RELATO DE CASO: ECMO PARA PNEUMONITE APÓS PALIAÇÃO DO TIPO GLENN. Nielsen JC, Seiden HS, Nguyen K, Vlahakis AS, Ravishankar C. Departamento de Cardiologia Pediátrica, The Mount Sinai Medical Center, New York NY, USA. Departamento de Cirurgia Cardiothorácica, The Mount Sinai Medical Center, New York NY, USA. Publicado originalmente em Perfusion 17: 457-458, 2002 Reproduzido com permissão dos Editores. Tradução do original: Décio O. Elias & Maria Helena L. Souza.

ABSTRACT

A five-month old male with a single ventricle palliated with a bidirectional cavopulmonary anastomosis developed severe respiratory insufficiency from respiratory syncytial vírus (RSV) pneumonitis. He was successfully rescued with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) therapy and recovered with minimal morbidity.

Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 10,2,2003

RESUMO

Um lactente masculino com 5 meses de idade, portador de ventrículo único, recebeu tratamento paliativo por uma anastomose cavopulmonar bidirecional e desenvolveu insuficiência respiratória severa, devido a pneumonite produzida pelo vírus respiratório sincicial (VRS). O paciente foi ressuscitado pela terapia de oxigenação extracorpórea por membranas (ECMO) e recuperou-se, com morbidade mínima.

INTRODUÇÃO

Um lactente com transposição das grandes artérias (S,L,L), dupla via de entrada do ventrículo esquerdo e coarctação da aorta, foi submetido à uma operação de Norwood modificada, aos quatro dias de vida, seguida por uma anastomose cavopulmonar bidirecional, aos 5 meses de idade. Antes da alta hospitalar, a criança desenvolveu febre, rinorréia e insuficiência respiratória. O exame dos antígenos por fluoresencia direta da secreção nasal foi positivo e confirmou o diagnóstico de peneumonite por VSR. A criança evoluiu para a falência respiratória e apresentou síndrome de insuficiência respiratória aguda severa. O cateterismo cardíaco confirmou doença pulmonar severa, débito cardíaco sistêmico normal e excluiu a presença de colaterais veno-venosas. Apesar do suporte respiratório convencional máximo, incluindo a inalação de óxido nítrico, o lactente permaneceu com cianose severa. Foi colocado em suporte com o ECMO, 5 dias após o inicio da doença respiratória.

Uma cânula venosa própria para o ECMO, de 14 mm, foi inserida na veia jugular interna direita, para recolher o retorno venoso da veia cava superior e uma cânula aórtica de 8 mm, foi inserida na artéria carótida direita. O retorno venoso sistêmico da veia cava inferior, voltava para o ventrículo esquerdo, resultando em um sangue dessaturado perfundindo a neo-aorta. A falta de mistura do sangue altamente saturado pelo sistema do ECMO e o sangue proveniente do débito ventricular dessaturado provocou saturação diferencial entre as porções superior e inferior do corpo. O sangue de saturação mais elevada fluía nas artérias carótidas e inominada. A oxigenação do lactente melhorou, com elevação da saturação sistêmica de 50% antes do ECMO para 90% (ambas as orelhas), 75%(mão esquerda) e 65% (extremidades inferiores).

O tratamento com o ECMO transcorreu sem complicações. No sexto dia de suporte pelo ECMO, o paciente foi descanulado com sucesso, com uma saturação de oxigênio aceitável. Os sítios das canulaçõs foram reparados e a sua condição respiratória continuou a melhorar. O paciente foi extubado 16 dias após o início do suporte pelo ECMO e teve alta para a residência, após 43 dias. A sua recuperação foi complicada por um infarto do lobo parietal direito que se manifestou pela redução dos movimentos do membro superior esquerdo. Na avaliação de 3 meses após a alta, não havia seqüela respiratória mas havia um pequeno déficit neurológico do braço esquerdo. O seu desenvolvimento era normal e estava próximo de alcançar os valores esperados. Um cateterismo de acompanhamento mostrou uma anastomose cavopulmonar patente, com pressões médias baixas. A veia jugular interna direita e a artéria carótida direita estavam patentes ao exame ecocardiográfico, embora a artéria carótida apresentasse uma leve estenose.

