LA ASISTENCIA PULMONAR EXTRACORPÓREA SIN UNA BOMBA ARTERIOVENOSA: CUAL ES SU PAPEL ?. Herko Grubitrsch, Sven Beholz, Hans-Georg Wollert y Lotear Eckel Heart and Diabetes Center. Meckleburg-Vorpommern. Clinic of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Karlsburg. Publicado originalmente en Perfusion 2000;15:237-242 Reproducido con permisión de los Editores. Traducción del original: Félix E. Fabrykant, Buenos Aires, Argentina.

ABSTRACT

Extracorporeal lung assist (ECLA) is an established treatment of severe pulmonary failure. Since extracorporeal perfusion is applied in a long-term fashion in this setting, the negative impact on blood compounds is of tremendous importance.

Pumpless arteriovenous ECLA (av-ECLA) is an alternatively introduced technique that focuses on reduced blood traumatization. However, due to determining technical and physiological aspects, its clinical application is limited to a highly selected group of patients. Membrane oxygenators with minimal pressure gradients, as well as stable patient's haemodynamics providing a sufficient cardiac output, are the most important prerequisites. With respect to recent reports, characteristic features of av-ECLA, with special emphasis on its physiological background, are reviewed. Accordingly, reasonable indications for its beneficial use are discussed.

It is concluded that av-ECLA is a feasible technique when its limitations are accepted. For adequate clinical use, more data concerning indications, as well as time- and technique-related directions are required.

Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 10,4,2003

RESUMEN

La asistencia pulmonar extracorpórea (ECLA) es un tratamiento aceptado para la insuficiencia respiratoria severa. El impacto negativo sobre los componentes sanguíneos es de suma importancia cuando se utiliza la perfusión extracorpórea durante un lapso extendido de tiempo.

Una asistencia arteriovenosa sin bomba (av-ECLA) es una técnica alternativa que se focaliza en una reducción del traumatismo sanguíneo. Sin embargo, debido a determinados aspectos técnicos y fisiológicos, su aplicación clínica esta limitada a un grupo muy seleccionado de pacientes. Estos pacientes deben estar hemodinámicamente estables, con un gasto cardíaco suficiente y se debe contar con oxigenadores de membrana con mínimos gradientes de presión. En este trabajo se revisan trabajos recientes y las características principales de la av-ECLA, con especial énfasis en su fisiología. Asimismo se comenta su uso beneficioso y las indicaciones de este método.

Se concluye que la av-ECLA es una técnica factible siempre que se acepten sus limitaciones. Para el adecuado uso se requieren aún mas datos concernientes a sus indicaciones clínicas, tiempo de uso y detalles de la técnica adecuada.

INTRODUCIÓN

Junto a los nuevos enfoques farmacológicos y técnicas de uso de los respiradores, la asistencia respiratoria extracorpórea (ECLA) tiene un importante rol en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria severa no solo en los neonatos, sino también en los adultos [1-4]. La ECLA mantiene el intercambio gaseoso durante la insuficiencia de la función respiratoria y permite de esta manera, un medio óptimo para la recuperación pulmonar. Habitualmente se utiliza para conseguir esto, sistemas movidos por bombas para la oxigenación extracorpórea con membranas (ECMO). Estos sistemas tienen una gran desventaja como es el traumatismo sanguíneo producido por las bombas y los oxigenadores. Durante los últimos años se ha progresado al mejorar la biocompatibilidad de estos equipos. Asimismo se han introducido en la práctica los circuitos extracorpóreos con una recubierta de heparina. Y también las complicaciones por la canulación pueden ser reducidas al utilizar técnicas percutáneas.

Sin embargo la perfusión extracorpórea prolongada es todavía un método muy invasivo, debido a la activación y a la destrucción de células sanguíneas y de las proteínas plasmáticas, generando una respuesta inflamatoria sistémica que conlleva un alto riesgo de complicaciones trombóticas y hemorrágicas [5]. El reconocimiento que el uso de bombas sanguíneas es una de las causas mas importantes de las complicaciones arriba mencionadas, ha llevado al desarrollo de sistemas sofisticados de control de los sistemas de bombeo y últimamente a intentos de omitir las bombas en los circuitos de apoyo respiratorio prolongado.

