REDUÇÃO DO USO DE SANGUE EM CIRURGIA CARDÍACA PEDIÁTRICA. Sandeep Chauhan, MD, PDCC, Sambhu N. Das, MD, Akshya K., Bisoi M, Ch, Saxena, MD. Departamento de Anesthesia Cardíaca, CN Centro, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi. Publicado originalmente em Annals of Cardiac Anaesthesia 2003; 6: 27-30. Reproduzido com permissão dos Editores Tradução do original: Décio Elias & Maria Helena L. Souza.

ABSTRACT

Cardiac surgery in children is associated with an increased blood loss. Neonates have reduced levels of several coagulation factors and are more prone to develop dilutional coagulopathy. Inflammatory response to CPB is much nore profound in children compared to adults. It is unproven but speculated that, the intense inflammatory response generated by contact with synthetic CPB circuit surfaces might induce a more severe platelet activation in this patient population. Pediatric cardiac operations are associated with high blood losses varying from 15 to 110 ml/kg. Various strategies to decrease blood transfusion include careful monitoring of the coagulation status, use of whole fresh blood and pharmacologic methods. Meticulous surgical haemostasis is an irreplaceable foudation stone on which blood conservation techniques both in adult and paediatric patients should rest.

Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 10,3,2003

RESUMO

A cirurgia cardíaca pediátrica se acompanha de maiores perdas sanguíneas. Os neonatos tem níveis reduzidos de vários fatores da coagulação e são mais sujeitos ao desenvolvimento de coagulopatia dilucional. A resposta inflamatória à circulação extracorpórea é muito mais profunda em crianças, quando comparada aos adultos. Não está provado, mas especula-se que a intensa reação inflamatória gerada pelo contato das superfícies sintéticas do circuito podem induzir uma ativação mais severa das plaquetas nessa população de pacientes. As operações em cirurgia cardíaca pediátrica acompanham-se de perdas sanguíneas que variam de 15 a 110 ml/kg. Várias estratégias para reduzir as transfusões de sangue incluem a monitorização cuidadosa do estado da coagulação, o uso de sangue total fresco e métodos farmacológicos. A hemostasia cirúrgica meticulosa é uma pedra fundamental insubstituível em que as técnicas de conservação do uso de sangue em adultos e em crianças, devem estar apoiadas.

INTRODUÇÃO

A cirurgia cardíaca em crianças está associada a perdas sanguíneas mais intensas. Isto se deve a fatores típicos desta população de pacientes. Os neonatos tem níveis sanguíneos reduzidos dos fatores II, V, VII, X, XI e XII, até os 6 meses de idade [1]. O tempo de protrombina é normal mas o tempo parcial de tromboplastina ativada (aPTT) é prolongado ao nascimento e alcança os valores dos adultos aos 3 meses de idade [1]. Em contraste com os adultos, em que a diluição dos fatores de coagulação usualmente não contribui para o sangramento após a circulação extracorpórea (CEC), os pacientes pediátricos são sujeitos à severa diluição dos fatores de coagulação durante a CEC. O grande volume de prime do circuito da CEC, em relação ao pequeno volume sanguíneo das crianças pode causar diluição de até 50% dos fatores I, II, V, VII, IX e X e uma redução de 70% na contagem das plaquetas [2].

Nas crianças, a redução dos níveis de antitrombina III (AT III) é maior do que nos adultos. Elas também são relativamente mais resistentes à heparina e isso pode ser corrigido pela administração de AT III. Contudo, o AT III exógeno, preparado à partir de diversas unidades de plasma tem o risco de transmitir doenças. Dentre os neonatos submetidos à operações cardíacas com o emprego da CEC, quase 50% apresentam com níveis pré-operatórios de fatores de coagulação significativamente abaixo do normal [2]. Desse modo, eles sofrem diluição muito severa dos fatores de coagulação. Admite-se que estas crianças tem a maturação hepática retardada, em consequência da pobre perfusão do órgão. Entretanto, não é possível prever quais crianças terão redução pré-operatória nos níveis dos fatores de coagulação.

