Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

Traumatic aortic rupture requires rapid, definitive repair for optimal outcome, particularly with respect to distal neurologic function. Over the past 10 years, the R Adams Cowley Shock Trauma Center of the University of Maryland has used partial cardiopulmonary bypass without systemic heparinization exclusively for all repairs of the descending aorta. A heparin-bonded circuit allows for controlled distal perfusion and obviates the need for heparinization. Excellent outcome with minimal morbidity has been achieved using this technique. Our protocol and perfusion apparatus are discussed within.

La ruptura traumática de aorta requiere reparación rápida y definitiva para tener un resultado óptimo, particularmente con respecto a la función neurológica distal. Durante los últimos 10 años, el Centro de Trauma y Shock R Adams Cowley de la Universidad de Maryland, ha utilizado un sistema de perfusión parcial sin heparinización sistémica exclusivamente para todas las reparaciónes de la aorta descendente. Un circuito recubierto de heparina permite una perfusión distal controlada y obvia la necesidad de heparinización. Con esta técnica se han logrado excelentes resultados con mínima morbilidad. Nuestro protocolo y los aparatos de perfusión son discutidos en el texto. Palabras claves: Lesión aórtica, circulación extracorpórea, parcial; traumatismo cerrado de tórax, circuito heparinizado.

La disección o ruptura de la aorta descendente (Figura 1) puede seguir a un severo traumatismo de tórax cerrado, particularmente si se trata de un traumatismo por brusca desaceleración (ej; accidentes con vehículos de motor de alta velocidad o caídas) [1]. A pesar de que tales lesiones ocasionan una alta mortalidad en el campo- que exceden el 50 % en algunas series [2] la sobrevivencia ha mejorado substancialmente con transporte rápido, diagnóstico y reparación definitiva en sitios con adecuadas facilidades para el trauma.

A pesar de que las técnicas llamadas "pinza y listo" [3] o cortocircuito pasivo [4] históricamente han sido utilizadas para períodos de pinzamiento aórtico alto, lesiones neurológicas distales significativas (paraparesias, paraplejias) u otras lesiones pueden seguir a una reparación exitosa de ruptura aórtica traumática (RAT) por inadecuada perfusión distal [5]. Por otro lado, el uso de circulación extracorpórea (CEC) de rutina para suplir la perfusión distal requiere heparinización - bastante indeseable en la mayoría de pacientes con otras lesiones significativas. ( ej., ortopédicas, neurológicas o gastrointestinales) [6-9]. La duración del pinzamiento aórtico, de todas formas, parece ser el más importante factor de predicción de una pobre evolución neurológica en la mayoría de los estudios [4 - 10].

El Centro de Trauma y Shock R Adams Cowley de Maryland es una gran facilidad terciaria dedicada enteramente al cuido de pacientes con lesiones traumáticas a través de toda la región Atlántica- media. Desde 1992, hemos utilizado la CEC parcial sin heparinización sistémica (de aquí en adelante llamada CECP-NHP) durante todos las reparaciones de RAT con buen éxito y con mínima morbilidad. Aproximadamente 200 pacientes han sido perfundidos usando esta técnica durante el período de los últimos 10 años.

Un circuito de soporte cardiopulmonar (SCP) heparinizado (Medtronics Corp., Carmeda ®, CB25506, Minneapolis, MN) es usado para suplir la circulación distal durante la reparación de la RAT. El circuito esta compuesto de tubería 3/8", un oxigenador ( Medtronics Corp., Maxima Plus® PRF™ ) (El Maxima Plus ha sido descontinuado, el oxigenador Affinity es usado ahora) y una bomba centrífuga ( Medtronics Corp., Biomedicus ® Bp-80). Este circuito cerrado es cebado con un litro de solución electrolítica balanceada ( Baxter, plasmalyte- A®, Deerfield, IL) y recirculado hasta que las líneas sean necesitadas antes de la canulación.

Luego de la inducción de anestesia general y ventilación de un solo pulmón ( utilizando un tubo endotraqueal o "blocker") se coloca percutáneamente una cánula venosa femoral heparinizada con la medida apropiada, se purga y se lava con solución salina normal. ( Medtronics Corp., Carmeda ® CB96535, 17 - 23 Fr medida). Se realiza ecocardiograma transesofágico de rutina para confirmar la posición apropiada de la cánula venosa a nivel de la confluencia de la aurícula derecha y la vena cava inferior. Después de la canulación venosa el paciente es colocado en posición decúbito lateral derecho para realizar la toracotomía izquierda.