Han sido publicados los resultados experimentales, así como las aplicaciones clínicas de los sistemas ECLA sin utilizar bombas sanguíneas (utilizando los gradientes de presión arteriovenosos) [6-10]. Este trabajo resume la experiencia de la asistencia pulmonar extracorpórea sin bombas arteriovenosas (av-ECLA), su fisiología y se comentan sus indicaciones clínicas.

DESARROLLO Y LAS PRIMERAS EXPERIENCIAS CON SISTEMAS av-ECLA SIN BOMBAS.

Los intentos experimentales iniciales para reducir el traumatismo sanguíneo y la activación de las cascadas de mediadores al utilizar sistemas ECLA sin bomba, utilizando el gradiente de presión arteriovenoso, datan de los fines de la década del 80 [6,7]. En perros hipoventilados, y estables hemodinámicamente, un oxigenador de membrana (OM) se conectaba a la arteria y vena femoral. La sangre que pasaba a través del oxigenador era del 40% del gasto cardíaco aproximadamente y se conseguían unos gases en sangre casi normales, a pesar de la persistente hipoventilación. Dejando de lado la disminución del trauma sanguíneo, la simplicidad del método, así como la facilidad de su realización, fueron muy prometedores, sugiriendo una futura aplicación clínica [7]. En 1997 fue publicado el primer caso de av-ECLA sin bomba en un paciente con insuficiencia pulmonar severa [8]. La principal razón para su utilización fue que el paciente padecía de una significativa trombocitopenia concomitante. Al omitir la bomba se evitó una disminución de las plaquetas circulantes y que seguramente hubiesen producido alguna complicación hemorrágica. Teniendo en cuenta la buena condición hemodinámica, ya que el paciente tenía un índice cardíaco de 4,1 l/min/m² y una presión arterial media de 90 mmHg, el procedimiento se llevó a cabo hasta que la función pulmonar se recuperó luego de 10 días de asistencia. Concomitantemente Philipp et al. experimentan la aplicación clínica de av-ECLA en 15 pacientes, con un tiempo acumulativo de asistencia de 226 días en estos enfermos [9]. En la Tabla 1 se resume las situaciones clínicas y el resultado de av-ECLA para el tratamiento de la insuficiencia pulmonar reportadas hasta ese entonces [8-10]. Como bien lo expresan todos los investigadores, la buena condición hemodinámica y oxigenadores de membrana de muy baja resistencia son los prerrequisitos mas importantes para la aplicación clínica de av-ECLA [8-10].

Tabla 1 Pacientes tratados con av-ECLA sin bomba reportados en la literatura
Causa de ARDS	Número Total de Pacientes	Número de Sobrevivientes	Fallecidos después de ECLA	Fallecidos durante ECLA	Referencia Bibliográfica
Neumonía	6	5	1	0	9
Granulomatosis de Wegener	1	0	1	0	9
Sepsis Neumocóccica	4	2	0	2	9
Pancreatitis	2	1	1	0	8,9
Post Cirugía Cardiaca	2	0	1	1	9,10
Politraumatismo	1	1	0	0	9

ASPECTOS TECNICOS DE LA APLICACIÓN DE av-ECLA

El equipamiento para la institución de av-ECLA sin bomba aún no ha sido estandarizado. El armado es relativamente simple y habitualmente consiste en una cánula arterial y una cánula venosa, un oxigenador de membranas, tubos y conectores, un sensor de flujo y un aparato para medir el flujo de oxígeno (Tabla 2). Se deben utilizar tubos cortos y conectores cuya dinámica de flujo sea atraumática (los conectores en Y no deben ser usados) ya que eso contribuye a un menor trauma sanguíneo. Adicionalmente, al igual que en los métodos de apoyo convencional (ECMO), la recubierta con heparina de todos los componentes aumenta la biocompatibilidad. De esta manera la activación de los elementos sanguíneos en el circuito extracorpóreo se reduce y también se previene la formación de coágulos. Asimismo se disminuye el requerimiento de los anticoagulantes sistémicos y se disminuye el riesgo de sangrado.