Os níveis reduzidos dos fatores de coagulação não correlacionam com a idade, a lesão cardíaca, o uso de suporte injotrópico ou a infusão de prostaglandina [2]. As crianças cardiopatas e com peso corporal inferior a 10 kg tem a agregação plaquetária pré-operatória reduzida, quando medida pela agregação induzida pelo ADP, pelo colágeno e pela epinefrina [3]. As crianças portadoras de cardiopatias cianóticas apresentam trombocitopenia pré-operatória, inversamente proporcional à saturação arterial de oxigênio [4], agregação induzida pelo ADP comprometida, em relação ao grau de hipóxia, policitemia [5] e níveis sanguíneos reduzidos dos polímeros de elevado peso molecular do fator de von Willebrand [6]. Finalmente, a coagulação intravascular disseminada crônica tem sido descrita em crianças portadoras de cardiopatias congênitas cianóticas [7].

A natureza da cirurgia cardíaca nas crianças usualmente involve procedimentos complexos, com perfusões de longa duração e múltiplas anastomoses extra-cardíacas em vasos de altas pressões. Os fatores que se associam ao maior sangramento nas operações cardíacas pediátricas incluem idade inferior a 2 anos, complexidade da operação [8] e perfusões prolongadas [9]. O uso da parada circulatória hipotérmica tem sido associado à fortes evidências de desenvolvimento de fibrinólise ao final da CEC [10]. Esternotomia prévia (reoperações) e o uso de aspirina não tem sido especificamente estudados em crianças, mas são prováveis fatores contributivos para aumentar o sangramento, como se observa nos estudos em adultos.

A resposta inflamatória à CEC é muito mais acentuada nas crianças, em comparação aos adultos. Foi relatado que os níveis máximos de tromboxano durante a CEC são inversamente proporcionais à idade [11]. Isto é provavelmente devido à maior relação entre a área do circuito da CEC e a superfície corpórea nas crianças. Não está provado mas, especula-se que a intensa resposta inflamatória gerada pelo contato com as superfícies sintéticas do circuito da CEC pode induzir uma ativação plaquetária mais severa nesta população de pacientes.

Em pacientes pediátricos, especialmente os que pesam menos de 10Kg, em virtude do grande volume de solução de prime, a concentração de heparina do prime do circuito da CEC é o principal determinante da concentração final de heparina [12]. Desse modo, a quantidade de heparina adicionada ao prime do circuito da perfusão deve ser de 1-3 U/ml , além da dose usual de 300-400 U/Kg administrada ao paciente, sendo que as doses mais altas são usadas se sangue ou plasma forem adicionados ao prime.

ESTRATÉGIAS DE CONSERVAÇÃO DE SANGUE

As operações cardíacas pediátricas associam-se a elevadas perdas sanguineas que variam de 15 a 110 ml/Kg [8]. Várias estratégias para reduzir as perdas sanguíneas e as necessidades das transfusões de sangue incluem a monitorização cuidadosa do estado da coagulação, o uso de sangue total fresco e métodos farmacológicos.

Monitorização

A tromboelastografia (TEG) tem sido usada para monitorizar a coagulação durante a cirurgia cardíaca pediátrica com CEC [13]. As crianças com perdas sanguíneas superiores a 0,7 ml/Kg/hora tem uma fase K' prolongada em comparação com os valores preoperatorios de K', mostrando um déficit da fibrinogenese e uma redução da amplitute máxima (Am) , sugerindo inadequada estabilidade do quadro e da função plaquetária . A fase Am correlacionou significativamente com a contagem de plaquetas nestas crianças. A TEG ajudou a prever as perdas sanguíneas elevadas, acima de 0,7 ml/Kg/hora, com uma acurácia de 100% e uma especificidade de 73%.

Sangue total fresco

O efeito do sangue total fresco na hemostasia foi comparado ao do sangue reconstituído, preparado pela mistura de uma unidade de concentrado de hemácias, uma unidade de plasma fresco congelado e uma unidade de plaquetas, em um estudo de Manno et al [8]. O sangue total fresco foi mais eficaz na redução das perdas sanguineas pós-operatórias em crianças com menos de 2 anos de idade, submetidas à operações complexas. O sangue total fresco com menos de 6 horas não apresentou vantagens sobre o sangue total fresco de menos de 48 horas. O sangue total fresco não teve efeito em crianças com menos de 2 anos de idade submetidas a procedimentos de complexidade intermediária nem em crianças com mais de 2 anos de idade submetidas a operações cardíacas simples, intermediárias ou complexas. Foi proposto que o sangue total fresco era melhor para promover a hemostasia em virtude da melhor preservação da função plaquetária, uma vez que as crianças que receberam sangue total fresco tinham uma maior agregação plaquetária induzida pelo colágeno e pela epinefrina aos trinta minutos após a CEC e maior agregação induzida pelo ADP aos trinta minutos e as três horas após a CEC.

