en cuenta los factores mencionados, queda claro que durante la realización de la circulación extracorpórea en la embarazada, es fundamental efectuar todas las medidas necesarias para evitar complicaciones maternas y lograr no alterar la integridad funcional de la unidad feto - placentaria; evitando provocar alteraciones en la fisiología fetal, que puedan resultar fatales para éste.
La Cirugía Cardíaca con circulación extracorpórea en la embarazada representa un capítulo especial, debido a los cambios fisiológicos que se producen en la mujer grávida, y a que los efectos de la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (factores quirúrgicos, anestésicos y por el by pass cardio pulmonar) se producen sobre dos organismos (madre y feto) en distintas situaciones biológicas, y con "intereses" opuestos.
Es conocido el hecho de que las cardiopatías representan la principal causa de muerte materna durante el embarazo y el parto [43].
Si bien en las últimas dos décadas la incidencia de embarazadas en los países desarrollados ha venido disminuyendo en forma significativa, lo mismo no ha ocurrido en los países subdesarrollados, en los cuales aún persiste una alta incidencia de enfermedades cardíacas en las embarazadas, especialmente las valvulopatías reumáticas.
La incidencia internacional de la patología cardíaca que requiere de tratamiento quirúrgico durante el embarazo, oscila entre el 1 y el 4%.[11, 33,34,43]
Rush [39] en un análisis de 697 embarazadas que presentaban cardiopatía, halló que el 65% tenían como causal de las mismas a la enfermedad reumática, mientras que el 14 % eran de causa congénita, y el resto se debía a distintas etiologías agrupadas como misceláneas.
Mc Faul [33] corroboró esta incidencia en su serie publicada 9 años después que la de Rush 39, comunicando que halló un 60% de cardiopatías reumáticas en los 519 casos de mujeres embarazadas estudiadas.
Se ha advertido [30,45] del riesgo de complicación que se presenta en mujeres embarazadas a quienes se les ha colocado una válvula cardíaca protésica previamente a quedar embarazadas. Husmann [19] ha comunicado que cuando se presenta una insuficiencia cardíaca aguda debida a la trombosis de una válvula cardíaca protésica, la mortalidad puede llegar al 50%. Las mujeres que presentan cardiopatías que no las descompensan habitualmente, pueden sufrir falla cardíaca durante el embarazo debido al aumento de los requerimientos cardio- pulmonares que suceden en la gravidez. El tratamiento médico no siempre es suficiente para manejar a estas pacientes, y es entonces donde la cirugía cardíaca cumple un rol fundamental [1,4, 29,30].
Hace cuarenta años a las mujeres portadoras de cardiopatías se les aconsejaba evitar el embarazo; pero con los avances médico - quirúrgicos y tecnológicos que se han venido produciendo en los últimos años, esta indicación es excepcional en la actualidad.
Lo que no es infrecuente, sobre todo en los países en vías de desarrollo, es el hecho de descubrir la existencia de una cardiopatía durante el embarazo.
La valvulotomía mitral cerrada ha sido frecuentemente utilizada en el pasado para lograr que la madre pueda cursar el embarazo. La valvuloplastía con balón realizada en forma percutánea desempeña un rol importante cuando se obtienen imágenes adecuadas por medio de la ecocardiografía.[34]
El by pass cardio pulmonar en una embarazada fue realizado por primera vez por Dubourg en 1959. [13] Diez años después Zitnik [52] comunicó el análisis de una serie de 24 embarazadas a quienes se les había realizado cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, reportando una mortalidad materna del 4,2% y una fetal del 29,5%.
Se debe tener en cuenta que si bien la necesidad de realizar cirugías cardíacas en embarazadas es muy poco frecuente, los perfusionistas deben estar preparados para efectuar la circulación extracorpórea en esta situación tan especial.
Para poder desarrollar el tema es fundamental describir los conceptos más importantes de los cambios fisiológicos que ocurren en la mujer durante el embarazo.
CAMBIOS FISIOLOGICOS QUE OCURREN DURANTE EL EMBARAZO
Los principales cambios que ocurren en el organismo de la mujer durante el embarazo son: [8, 9,43,44,45]
Todos estos cambios fisiológicos sumados a la existencia de la unidad feto-placentaria no existente previamente, le producen al sistema cardiovascular de la embarazada una demanda funcional extra muy importante.