Luego de la exposición quirúrgica de la aorta descendente, distal al sitio de la lesión se realiza la canulación aórtica con una cánula "standard" angulada de 6.5 - mm ( Sarns, Terumo®, 15495, Ann Arbor, MI) ( Figura 2). Las líneas arterial y venosa son conectadas al sistema estéril desde el aparato de CECP-NHP previamente cebado y purgado el aire, a las cánulas ya implantadas. La heparina no no se administra intravenosa ni por el circuito de perfusión; No se mide el tiempo de coagulación activado intraoperatorio.

Los parámetros estándar que miden lo adecuado de la perfusión son medidos y visualizados durante la reparación de la RAT. Las presiones arteriales sistémicas proximales y distales son medidas a través de catéteres apropiadamente colocados ( ej., radial derecha y arteria femoral, respectivamente) Se busca mantener presiones en la arteria femoral mayores de 60 mmHg las cuales están relacionadas con disminución de la paraplejia [10] y las presiones arteriales proximales en ±30 % del rango normal. Las presiones pulmonares y venosa central son medidas a través de catéteres colocados en la arteria pulmonar. Los flujos de perfusión de 2 - 3.5 L/min pueden ser usualmente alcanzados. La perfusión adecuada de los órganos distales es medida de rutina por el gasto urinario y el estado ácido-básico del paciente. Se debe prestar una atención meticulosa a la presión de la línea de la arteria radial, debido a que los ajustes en el flujo pueden tener profundos efectos en la precarga auricular, y así, afectar la perfusión proximal a la pinza aórtica.

Cuando se determinan las tasas específicas de FiO2 y la tasa de barrido de flujo, debe hacerse una consideración para con la relación oxigenación/ventilación concurrente a través del circuito anestésico. Se realizan gases arteriales del circuito de perfusión y de la arteria radial 5 min después del inicio de la perfusión y luego cada 30 minutos durante la CEC. Una PaO2 de 250 - 280 mmHG y una PaCO2 de 35- 45 mmHg son mantenidas; y todos los demás parámetros de los gases sanguíneos medidos son mantenidos dentro del rango terapéutico. La mayoría de los pacientes traumatizados con RAT presentan bajas temperaturas entre 32 - 33 º C. El recalentamiento es realizado lentamente durante la perfusión hasta 37 - 38 ºC para mejorar la circulación periférica y evitar el empeoramiento de la coagulopatía; aunque la hipotermia franca es evitada por el potencial aumento de la lesión neurológica distal. La opción de reemplazar volumen en lugar de vasoconstricción depende de varios criterios: disminución de las presiones de llenado o de las tasas de flujos, o del colapso de la línea venosa lo que sugiere insuficiente volumen intravascular; la hipotensión arterial durante el comienzo de una perfusión con presiones de llenado óptimas sugiere un tono vascular inadecuado. Agentes tales como la fenilefrina HCL o metaraminol bitartrato son frecuentemente escogidos como vasoconstrictores en estos pacientes.

La salida de la perfusión es rápidamente realizada luego de ser completada la reparación aórtica. El perfusado residual es lavado desde el circuito de perfusión con solución balanceada electrolítica adicional y posteriormente se procede a la decanulación aórtica. La remoción de la cánula venosa ocurre luego de completarse el cierre de la toracotomía y supinación del paciente.

Las lesiones por traumatismos múltiples, tales como fracturas de huesos largos o pelvis, lesiones abdominales (ej., bazo, hígado o mesenterio) o del sistema nervioso central (ej., hematomas subdural o intracerebral) pueden complicar una reparación de RAT. Estas lesiones concurrentes hacen que la heparinización sea relativamente contraindicada y a menudo peligrosa [6-10]. Estos pacientes se presentan para la reparación con un estado de hipocoagulabilidad debido a un "shock" hemorrágico, consumo de factores de la coagulación en el sitio de la lesión, el volumen administrado para la resucitación, coagulopatía intravascular diseminada e hipotermia [8].

Debido a que la CECP-NHP no requiere heparinización sistémica, nosotros hemos encontrado una disminución del sangramiento operatorio y mejor hemostasia en los sitios de la lesión. Además, sin heparina no es necesaria la protamina - y los riesgos inherentes a la reversión de la protamina- y se realiza un mínimo seguimiento de la coagulación intraoperatoriamente. El circuito de perfusión descrito es similar al que se emplea en el soporte cardiopulmonar y la oxigenación extracorpórea por membrana en adultos, es fácil de transportar, compacto, accesible y se puede infundir volúmenes rápidamente.