Tabla 2 Armado del circuito sin bomba para av-ECLA
Material	Requerimiento Especial
Cánula Arterial	Diámetro recomendado por lo menos 17 French
Cánula Venosa	Dos tubos de 3/8 pulgada Largo no mayor de 30 cm.
Conectores Luer-Lock Oxigenador de Membranas	De bajo gradiente de presión (menor de 20 mmHg)
Sensor de Flujo Unidad de aporte de oxígeno

La efectividad de av-ECLA depende fundamentalmente del oxigenador de membranas. Este debe ser de un muy bajo gradiente de presión (dpMO), ya que esto significa una mínima resistencia al flujo sanguíneo. Esta es la razón por la cual se requiere un oxigenador de fibra capilar hueca. Contando con una presión arterial media de por lo menos 90 mmHg se consigue un flujo sanguíneo de aproximadamente 2.0 l/min a través del sistema av-ECLA [8-10]. Teniendo en cuenta estos flujos, el gradiente de presión del oxigenador de membranas Quadrox Bioline (Jostra, Hirrlingen, Alemania), que es el oxigenador utilizado en todos los casos de av-ECLA hasta ahora, está en el rango de los 10 a 15 mmHg [8,9].

Teniendo en cuenta la fuerza que mueve la sangre dentro del oxigenador, el flujo resultante esta determinado por la diferencia entre la presión arterial media y la presión venosa central del paciente. Es obvio que la resistencia del sistema estará también influenciada por la resistencia de las cánulas utilizadas. Esta última depende de su diámetro interno (ley de Hagen-Poiseuille). La cánula arterial a utilizar debe tener un diámetro de 17, 19 o 21 French. Previo al implante de la cánula recomendamos un examen con ultrasonido de la arteria femoral para seleccionar el tamaño óptimo de la cánula que cause el menor riesgo de isquemia del miembro inferior. Para la canulación venosa una ventaja, por la reducción de la resistencia al flujo, es utilizar una cánula arterial [9], sin embargo nosotros preferimos utilizar una cánula venosa original ya que existe la posibilidad de tener que abandonar el método de av-ECLA y tener que transformarlo en un ECMO convencional con bomba [10]. Comúnmente las cánulas son implantadas en los vasos femorales por una técnica percutánea. En forma alternativa, se puede utilizar en algunos pacientes el abordaje quirúrgico de la arteria femoral, utilizando un segmento de prótesis vascular Goretex de 8 mm suturado en forma terminolateral. Cuando se utiliza esta técnica es importante ubicar el extremo proximal de la cánula en el vaso nativo, previniendo de esa manera el fenómeno del robo de flujo que puede causar la baja resistencia regional de la perfusión del miembro inferior.

Después de la administración de 50 Unidades de Heparina/Kg. de peso y la colocación de las cánulas, el sistema es conectado de la siguiente manera: La arteria femoral se conecta a la entrada del Oxigenador de Membranas y la salida se conecta a la vena femoral. Para preparar el circuito, dos segmentos de tubo de 3/8 pulgadas se conectan a cada lado (entrada y salida) del Oxigenador y se hace el cebado con solución de Ringer. No es necesaria la recirculación. Según sea el largo de los tubos el volumen total del cebado es de 250 a 300 ml. Para reducir aun mas la resistencia al flujo en el Oxigenador se recomienda hacer el cebado con 20% de Albúmina Humana [9]. Después de permitir que la sangre circule por el sistema av-ECLA, las burbujas de aire residuales son eliminadas por vía de la salida de purgado de aire del Oxigenador de Membrana. No se requieren otras maniobras para desburbujear el compartimiento sanguíneo. Es esencial la administración contínua de heparina para obtener un tiempo de coagulación activado (TCA) entre 120 y 160 segundos [8-10]. La infusión de heparina puede ser conectada al adaptador Luer-Lock de la cánula arterial. Si es necesario hemofiltrar al paciente, este sistema puede ser conectado a los adaptadores Luer-Lock del Oxigenador de Membranas. La fracción de oxígeno que se utiliza es de 1.0 (100%) y el flujo de gas se regula entre 4.0 y 12.0 litros/minuto [8-10]. Aun bajo condiciones de bajo flujo de gas (4.0 a 6.0 litros/minuto), la oxigenación de la sangre es suficiente y es reflejada por presiones parciales de oxígeno entre 430 y 630 mmHg en la salida del Oxigenador [10]. Dado que la velocidad del flujo sanguíneo en el oxigenador es relativamente lenta y pulsátil, la eliminación de CO2 es altamente efectiva [9]. Para operar en forma apropiada, el flujo del sistema debe ser monitorizado y registrado en forma continua. Se deben realizar, en forma intermitente, análisis de gases en sangre (antes y después del oxigenador) e inspección del equipo por parte de personal especializado al menos dos veces por día. En particular el equipo debe ser examinado en busca de depósitos trombóticos y/o escape plasmático. Con una experiencia acumulativa de 226 días de av-ECLA de tiempo de asistencia, Philipp et al dan a conocer un solo cambio del Oxigenador de Membrana debido a pérdida de plasma en el día 20, a pesar de que han tenido dos oxigenadores en uso continuado durante 22 y 27 días respectivamente sin problemas ni incidentes [9]. El flujo pulsátil parecería que disminuye la formación de coágulos en el Oxigenador de Membranas [8,9]. Solo un oxigenador tuvo que ser cambiado como consecuencia de la aparición de material trombótico en el conector de entrada a la membrana [9].