El pico de los cambios fisiológicos gestacionales se produce entre las semanas 22 y 30, por lo tanto es de esperar en ese momento de la gesta que se pueda producir una descompensación en las embarazadas portadoras de cardiopatías.
La placenta funciona como una fístula arterio - venosa que reduce considerablemente la resistencia sistémica materna, mientras que la resistencia vascular fetal permanece estable. La principal función de la placenta es servir como una interfase que separa la circulación materna de la fetal.
La sangre materna y la fetal no se mezclan en la placenta, el flujo sanguíneo es separado por la placenta. Con respecto al intercambio gaseoso materno - fetal, la placenta puede ser considerada como una unidad funcional que trabaja en forma similar a como lo hace un oxigenador de membrana. [43]
Teniendo en cuenta los factores mencionados, queda claro que durante la realización de la circulación extracorpórea en la embarazada, es fundamental efectuar todas las medidas necesarias para evitar complicaciones maternas y lograr no alterar la integridad funcional de la unidad feto - placentaria; evitando provocar alteraciones en la fisiología fetal, que puedan resultar fatales para éste.
FACTORES A TENER EN CUENTA PARA LA REALIZACION DE CIRCULACION EXTRACORPOREA EN EMBARAZADAS
La realización de la circulación extracorpórea en la embarazada puede afectar de varias maneras el delicado equilibrio de la unidad feto - placentaria.
Los efectos adversos que se pueden producir en dicha unidad, siendo su descripción la siguiente: [28]
La función placentaria depende del aporte sanguíneo materno y de la respuesta fetal.
La posibilidad de producción de estos efectos aumenta proporcionalmente con la duración de la cirugía, siendo más factible su existencia en los reemplazos valvulares y en las cirugías por aneurismas de aorta, que en las valvuloplastías. [43]
A nivel experimental se demostró que entre los treinta y los sesenta minutos luego de terminada la circulación extracorpórea en la madre, se desarrolla en el feto una importante acidosis respiratoria, la cual se debe posiblemente a un fenómeno vasoactivo. La infusión de Nitroprusiato de Sodio al disminuir la resistencia vascular placentaria revierte esta acidosis. También se ha referido como causa de esta alteración del medio interno fetal a la activación del Tromboxano y de la Prostaglandina E2, y que sería de utilidad para su prevención la infusión de Corticoesteroides y de Indometacina, drogas que bloquean dicha activación. [43].
Se puede producir en el feto el desarrollo de una severa acidosis metabólica entre las seis y ocho horas posteriores a la finalización de la circulación extracorpórea en la madre. La causa de este fenómeno es la producción de un bajo gasto cardíaco del feto, el que sería secundario al aumento de la resistencia vascular sistémica debido al incremento en el nivel de catecolaminas que se produce como respuesta fetal al stress. Las alteraciones miocárdicas se pueden presentar debido a que la inmadurez del miocardio fetal tolera pobremente el aumento de la resistencia vascular sistémica.[41]
Es importante destacar que muchos efectos nocivos para el feto producidos por la realización de la circulación extracorpórea en la madre, no actúan en forma directa sobre el organismo fetal. Por el contrario su acción se establece sobre el útero y la placenta, con consecuencias posteriores sobre el feto. [43]
Respuesta Fetal
De las respuestas fetales ante los efectos de la circulación extracorpórea (hipoxia, hipotensión, acidosis, etc.) el más común es el desarrollo de una bradicardia, la cual se puede presentar luego de algunos minutos del inicio de la circulación extracorpórea en la madre. La existencia de bradicardia fetal produce cambios hemodinámicos y disminuye la eficacia del intercambio gaseoso en la interface placentaria.[46,50].