La técnica llamada "pinza y listo" para la reparación quirúrgica es, teóricamente, menos deseable porque como es de esperarse aumenta la tensión del ventrículo izquierdo- y por lo tanto, el potencial de arritmias, falla cardiaca aguda y edema pulmonar- aumenta la presión venosa central y presiones cerebroespinales. La perfusión activa durante la reparación de RAT disminuye la isquemia de la médula espinal, visceral y de los riñones [5,6] y los atributos negativos de la reperfusión o "shock de desclampeamiento" [6] en pacientes de alto riesgo con múltiples lesiones sistémicas [7]. El uso de un oxigenador mejora la estabilidad hemodinámica, especialmente durante la ventilación de un solo pulmón o cuando esta presente un daño pulmonar significativo (e.j., contusión o aspiración pulmonar). Además, el uso del oxigenador provee una mejor oxigenación distal.

A pesar de que el sistema heparinizado obvia la anticoagulación sistémica, siempre existe el riesgo potencial de producirse coágulos en pacientes susceptibles (ej., hipercoagulabilidad pre-existente o estado de bajo flujo). En un solo paciente en nuestra institución que recibió CECP-NHP se produjo una trombosis en la arteria femoral, necesitando amputación; hasta este momento habíamos utilizado la canulación directa de la arteria femoral. Desde esa vez, todas las canulaciones distales se realizaron en la aorta intratorácica sin ninguna ocurrencia similar. Adicionalmente, es posible que se realice una canulación con falso lumen o que la canulación sea difícil por la lesión o por una exposición limitada. Nosotros no hemos encontrado ninguno de estos problemas.

Desde que comenzamos nuestra rutina en la institución con CECP-NHP, no hemos encontrado nuevos episodios de paraplejías a pesar de su uso en 200 casos [7,8]. La morbilidad y la mortalidad no han estado relacionadas directamente a las reparaciones de RAT, sino asociadas con otras complicaciones traumáticas. Sería bastante difícil para nosotros hoy en día comparar los resultados de la reparación de RAT con o sin CECP-NHP, a pesar de que la comparación histórica de los pacientes con RAT antes de su uso sugiere que con la CECP-NHP es superior en términos de seguridad, consistencia y preferencia por sus proveedores.

REFERENCIAS

1. Gammie JS, Shah AS, Hattler BG, et al. Traumatic aortic rupture: Diagnosis and management. Ann Thorac Surg. 1998;66:1295-1300

2. Mattox KL, O'Gorman RB. Injury to the thoracic great vessels.In:Trauma. Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV, eds. Norwalk CT, Appleton & Lange, 1988:385

3. Mattox KL, Holzman M, Pickard LR, Beall AC, DeBakey ME. Clamp/repair: A safe technique for treatment of blunt injury to the descending thoracic aorta. Ann Thorac Surg. 1985;40:456-63

4. Cowley RA, Turney SZ, Hankins JR, Rodríguez A, Attar S, Shankar BS. Rupture of thoracic aorta caused by blunt trauma: a fifteen years experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990; 100:652-61

5. Laschinger JC, Izumoto H, Kouchucos NT. Evolvent concepts in prevention on spinal cord injury during operations on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann Thorac Surg.1987;44:667-74

6. Pate JW, Fabian TC, Walker WA. Acute traumatic rupture of the aortic isthmus: Repair with cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1995;59:90-9

7. Attar S, Cardarelli MG, Downing SW, et al. Traumatic aortic rupture: Recent outcomo with regard to neurologic deficit. Ann thorac Surg. 1999;67:959-65

8. Downing SW, Cardarelli MG, Sperling J, et al. Heparinless partial cardiopulmonary bypass for the repair of aortic trauma. J Thorac Cardivasc Surg. 2000;120:1104-11

9. Katz NM, Balkstone EH,, Kirklin JW, Karp RB. Increment risk factors for spinal cord injury following operation for acute traumatic aortic transection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;81:669-74

10. Grosso MA, Brown JM, Moore EE, Moore FA. Repair of torn descending thoracic aorta using the centrífugal pump with partial left heart bypass: Technical note. J Trauma. 1991; 31:395-400

CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA PARCIAL NO HEPARINIZADA PARA REPARACION DE RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA.