Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

We report the case of a Jeovah witness patient who was submitted to a mitral valve surgical correction in which there was no consent for blood transfusion. We opted to utilize the mini-CPB circuit with the intent to reduce the prime and to prevent excessive hemodilution and its complications, which is a well known concept to perfusionists.

We conclude that the mini-CPB circuit is reproducible not only for the cases in which the hemodilution should be extremely cautious but for all cases in which cardiopulmonary bypass is necessary in order to reduce the overall incidence of blood transfusions, the risks of CPB contamination and accidents, with a cost within the market standards.

Relatamos o caso de uma paciente Testemunha de Jeová, submetida à correção cirúrgica da valva mitral, onde não estava autorizado o uso de transfusão de sangue. Optamos por utilizar o circuito de mini-CEC para reduzir o prime e prevenir a hemodiluição excessiva e suas complicações, conceito bem conhecido pelos perfusionistas.

A extracorpórea transcorreu sem intercorrências. Não foi necessária a transfusão de sangue e a paciente suportou bem a hemodiluição, que foi discreta.

Concluímos que o circuito de mini-CEC é reprodutível, não só para os casos em que a hemodiluição deve ser extremamente cuidadosa mas, para todos os casos que necessitam de circulação extracorpórea, já que diminui a incidência de transfusões sanguíneas, o risco de contaminação e de acidentes, com um custo dentro dos padrões do mercado.

O circuito de mini-CEC foi introduzido no mercado com o objetivo de oferecer equipamentos com maior segurança para a circulação extracorpórea, com menor trauma sanguíneo e que necessitassem do menor volume de enchimento possível.

Baseando-se nesses parâmetros, foi desenvolvida uma membrana de extracorpórea com alta capacidade de troca (1,8m2 para até 7l de sangue/min.), com volume de enchimento de 250ml, e com sistema de cata-bolhas e evacuação do ar com funcionamento semelhante a um filtro arterial, mas acoplados na própria membrana. O trocador de calor também fica acoplado à membrana.

A bomba escolhida para esse sistema é a do tipo centrífuga e possui um prime de 30ml. No sistema de mini-CEC, ela fica disposta na linha venosa, e aspira o sangue do átrio direito ou das cavas, dependendo do tipo de canulação venosa. Este sistema é fechado, por que não possui reservatório venoso aberto para o ambiente. O sangue não é drenado por gravidade para o sistema, e sim aspirado pela bomba centrífuga e injetado diretamente na membrana. Então, o sangue é oxigenado e devolvido diretamente para uma linha arterial, geralmente conectada à aorta ascendente.

Com um perfusato de aproximadamente 500ml conseguimos preencher o circuito. Como a bomba centrífuga não aspira sangue do reservatório venoso, nesse sistema não existe o risco de embolia aérea por queda do nível de sangue no oxigenador.

O sistema possui conectores com luer que funcionam como "ports" venoso e arterial para administrar volume, coletar amostras de sangue e recolher sangue para a cardioplegia.

O sistema possui um reservatório de cardiotomia que fica isolado do circuito, mas conectado a ele através de um "Y" na linha venosa, antes da bomba centrífuga. Durante a perfusão o reservatório de cardiotomia é mantido fechado com uma pinça. Nele podem ser conectados aspiradores que funcionarão como na CEC convencional. Quando o perfusionista necessitar de volume, ele pode devolver o volume aspirado abrindo lentamente a pinça do reservatório de cardiotomia. A cardioplegia sanguínea pode ser preparada de forma habitual, e a coleta do sangue pode ser feita pelos "ports", pela recirculação da membrana ou do local de coleta de sangue arterial para exames.

Um cuidado especial deve ser tomado pela equipe quanto a canulação venosa do paciente para que não ocorra a entrada de ar pela cânula venosa. Essa ocorrência não provoca embolia aérea no paciente, pois o sangue não consegue chegar na linha arterial, mas dificulta a drenagem e o funcionamento da bomba centrífuga. Com uma canulação cuidadosa, não é comum esse tipo de ocorrência durante a CEC.

Montagem do circuito: O circuito vem pré-montado sendo necessário apenas conectar a entrada e a saída da membrana nos tubos. Uma parte dos tubos, que será conectada nos campos, fica protegida dentro de uma bandeja estéril. Fora desta bandeja ficam as pontas que o perfusionista deve conectar na membrana. Logo, o perfusionista pode manusear os tubos sem o risco de contaminação do circuito. E, diferente do circuito convencional, a manipulação durante a montagem é mínima, assemelhando-se a montagem de um hemofiltrador.

Com o sistema colocado no suporte podemos conectar a circulação da água do trocador de calor e testá-lo. Após testar o trocador de calor, o perfusionista já pode encher o circuito. Reservando 500ml de solução cristalóide no reservatório de cardiotomia, pode-se preencher o circuito até que o soro chegue na bomba centrífuga. Quando o soro preencher a bomba centrífuga, deve-se pinçar o tubo após a bomba, colocá-la no console, calibrá-la e colocá-la para circular. Em alguns instantes o circuito já estará cheio. O ar é empurrado para o cardiotomia através de uma linha de coleta do sangue venoso.

No protocolo da Perfcare, os perfusionistas sempre desprezam esse primeiro volume de enchimento e substituem pelo definitivo. Fazemos isso conectando um frasco de Ringer Lactato na linha venosa, e abrindo um port arterial para um equipo com o frasco de soro vazio. Ligamos a bomba e assim, substituímos o soro utilizado para "lavar" o circuito pelo perfusato definitivo.