La bradicardia la mayoría de las veces es una manifestación del stress fetal y por lo tanto debe ser precozmente identificada y manejada. El rango de la frecuencia cardíaca fetal habitualmente considerado como normal va de 120 a 160 latidos por minuto, frecuentemente durante la circulación extracorpórea la frecuencia cae a cifras entre 100 y 115 latidos por minuto, pero en ocasiones la caída llega a menos de 80 latidos por minuto, lo cual significa que el feto está en una situación de stress marcado (sufrimiento fetal). [50]
Si bien la bradicardia fetal se presenta en cirugías realizadas en normotermia, su aparición es más factible en condiciones de hipotermia; tal es así que se ha establecido que la circulación extracorpórea debe ser efectuada en normotermia y con alto flujo de perfusión, como técnica para prevenir la bradicardia fetal. [37]
Tripp [47] en su comunicación concluyó que los principales factores de la circulación extracorpórea que contribuyen a la reducción del el flujo sanguíneo placentario son:
Si a estos factores se asocian una hipertonía miometrial o el desarrollo de contracciones uterinas, el flujo sanguíneo placentario se verá muy afectado.
Efectos de la Circulación Extracorpórea en el Utero Grávido
La ocurrencia de contracciones uterinas durante la realización de la circulación extracorpórea es considerada como el mayor predictor de muerte fetal. [37,39,42,43,52].
Esto es debido a que las contracciones del útero asociadas con el flujo no pulsátil del by pass cardio pulmonar, pueden establecer una perfusión placentaria insuficiente con la consiguiente hipoxia fetal.[49]
La actividad contráctil uterina se puede desencadenar durante la cirugía cardíaca, más frecuentemente cuando ésta se realiza durante el tercer trimestre del embarazo.
La hipotermia ha sido descripta como una estímulo muy importante para la producción de las contracciones uterinas. En la cirugía, la posibilidad de producción de las contracciones uterinas se da sobre todo durante el recalentamiento, para revertir la hipotermia moderada o profunda que se ha realizado.[4,24]
La causa esencial de la producción de las contracciones uterinas durante la cirugía es aún desconocida, ha sido descripta como posible la dilución de la progesterona que se produciría la con circulación extracorpórea.[24,34]
Efectuar el monitoreo fetal, es fundamental durante la realización de la circulación extracorpórea, de esta forma se podrá detectar cualquier comienzo de actividad uterina y poder actuar antes de que la hipoxia y una bradicardia fetal se produzcan. [1,10,40,49]
Para monitorear durante la cirugía la actividad tanto del útero materno como la cardíaca fetal, se utiliza la cardiotocografía [1,40,49]. La misma detecta las actividades mencionadas a través de dos sets de electrodos contenidos en un cinturón que se coloca sobre la paciente. Los electrodos se conectan a dos monitores que registran las actividades del útero y del corazón del feto. El encargado de realizar el monitoreo es un médico Obstetra, quien indicará el tratamiento a realizar para relajar al útero en caso de que ello sea necesario, con el fin de evitar la hipoxia fetal subsiguiente. [25,28]
Además de la cardiotocografía, la actividad del corazón fetal se puede monitorizar por medio del Doppler, existiendo transductores de dos tipos, unos que registran los latidos fetales a través de la pared abdominal materna, y otros más pequeños que registran la actividad a través de la vagina.[43]
Efectos de la Anestesia
La ventilación mecánica puede afectar severamente el flujo sanguíneo uterino y la circulación fetal. Es sabido que la hiperventilación mecánica produce una disminución del 25% del flujo sanguíneo uterino, a pesar de que la presión sanguínea materna se mantiene sin cambios. Se consideran como causales de este hipoflujo a los efectos de la presión positiva de la ventilación, que produce una disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco.[26, 35,44]
La alcalosis respiratoria materna por hiperventilación provoca una disminución en la presión arterial de oxígeno en el feto, a pesar del aumento de la oxigenación materna.[32]
Se ha comunicado la posible teratogenicidad de las drogas anestésicas empleadas en el primer trimestre del embarazo, y se ha establecido que si bien algunos efectos nocivos se han observado en estudios experimentales de laboratorio, los mismos no han sido observados en los estudios clínicos. Es aceptado por la mayoría de los anestesistas y los obstetras que cuando la anestesia se realiza en el segundo y tercer trimestre del embarazo, la casi totalidad de las drogas que se utilizan habitualmente, carecen de efectos teratogénicos, y que por lo tanto pueden ser utilizadas con seguridad [14]
Pero se debe tener en cuenta que en la anestesia que se realiza en las embarazadas, no se debe utilizar Ketamina ni agentes alfa - adrenérgicos, ya que los mismos disminuyen el flujo sanguíneo placentario.[12]
Cambios en el nivel plasmático de la Endotelina
En un importante estudio [51] se reportó, que con la realización de la circulación extracorpórea, el nivel plasmático de la Endotelina (potente péptido vasoconstrictor) en la madre, aumenta un 250% . Este efecto puede provocar disminución del flujo sanguíneo placentario y provocar sufrimiento fetal.