Entretanto, o sangue total fresco deve ser usado apenas após irradiação das unidades para destruir os linfócitos, para evitar os riscos da doença do exerto versus hospedeiro e após o rastreamento do sangue para infecções, incluindo o HIV.

Métodos farmacológicos

1. Desmopressina: É um análogo sintético da vasopressina e é usada para tratar o diabetes insípido. Contudo ela também aumenta os níveis sanguíneos do fator VIII circulante, do fator von Willebrand (vWF) e o ativador tissular do plasminogênio, pela sua liberação dos locais de armazenagem nas células retículo-endoteliais. Os grandes multímeros do vWF atuam como uma cola ligando as plaquetas aos componentes subendoteliais. O fator vWF circulante estabiliza o fator VIII circulantes e aumenta a coagulabilidade do sangue.

O uso de rotina da desmopressina na cirurgia cardíaca pediátrica não é recomendada porque ela não reduz as perdas sanguíneas pós-operatórias [9]. Ela pode ser útil nas situações em que os riscos de hemorragias são maiores, como na disfunção hemostática primaria pré-operatoria ou o uso recente de aspirina ou anticoagulantes.

2. Ácido Epsilon Aminocaproico (AEAC): Um análogo da lisina, é um agente fibrinolitico sintético. O AEAC tem sido usado extensamente em cirurgia cardíaca pediátrica. O AEAC suprime a atividade fibrinolítica pela inibição competitiva da ligação do plasminogênio e da plasmina com a fibrina. Williams et al [14] usaram o AEAC em 140 pacientes submetidos à reoperações ou à operação de Ross, na dose de 150 mg/Kg como dose de ataque seguida de uma infusão de 30 mg/hora. O AEAC reduziu a perda sanguínea operatória mas não reduziu a transfusão de produtos do sangue. MacClure [15] publicou que uma dose de 75 mg/Kg de AEAC, dados na indução, seguidos por uma infusão de 15mg/hora reduziu as perdas sanguíneas em crianças com cardiopatias cianóticas, mas não foram eficazes em crianças com cardiopatias acianóticas.

3. Ácido Tranexamico (AT): Também é um antifibrinolítico sintético 10 vezes mais potente que o AEAC. Uma dose de 50 mg/Kg de AT administrada na indução da anestesia reduziu as perdas sanguíneas significativamente em crianças com cardiopatias cianóticas, mas não apresentou efeito em crianças com cardiopatias acianoticas ou em crianças submetidas a reoperações. O estudo, contudo, tinha apenas 18 crianças cianóticas e apenas 24 submetidas a operações [16].

4. Aprotinina: A aprotinina ajuda a prevenir as anormalidades hemostáticas associadas à CEC em crianças. Entretanto, os vários estudos sobre o tema apenas acrescentam dúvidas à confusão reinante no uso da aprotinina em crianças. Administrada em um regime de doses elevadas, de 150.000 UIK/Kg (21 mg/Kg), um estudo demonstrou que a aprotinina suprimiu totalmente a fibrinólise em crianças [17]. O estudo de Herynkopf [18] mostrou uma redução nas perdas sanguíneas de 24 horas em um estudo duplo cego e randomizado, usando oxigenadores de bolhas . A aprotinina foi usada em uma dose total de 50.000 UIK/Kg (7mg/Kg), 40% da dose administrados na indução, 40% adicionados ao prime do circuito e 20% administrados em infusão após a CEC. As perdas sanguíneas foram descritas como significativamente reduzidas pela aprotinina (número de unidades transfundidas reduziu de 2,75 para 1,07 (p=0,047) ).

A aprotinina pode não ser tão eficaz em crianças com peso inferior a 10 Kg. Em virtude da maior diluição dos fatores da coagulação pelas soluções do prime. Desse modo, as doses de aprotinina devem ser ajustadas ao volume do prime da CEC, uma vez que o volume do prime pode ser o principal determinante da cinética da aprotinina durante a perfusão. As concentrações sanguíneas médias de aprotinina foram medidas apenas no estudo de Dietrich [10]. As concentrações de aprotininas abaixo de 10 UIK/ml são suficientes para inibir a plasmina enquanto níveis maiores são necessários para a inibição da calicreina. A inibição da calicreina é necessária para a supressão da resposta inflamatória da CEC.