Paciente de 56 anos de idade, sexo feminino, 49kg de peso corpóreo, 1.53m, foi diagnosticada portadora de insuficiência aórtica discreta e estenose mitral. com hipertensão pulmonar associada, sem outros antecedentes, com edema de membros inferiores.
Data da cirurgia: 03/06/2003
Dados laboratoriais de importância para a extracorpórea: Ht 34,8%; Hb 11,2; Atividade de protrombina 73%; plaquetas 151.000. Outros dados normais.
Material utilizado na CEC: Oxigenador de Membrana Jostra, conjunto de tubos para mini-cec Medical Systems, Cardioplegia Sanguínea Medical Systems. Não havia Cell Saver disponível.
Programação cirúrgica: Tentativa de preservação das duas valvas. Entrada em cec, clampeamento da aorta, cardioplegia sanguínea normotérmica, plastia da valva aórtica e comissurotomia mitral. Fechamento do átrio esquerdo. Desclampeamento da aorta. Saída de CEC.
Perfusato definitivo: Ringer lactato 200ml + Manitol 100ml + Heparina 5000U (Obs.: o oxigenador foi preenchido com 500ml de Ringer Lactato. Após canular a aorta conseguimos colher 300ml de sangue arterial para enchimento retrógrado do oxigenador, retirando esse mesmo volume de soro por um port venoso.Não houve hipotensão porque a paciente estava hipervolêmica . O manitol foi gotejado no início da CEC.)
Durante a CEC:
Menor Ht : 31%
Fluxo de CEC: 3500ml/min (média)
Temperatura mantida: 36ºC (normotermia)
TCA mantido: 612seg, 589seg.
Medicações utilizadas em CEC: Lasix (20mg), conforme indicação do anestesista, devido a hipervolemia, 20min. após a entrada; Gluconato de cálcio 10%, 05ml, para correção conforme resultado do laboratório.
Tempo total de CEC: 75 min.
Tempo total de anóxia: 59 min.
Volume total de cardioplegia: 800ml (potássio e sangue, 1:200)
Volume de diurese em CEC: 1150ml
Balanço parcial na saída de CEC: -50ml negativo em sangue, -800ml negativo hídrico (sem considerar as perdas insensíveis)
Cirurgia realizada: Plastia das valvas mitral e aórtica.
Não foi necessário a instalação do hemofiltrador.
Ht final de cirurgia: 32,9%
Volume de sangramento no pós operatório + intra-operatório: 210ml.
Extubação: na sala de cirurgia
Evolução pós operatória: sem intercorrências
Alta UTI: 1º PO
Alta hospitalar: 5º PO

A redução do circuito de CEC auxilia consideravelmente na diminuição das alterações hemodinâmicas conseqüentes da hemodiluição: respiração celular inadequada, acidose tecidual, edema tecidual, diluição dos elementos celulares, fatores de coagulação, necessidade de hipotermia, outros.

Vários estudos demonstram que quanto menor a superfície não endotelial que o sangue percorre, menor será a ativação e destruição dos elementos celulares responsáveis pela reação inflamatória sistêmica do organismo.

Na nossa rotina, utilizamos esse sistema em quase todos os casos. As exceções são para as crianças e para casos em pacientes adultos onde a drenagem pode ser muito difícil por problemas mecânicos (veia femoral, por ex.), onde optamos pelo sistema convencional e nesse último caso com auxílio de vácuo.

Observamos uma diminuição muito significativa no volume de transfusões sanguíneas e no tempo de permanência na UTI, quando comparamos com os pacientes de mesmas características operados com utilização da CEC convencional. O custo desse sistema é semelhante ao custo de um sistema de CEC convencional (oxigenador, tubos, filtro arterial, res. de cardiotomia), com a utilização da bomba centrífuga.

A ocorrência de hemólise é muito rara. Em casos onde o hematócrito é muito alto antes de CEC (acima de 42%), colhemos o volume de uma bolsa citratada, de sangue arterial, antes de se administrar heparina. Após o término da CEC, reinfundimos esse volume. Esse procedimento tem como objetivo manter o Ht de CEC entre 31 e 35%, e preservar os elementos do sangue reservado.

O sistema de mini-CEC é muito bem indicado em casos onde a hemodiluição é contra-indicada e onde há necessidade de se prevenir a transfusão de sangue.

É um método simples se comparado com a cec convencional, facilmente reprodutívele que pode substituir o circuito de CEC convencional em quase todas as correções cirúrgicas.

O sistema de mini-CEC simplifica o circuito extracorpóreo, diminui os riscos de contaminação durante o preparo, os riscos de embolia aérea por redução do nível e de transmissão de doenças pela transfusão de sangue.

REFERÊNCIAS

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7. de Vroege R, Rutten PMMJ, Kalkman C et alli - Biocompatibilidade de três diferentes oxigenadores de membrana : Efeitos na ativação de complementos, neutrófilos e monócitos. Perfusion 12:369-375, 1997.

8. Kirklin JK - Perspectivas para o entendimento e eliminação dos efeitos deletérios do bypass cardio-pulmonar. Ann Thorac Surg 51:529-531, 1991.

UTILIZAÇÃO DO SISTEMA DE MINI-CEC EM UM PACIENTE TESTEMUNHA DE JEOVÁ ADULTO E DE BAIXO PESO, SUBMETIDO À TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VALVA MITRAL.