INDICACIONES Y MOMENTO DE LA CIRUGIA:
Indicaciones
La indicación casi universal de cirugía cardíaca en el embarazo es la insuficiencia cardíaca congestiva progresiva que no responde al tratamiento medico.
Como se mencionó previamente, la mayoría de las causas de la insuficiencia cardíaca en las embarazadas es la valvulopatía reumática, seguida por la cardiopatías congénitas [33, 39].
Indicaciones poco frecuentes
Si bien existen causas menos frecuentes, se debe tener en cuenta su existencia.
Hsieh [20] describió la realización de la circulación extracorpórea y la colocación de un balón de contrapulsación intra aórtico, como medida de salvataje en una mujer que había sufrido embolia de líquido amniótico y falla ventricular izquierda.
En un artículo [23] se comunicó la realización de circulación extracorpórea en dos embarazadas con diagnóstico de tumor de aurícula izquierda.
Fabricius [15] describió dos casos de pacientes embarazadas que presentaban disección aguda de la aorta, y a las que se les realizó circulación extracorpórea.
Recientemente, Penning [36] comunicó por primera vez, el uso del by pass cardio plulmonar como soporte a una paciente portadora de hipertensión pulmonar, a quien se le debió efectuar una cesárea de urgencia.
Momento Quirúrgico
Es en la mayoría de los casos reportados, es durante el segundo trimestre del embarazo cuando se debe realizar la cirugía cardíaca, debiéndose esto, a que es en el mencionado trimestre cuando se produce el pico de los cambios fisiológicos en la embarazada, con el consiguiente mayor requerimiento cardíaco [1,4, 29,43]
Avila [2] analizó una serie de 30 embarazadas portadoras de estenosis mitral, y halló descompensación de casi el 90% de las mismas durante el 2do trimestre.
La realización de la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea durante la primera mitad del segundo trimestre, es considerada como de menor riesgo, debido a que la excitabilidad uterina en ese momento es inferior y a que la posibilidad de teratogénesis es mínima.[5,38]
La realización de este tipo de cirugía durante el tercer trimestre del embarazo se asocia con una alta incidencia de producción de trabajo de parto prematuro.[43]
. Algunos autores [30,48] comunicaron buenos resultados realizando cesáreas en el tercer trimestre del embarazo de mujeres con indicación de cirugía cardíaca. La extracción del feto se realiza después de la heparinización y canulación de la madre, pero antes de empezar el by pass cardio pulmonar. Esto se efectúa para evitar el stress fetal que acarrea la circulación extracorpórea.
Desarrollo Fetal:
Si bien no está probado una relación directa entre la edad gestacional del feto y la mortalidad post cirugía cardíaca materna con circulación extracorpórea, se ha observado una mayor incidencia de malformaciones congénitas cuando la circulación extracorpórea se realiza durante el primer trimestre del embarazo. Esto se debería al efecto teratogénico que pueden tener algunas drogas que se utilizan en la anestesia y a efectos propios de la circulación extracorpórea.[28,52]
Teniendo en cuenta lo anterior, queda claro que en lo posible, es conveniente evitar la realización de este tipo de cirugía durante el primer trimestre del embarazo.[34,49]
A pesar de que fueron descriptos 6 casos sin consecuencias fetales en mujeres operadas durante el primer trimestre de embarazos cuya existencia se ignoraba, se recomienda descartar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad fértil que deba ser intervenida.[43]
CONSIDERACIONES TECNICAS PARA LA REALIZACION DE LA CIRCULACION EXTRACORPOREA
De acuerdo a lo descripto previamente, se desprende que durante la realización de la circulación extracorpórea en una embarazada, el perfusionista debe esforzarse para mantener un adecuado flujo sanguíneo placentario, ya que de ello dependerá la suerte que correrá el feto.