El Oxigenador de Membranas se coloca entre los miembros inferiores del paciente. Conjuntamente con los tubos cortos, esta posición previene una pérdida importante de calor. Asimismo el tamaño del sistema facilita el tratamiento kinético adicional, como por ejemplo el uso de camas de rotación axial, transporte del paciente al departamento de diagnóstico para Rx o Tomografías Computadas, así como facilita el cuidado de enfermería. Otra ventaja en cuanto a la construcción técnica del circuito es la oportunidad de extender el av-ECLA, en forma simple y expeditiva, a un sistema de apoyo venoarterial interponiendo una bomba centrífuga en el circuito ya existente [10]. Esta maniobra debe ser considerada si la capacidad de transporte de oxígeno de av-ECLA es insuficiente debido a la progresión de la insuficiencia pulmonar o si se hace necesario un soporte cardíaco adicional.

CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS

En los pacientes que padecen del síndrome del distress respiratorio agudo (ARDS), la insuficiencia pulmonar está caracterizada por una persistente hipoxemia y/o hipercapnia a pesar de una ventilación mecánica controlada con presión, con una relación inspiración espiración invertida y con concentraciones de oxigeno elevadas en el aire inspirado conjuntamente con terapia de soporte, p.e. tratamiento kinético y farmacológico. Al establecer una asistencia pulmonar extracorpórea, la sangre fluye a través de un "pulmón de membrana" donde se transfiere O2, CO2 y vapor de agua . De hecho el remover el CO2 es mas importante que la oxigenación para el soporte pulmonar, ya que el propósito de la ventilación es excretar CO2; la oxigenación puede ser conseguida por inflación y oxigenación de la vía aérea exclusivamente 5. Sin embargo en casi todos los pacientes en ECLA, es necesario un incremento en el transporte de oxígeno por oxigenación de membrana. La cantidad total de O2 transferida por el "pulmón artificial" es la sumatoria de la porción de oxígeno unida a la hemoglobina mas la porción de oxígeno disuelto en el plasma (F1). Como puede observarse en las fórmulas F2 y F3, el flujo de sangre en el oxigenador y la concentración de la hemoglobina son de suma importancia como determinantes de la toma de oxígeno por la sangre.

TO2 = TO2(Hb) + TO2(Pl) (F1)
TO2(Hb) = Qsangre x Hb x K1 x ?SO2 (F2)
TO2(Pl) = Qsangre x (1- Hct) x K2 x pO2 (F3)

TO2 = cantidad total de oxígeno transferido por el oxigenador (ml/min);
TO2(Hb) = cantidad de oxígeno transferido unido a la hemoglobina (ml/min);
TO2(Pl) = cantidad de oxígeno transferido disuelto en el plasma (ml/min);
Qsangre = flujo sanguíneo por el oxigenador (ml/min);
Hb = concentración de la hemoglobina (g/dl) o (g/100 ml);
K1 = capacidad de la hemoglobina para unirse al oxígeno (constante de Huefner, 1,36 ml/g);
?SO2 = diferencia en %, en la saturación de la hemoglobina entre la sangre que entra y que sale del oxigenador;
Hct = hematocrito;
K2 = coeficiente de solubilidad del oxigeno en el plasma (0,00003 ml O2/ml de plasma/mmHg);
pO2 = presión parcial de oxígeno a la salida del oxigenador (mmHg);