Carrel e associados [19] estudaram a aprotinina em 3 grupos de crianças < 15 kg com comunicação interventricular (n=60), tetralogia de Fallot (n=52) e transposição das grandes artérias (n=56). Dois esquemas de aprotinina, doses baixas de 50.000 UIK/kg apenas e doses altas de 50.000 UIK/kg após a indução anestésica, 50.000 UIK/kg no perfusato e 20.000 UIK/kg/hora após a CEC, foram comparadas. Os autores concluíram que apenas as doses elevadas de aprotinina reduziram as perdas sanguíneas e as necessidades de transfusões nas operações complexas para cardiopatias congênitas e não deviam ser recomendadas para as operações cardíacas pediátricas de rotina.

Chauhan el al [20] estudaram as baixas doses de aprotinina, ácido epsilon aminocaproico e uma combinação de ambos para reduzir as perdas sanguíneas pós-operatórias. A aprotinina (n=100) foi administrada na dose de 10.000 UIK/kg após a indução da anestesia, 10.000 UIK/kg no perfusato do circuito e 10.000 UIK/kg por 3 horas após o final da CEC. O AEAC (n=60) na dose de 100 mg/kg foi usado após a indução, no perfusato da bomba e por 3 horas após o final da CEC. O terceiro grupo (n=60) recebeu uma combinação de aprotinina (10.000 UIK/kg) e AEAC (100 mg/kg) após a indução, no perfusato e por 3 horas após o final da CEC. Os autores constataram que o AEAC foi tão eficaz quanto as doses baixas de aprotinina e a combinação dos dois agentes foi ligeiramente mais eficaz.

TRATAMENTO DO SANGRAMENTO EXCESSIVO APÓS A CEC

A tromboelastografia pode ser muito útil no diagnóstico do sangramento excessivo no mediastino, após a CEC. Os testes da coagulação são enviados ao laboratório e o tratamento é iniciado empiricamente.

Em crianças com menos de 2 anos de idade, em que a coagulopatia dilucional é predominante, após excluir causas cirúrgicas e verificar a adequada neutralização da heparina pela protamina, deve-se transfundir sangue total fresco coletado há menos de 48 horas. Isto restaura os fatores de coagulação, aumenta as plaquetas funcionantes e corrige a anemia. Se não houver disponibilidade de sangue total fresco, transfundimos plaquetas, seguidas de plasma fresco congelado, se o sangramento persiste. A terapia é modificada quando os resultados do laboratório estão disponíveis. Em pequenos neonatos o crioprecipitado pode ser útil para evitar a sobrecarga de volume e a diluição das plaquetas.

Em crianças com mais de 2 anos de idade, o sangue total fresco tem menos utilidade, porque nestas crianças a coagulopatia dilucional é menos severa que nos lactentes; desse modo, o tratamento é iniciado com concentrado de plaquetas e plasma fresco congelado.

Quando a contagem de plaquetas, o PT e o aPTT estão disponíveis, a transfusão de plaquetas é considerada se a contagem de plaquetas é inferior a 100.000/mm3 e o crioprecipitado em crianças com menos de 6 meses ou plasma fresco congelado em crianças com mais de 6 meses, devem ser administrados se o PT e o aPTT estiverem prolongados acima de 1.5 vezes o valor normal. Se o sangramento estiver associado com ambos, uma redução da contagem das plaquetas e um prolongamento do PT, aPTT, usa-se sangue total fresco em crianças abaixo de 2 anos de díade e inicialmente o concentrado de plaquetas, em crianças acima dos 2 anos de idade. O AEAC, 150 mg/kg ou o ácido tranexâmico 25 mg/kg devem ser úteis se houver evidências de fibrinólise e o sangramento permanecer sem controle. A re-exploração é considerada, se o sangramento persiste.

Algumas cirurgias cardíacas em adultos são possíveis sem o emprego de transfusões de sangue mas, em crianças, muitas transfusões são invariavelmente necessárias tanto co prime do circuito quanto no pós-operatório. Em anos recentes foram desenvolvidos novos oxigenadores menos traumáticos e que requerem pequenos volumes de prime (até de 200 ml). A monitorização na sala com a TEG pode também reduzir os requerimentos para transfusões desnecessárias de sangue e seus componentes. A hemostasia cirúrgica meticulosa é uma pedra fundamental insubstituível em que se apoiam as técnicas de conservação de sangue tanto em adultos como em crianças.

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