La circulación extracorpórea debe realizarse teniendo en cuenta los cambios fisiológicos que ocurren en la embarazada y los efectos deletéreos que el by pass cardio pulmonar puede producir en el feto, a través de la alteración en la funcionabilidad de la unidad feto - placentaria.
Posición de la paciente en la camilla del quirófano
Es conveniente, una vez realizada la inducción anestésica, girar a la paciente entre 20 y 60 grados hacia la izquierda. Esta maniobra se realiza con el fin de que el útero se desplace hacia la derecha y comprima a la vena cava inferior. Al evitar dicha compresión se previene una disminución del retorno venoso con la consiguiente hipotensión arterial.[25,40,42]
Anticoagulación
Debido a que la warfarina produce entre un 15 y un 25% de teratogenicidad, la droga conveniente para anticoagular a las embarazadas es la heparina. [18]
Si bien es sabido que la heparina no atraviesa la barrera feto - placentaria, y por lo tanto, no produce ningún efecto anticoagulante en el feto; un pequeño riesgo potencial de hemorragia placentaria y aborto han sido descriptos.[43].
Es recomendable realizar un monitoreo estricto de la acción de la heparina durante la realización de la circulación extracorpórea en la embarazada, debiéndose mantener un TCA entre 480 y 600 segundos.[43]
Priming
Debido a la anemia y a la disminución de la presión oncótica que se producen en forma fisiológica durante el embarazo, el volumen de perfusión para iniciar la circulación extracorpórea, debe ser el mínimo necesario.
La hemodilución con cristaloides ha sido utilizada con éxito, pero sin embargo se reportaron casos de distress fetal cuando existían hematocritos bajos. Para Cordell [12] se deben manejar hematocritos de 20 a 25%, pero Souza [43] comunica cifras distintas a éstas, y refiere que el hematocrito de la perfusión ideal para un circulación extracorpórea en normotermia es entre 30 y 34%. Para obtener estos valores se deben realizar transfusiones de unidades de glóbulos rojos. Por otro lado se pueden utilizar plasma, albúmina o coloides para favorecer la perfusión tisular y evitar el edema intersticial. [43]
Con respecto al estímulo diurético, ha sido establecido [3] que el manitol atraviesa la barrera placentaria y produce efectos sobre el feto y el líquido amniótico, lo cual hace que su utilización sea peligrosa.
El uso "rutinario" de diuréticos no debe formar parte de ningún protocolo, pero en caso de que sea necesario estimular la diuresis materna, la droga más segura es la furosemida.[42]
Es muy importante ajustar precisamente la temperatura y el PH de la perfusión antes de comenzar el by pass cardio pulmonar, para evitar una brusca reducción del flujo sanguíneo placentario, y que se produzcan consiguientemente los efectos nocivos en el feto descriptos previamente.
Flujo de la Bomba
Durante la realización de la circulación extracorpórea en la embarazada, con el fin de mantener un adecuado intercambio gaseoso materno - fetal durante el período de circulación del flujo no pulsátil, se recomienda mantener un alto flujo de perfusión. El flujo de la bomba varía entre 2,5 y 2,7 lt/min/m2, lo cual debería ser equivalente de 60 a 80 ml/kg/min. [4]
El flujo arterial debería ser entre un 20 y un 40% mayor al que se usa habitualmente en la realización de la circulación extracorpórea. El flujo de la bomba debe ser suficiente para mantener una presión arterial media por encima de los 70 mmHg, convenientemente entre 70 y 90 mmHg. [4,38]
Se debe tener en cuenta que es la respuesta fetal a la circulación extracorpórea el mejor indicador de la suficiencia o insuficiencia del flujo de bomba. Por ejemplo, si se presenta una bradicardia fetal, significa que el flujo está resultando insuficiente, y por lo tanto se deben incrementar el flujo de perfusión y la presión, con el fin de aumentar el flujo sanguíneo placentario.[43]
Como se desprende de lo anterior, para manejar correctamente el flujo de perfusión, es fundamental la realización del monitoreo cardiotocográfico fetal.