DISCUSSÃO

O ECMO é uma terapia consolidada na falência respiratória aguda severa produzida pelo vírus VSR, com excelente percentagem de sobrevida [1]. O suporte da falência cardio-respiratória após cirurgia paliativa de cardiopatias congênitas, pelo emprego do ECMO, tem obtido sucesso em pacientes selecionados [2-4]. Boigner et al. publicaram um caso sem sucesso do uso de ECMO para pneumonite à virus VSR, em seguida à uma paliação pela operação de Norwood [5]. Kulik et al, publicaram uma serie de casos de ECMO pós operatório que incluiu 4 pacientes com paliação pela operação de Glenn bidirecional, nos quais a indicação do ECMO foi disfunção cardíaca e não doença parenquimatosa pulmonar [4]. Este é o primeiro caso publicado de terapia com o ECMO especificamente em um paciente com doença respiratória relacionada ao vírus VSR e uma circulação de Glenn bidirecional.

Pacientes pós paliação pela cirurgia de Glenn que podem ser candidatos à recuperação pela terapia com o ECMO, tem uma fisiologia única que complica ainda mais a tomada de decisão clinica já difícil. Estes pacientes, quando acometidos de doença pulmonar, podem tornar-se extremamente cianóticos. À medida que a resistência ao fluxo sanguíneo pulmonar aumenta, a pressão venosa no trajeto cavopulmonar aumenta, o que, dependendo da duração e da severidade, pode levar à síndrome da veia cava superior e à formação de colaterais veno-venosas que exacerbam a cianose. Neste paciente, a etiologia primária da cianose extrema foi a dessaturação das veias pulmonares, ao invés das colaterais veno-venosas. Nesta situação em que a doença pulmonar tem potencial de cura, o ECMO foi utilizado para manter a oxigenação, enquanto a recuperação da função pulmonar se processava.

Escolher o ponto ótimo para a canulação foi um desafio. Ao capturar o retorno da veia cava superior e "bypassar" os pulmões afetados, o problema primário foi diretamente abordado. Uma alternativa técnica, a canulação transtorácica, teria captado todo o retorno venoso, resultando em um débito sistêmico totalmente saturado. Esta abordagem é ótima quando a indicação para suporte pelo ECMO inclui a falência miocárdica que, quando presente, freqüentemente aparece após tentativas de interrupção da circulação extracorpórea sem sucesso. Nesta situação, as cânulas já estão inseridas, o que torna a transição ao circuito do ECMO muito fácil. Nosso paciente teve uma apresentação singular em que a indicação para o suporte pelo ECMO foi doença respiratória severa que apenas surgiu uma semana após a sua operação de Glenn. A função miocárdica do lactente estava preservada e, portanto, não era necessário o suporte circulatório total que a cânulação transtorácica oferece. Ao capturar o retorno da veia cava superior nós melhoramos a oferta de oxigênio sistêmico para níveis aceitáveis, sem expor os lactentes aos riscos da canulação transtorácica. A maior morbidade à abordagem da veia jugular interna direita é que a integridade do trajeto cavo pulmonar poderia ser comprometido - um problema importante para uma operação de Fontan no futuro. Isso deve ser balanceado contra os riscos de mediastinite e hemorragias associados à canulação transtorácica.

A morbidade relativa do reparo dos vasos do pescoço canulados, ao invés da ligadura após o ECMO, não foi estabelecida. Nós, assim como outros tem defendido [2,3], elegemos reparar os vasos em um paciente que vai necessitar de paliação futura. Manter duas artérias suprindo o sistema nervoso central parece preferível à ligar a artéria carótida direita e deixar o paciente dependendo de apenas uma artéria.

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