Flujo de Gas
La circulación extracorpórea realizada en una embarazada, debe ser efectuada con una alta FiO2 con el fin de producir una PO2 arterial de 200 mmHg.[22,44]
En caso de que en el monitoreo fetal se detecte la aparición de una bradicardia, la PO2 se debe elevar a 400 mmHg. Se debe tener en cuenta que el aumento de la PO2 arterial materna no produce ningún efecto nocivo en el feto, por el contrario, favorece al intercambio gaseoso feto - placentario, y es de mucha utilidad para corregir la bradicardia fetal que se puede haber presentado.
Manejo del Medio Interno Materno
No hay un consenso general con respecto al manejo del PH durante la realización de la circulación extracorpórea en la embarazada. Souza [43] ha referido que es una buena práctica manejar el PH de acuerdo a un protocolo de Alpha-Stat. Es muy importante mantener un medio interno materno adecuado, debido a que tanto la producción de una acidosis como la de una alcalosis, son muy mal toleradas por el feto.
Las alteraciones más frecuentemente observadas son la acidosis metabólica (secundaria a un déficit en la perfusión tisular) y la alcalosis respiratoria (secundaria a un excesivo flujo de gas en el oxigenador).
Generalmente con el ajuste de la perfusión y del flujo de gas es suficiente para corregir las alteraciones del medio interno, siendo infrecuente la necesidad de administrar drogas.[43]
Temperatura de realización de la Perfusión
Diversos autores [4,5,7,8,10,14,24,29,37] se han ocupado de analizar los efectos que produce en el organismo fetal la hipotermia efectuada durante la realización de la circulación extracorpórea en la embarazada.
Existe un consenso general de que la hipotermia es nociva para el feto, debido a que puede desencadenar bradicardia, fibrilación ventricular y acidosis; las cuales se producen por la disminución del flujo sanguíneo placentario y por las contracciones uterinas que produce la hipotermia.
La hipotermia, además de lo mencionado, produce un aumento de la presión del líquido amniótico. Dicho aumento y el incremento de la actividad uterina, se producen más frecuentemente durante la fase de recalentamiento de las pacientes.[34]
Por lo anterior se deduce que realizar hipotermia en la perfusión es muy peligroso, siendo aconsejable la realización de la circulación extracorpórea en las embarazadas en estado de normotermia.
Administracion de Drogas Vasoactivas
Durante la cirugía se pueden presentar situaciones en las que el perfusionista deba administrar drogas vasoactivas para corregir parámetros maternos que se hallan alterado.
Cuando sea necesario el uso de este tipo de drogas, su administración debe ser efectuada en forma muy cautelosa. Por ejemplo la utilización de un vasopresor con efecto alfa adrenérgico puede reducir en forma significativa el flujo sanguíneo uterino y placentario. Distinto efecto presenta la administración de efedrina y de bajas dosis de dopamina (< 5 mcg/kg/min), las cuales no afectan el fujo sanguíneo útero - placentario, y por lo tanto pueden ser utilizadas con cierta seguridad en la perfusión. [12]
La hidralazina es una droga a tener en cuenta durante la circulación extracorpórea cuando es necesario efectuar una vasodilatación periférica. Esta droga puede provocar una disminución del 20 al 30% de la presión arterial media y un aumento significativo del flujo sanguíneo renal, uterino y placentario. La dosis inicial recomendada es de 1,5 mcg/kg/min., la cual será ajustada de acuerdo a la respuesta hemodinámica que se observe. [44]
El Isoproterenol es la droga de elección para lograr efecto inotrópico positivo, luego de la circulación extracorpórea. Esta droga además puede tener un efecto positivo en la frecuencia cardíaca, tanto materna como fetal. [28]
Protección del Miocardio Materno
La forma de realizar la protección miocárdica en las embarazadas es controversial. En general se puede considerar que una adecuada protección miocárdica en cirugías como la reconstrucción o el reemplazo valvular, y el cierre de una comunicación inter auricular, puede ser obtenida utilizando la cardioplejía cristaloidea; pero en procedimientos más complejos es conveniente realizar una cardioplejía sanguínea.[37]
Pero no se debe olvidar que la hiperkalemia secundaria a la infusión de la cardioplejía, puede afectar al miocardio fetal y provocar una bradicardia u otras arritmias, e incluso desencadenar una insuficiencia cardíaca.
Manejo de la Bradicardia Fetal
Como se ha descripto previamente, la aparición de una bradicardia fetal durante la realización de la circulación extracorpórea, significa la existencia de un sufrimiento fetal, generalmente debido a hipoxemia fetal por deficiencia en el intercambio gaseoso placentario.
Se debe tener en cuenta que un leve descenso en la frecuencia cardíaca fetal es habitual en el comienzo de la realización de la circulación extracorpórea. Esta bradicardia es de corta duración y se debe probablemente a la hipotensión arterial, a la hemodilución y a la disminución de la resistencia vascular periférica en la madre.[16,49]
En ocasiones la bradicardia puede es severa (por debajo de 80 latidos por minuto), y secundaria más frecuentemente a hipotensión arterial, hipotermia y acidosis.
Ante una frecuencia menor de 120 latidos por minuto, se recomienda aumentar el flujo de perfusión e incrementar la FiO2 y la PO2 de la sangre materna (hasta 300 - 400 mmHg.).
Estas medidas favorecen el intercambio gaseoso a nivel placentario y pueden corregir la bradicardia fetal.
Es importante tener presente que mantener un adecuado flujo sanguíneo en la placenta, es la mejor forma de prevenir cambios en la frecuencia cardíaca fetal.[16,43,49] En caso de existir acidosis, ésta debe ser corregida de inmediato.
Si a pesar de las medidas descriptas, la bradicardia fetal persiste, una pequeña dosis de efedrina puede ser de utilidad.[43]
En algunos casos a pesar de efectuar todas las maniobras descriptas, la bradicardia persiste durante toda la realización de la circulación extracorpórea, desapareciendo al finalizar la misma. Si la bradicardia persiste aún en el post operatorio inmediato, la sobrevida fetal es poco probable.
Inhibición de la Actividad Uterina
A lo largo del tiempo, varios autores [4,37,42,52] han comunicado que la realización de la circulación extracorpórea constituye un importante estímulo uterino, lo cual puede resultar en aumento de su tono y en la producción de contracciones del órgano. A la vez se ha observado que cuando las contracciones uterinas han sido intensas y duraderas durante la cirugía, la asociación con una alta mortalidad fetal es lo común.
Debido a que se supone que la hemodilución de la progesterona es la causa fundamental de la producción de contracciones uterinas, es recomendable la administración de progesterona adicional durante la perfusión.[24,34]
Como se ha mencionado previamente, además de la dilución hormonal, también la hipotermia (y el recalentamiento) y la hipotensión arterial pueden provocar contracciones uterinas, por eso es fundamental corregir a estos factores.
El médico Obstetra que realiza el monitoreo materno - fetal, es quien al detectar el aumento de la actividad uterina, indicará el tratamiento a realizar para relajar al útero (por lo general administración de agonistas Beta 2), con el fin de evitar la hipoxia fetal subsiguiente.[25,28.]
Se considera que el uso de agonistas Beta 2 como la Isoxuprina y la Ritodrina, son de utilidad para detener las contracciones uterinas, siendo la dosis indicada de Ritodrina (que es el más frecuentemente utilizado) de 50-150 mcg/min, debiéndose mantener esta infusión durante doce horas. También han sido comunicado buenos resultados con la utilización de Terbutalina, en dosis de 10 mcg/min, (pudiéndose aumentar la dosis en caso de que sea necesario hasta 80 mcg/min) debiéndose mantener esta infusión durante cuatro horas.[27,31].
MORTALIDAD
Mortalidad Materna
Años atrás, la mortalidad que se observaba en las pacientes embarazadas a quienes se les realizaba circulación extracorpórea, era mayor en comparación a las que se les realizaba el método sin estar embarazadas. Zitnik [52] en 1969 y Rush[39] en 1979 comunicaron una mortalidad significativamente mayor en las embarazadas con cardiopatías, comparadas con las embarazadas con ausencia de las mismas.
Más recientemente con los adelantos quirúrgicos y tecnológicos de la circulación extracorpórea, se logró disminuir la mortalidad en las embarazadas hasta cifras similares a las observadas en las pacientes no grávidas a quienes también se les realiza el método.[17,21,34,37,40,49]. Debido a ello, actualmente dicho procedimiento no es considerado como un factor de riesgo determinante para la madre.
Como excepción a lo descripto, es cuando la cirugía se realiza "a término" del embarazo o en el post parto, situaciones en que la mortalidad materna es significativamente más alta que en las mujeres no grávidas. [49]
Un resultado satisfactorio de la cirugía cardíaca en la embarazada, dependerá de la severidad de la enfermedad preexistente, de la técnica quirúrgica efectuada y de las circunstancias y la manera en que se realizó la circulación extracorpórea.[1].
Mortalidad Fetal
Lamentablemente, en lo que respecta a la mortalidad fetal en comparación con la materna luego de la realización de la circulación extracorpórea, con el correr del tiempo no se observaron resultados tan satisfactorios en la evolución fetal como en la de la embarazada.
La mortalidad fetal continúa siendo muy alta, oscilando entre el 20 y el 40%.
En el siguiente cuadro se describe la mortalidad fetal referida por distintos autores [4,5,6,17,34,37,40,49,52].
Mortalidad fetal observada en embarazadas a quienes se les efectuó Cirugía Cardíaca con Circulación Extracorpórea.
| Autor | Mortalidad fetal |
|---|---|
| Zitnik (1969) | 33% |
| Becker (1983) | 20% |
| Bernal (1986) | 33% |
| Pomini (1996) | 20% |
| Born (1995) | 33% |
| Parry (1996) | 19% |
| Weiss (1996) | 30% |
| Salazar (2000) | 38% |
| Gopal (2002) | 20% |
Parry [34] halló en su serie que la mortalidad fetal era más frecuente cuando se había realizado un reemplazo valvular, ya sea mitral o aórtico, siendo 3 veces mayor que la mortalidad fetal observada cuando se había realizado comisurotomías.
El tratamiento de los aneurismas de aorta al igual que los reemplazos valvulares se acompañan de una mayor mortalidad fetal.
La explicación a lo mencionado sería el mayor tiempo de realización de la circulación extracorpórea y algunos factores relacionados con el by pass cardio pulmonar efectuado [43].
Influyen directamente sobre la producción de mortalidad fetal los efectos deletéreos de la anestesia , la cirugía y la perfusión.[43]
CONCLUSIONES
Si bien la necesidad de realizar cirugías cardíacas en embarazadas es muy poco frecuente, los perfusionistas deben estar preparados para efectuar la circulación extracorpórea en esta situación tan especial.
Debido al gran riesgo que representa la realización de la circulación extracorpórea para la salud fetal, la cirugía cardíaca abierta con la práctica de este método durante el embarazo, sólo debe ser realizada en situaciones de emergencia.
La mortalidad materna observada en este tipo de cirugía no difiere con la observada en mujeres no grávidas, por lo tanto se concluye que el embarazo no es un factor predictor de mortalidad en estas cirugías.
El manejo de la circulación extracorpórea realizada en la embarazada, debe estar orientado a evitar cualquier cambio en el flujo sanguíneo placentario, manteniendo la función de la placenta lo más normal posible. Manejando un óptimo flujo de perfusión y una adecuada presión arterial de oxígeno, se puede proveer a la placenta de un flujo sanguíneo suficiente como para brindarle al feto una suficiente oxigenación.
La realización del monitoreo materno - fetal durante la cirugía es fundamental para detectar un aumento de la actividad uterina y los cambios en la frecuencia cardíaca fetal que se puedan presentar.
Las contracciones uterinas deben ser inhibidas inmediatamente con el fin de evitar la disminución del flujo sanguíneo placentario con la consiguiente hipoxia fetal. La bradicardia fetal es el signo más temprano de sufrimiento fetal y debe ser tratada precoz y agresivamente.
Cuando la cirugía cardíaca debe realizarse en pacientes con fetos mayores de 28 semanas, la realización de una cesárea previo a comenzar la circulación extracorpórea, debe ser considerada.
A pesar de los más recientes adelantos científicos en el conocimiento de la fisiopatología de la embarazada y del feto, y a los adelantos tecnológicos de los últimos años, la mortalidad fetal no se ha podido disminuir en forma significativa. Por lo tanto queda establecido un desafío a enfrentar por la ciencia actual y futura relacionada con este tema.
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