Aplicando estos cálculos a una condición típica de una av-ECLA (Qsangre 2,0 l/min, Hb 12,0 g/dl, Hct 0,35, ?SO2 12% y pO2 de 500 mmHg), se puede calcular que el sistema aporta aproximadamente unos 60 ml/min de oxígeno en total al paciente. De esta cantidad , 40 ml/min va unido a la hemoglobina y 20 ml/min va disueltos en el plasma , de acuerdo con la ley de Henry. De hecho, comparado con un ECLA estándar venovenoso, estos datos representan una muy limitada capacidad de transporte de oxígeno. Derivado de las reglas fisiológicas (F2) también es obvio que cuanto mejor sea la saturación arterial del paciente menor será el oxígeno cedido por el sistema a la sangre arterial, ya que la saturación no puede exceder el 100% y la SO2 consecuentemente se hace menor. En consecuencia, la av-ECLA contribuye substancialmente a la oxigenación del paciente durante la fase inicial, inmediatamente después de su instalación. Luego, una vez que las condiciones se estabilizan y que ha mejorado la saturación arterial de O2 del paciente, en el proceso de la asistencia pulmonar predomina la excreción de CO2 sobre la oxigenación. Con respecto a esta cuestión es importante enfatizar que si la insuficiencia pulmonar progresa, la av-ECLA puede ser insuficiente para aportar el oxígeno requerido [10]. Sin embargo en esta situación este sistema puede rápidamente ser transformado en una asistencia veno-arterial interponiendo una bomba centrífuga, como ya se ha mencionado. Sin lugar a dudas, la técnica veno-arterial ECLA con bomba, es una técnica mas invasiva, pero tiene la capacidad de un transporte de oxígeno mas alto.

Como la av-ECLA sin bomba establece un shunt arteriovenoso de aproximadamente 2.0 l/min, una condición sine que non para su aplicación clínica es una condición hemodinámicamente estable. Por consiguiente, en casi todos los pacientes post cirugía cardiaca la av-ECLA esta contraindicada. Para tolerar el shunt hemodinámicamente sin una significativa infusión de catecolaminas, se requiere un índice cardiaco de por lo menos 4.0 l/min/m2 8,9. Asumiendo un gasto cardíaco de 7.0 a 8.0 l/min, el flujo del shunt es de alrededor del 25 al 28 %. En los pacientes que presentan estos criterios de estabilidad hemodinámica, el flujo de sangre a través del sistema av-ECLA es habitualmente bien tolerado. Por otro lado, la falta de reducción del flujo pulmonar puede ser un problema relevante durante el tratamiento del ARDS (síndrome de distress respiratorio del adulto).

Si aparece un deterioro de la función cardíaca, la reducción del flujo del ECLA por debajo de 2.0 l/min no es aconsejable, ya que la capacidad para el intercambio gaseoso cae. Como el flujo de la av-ECLA depende del gradiente de presión arteriovenoso, la presión arterial media debe ser mantenida por encima de 80 mmHg para obtener una fuerza que mueva suficiente sangre a través del oxigenador. Si este requisito no se consigue a pesar de la infusión de catecolaminas, es necesario considerar cambiar el sistema para una asistencia veno-arterial con bomba. En cuanto al soporte de los pacientes con disminución de la perfomance cardiaca y la utilización de ECLA veno-arterial, es importante notar que hay un incremento de la postcarga por la utilización de la bomba y que debe ser compensado por el uso concomitante de un balón de contrapulsación.

CONCLUSIONES

En el presente la técnica estándar de soporte extracorpóreo para el tratamiento de la insuficiencia pulmonar severa, aislada, es ECLA venovenoso con una bomba [1,4,5]. Aunque la biocompatibilidad de estos sistemas han sido mejorados en los años recientes, la hemólisis, así como las complicaciones trombóticas y hemorrágicas debido a la destrucción y activación de los componentes sanguíneos, la respuesta inflamatoria y la anticoagulación sistémica siguen siendo los principales problemas en las perfusiones extracorpóreas prolongadas [3,5]. Implicando al uso de las bombas de sangre como uno de los factores que mas influencia tienen en el desarrollo de las complicaciones, se han hecho intentos de desarrollar av-ECLA sin uso de sistemas de bombeo. En estas aplicaciones se utiliza el gradiente natural de presión arteriovenoso para mover la sangre dentro del circuito extracorpóreo [6,7]. Luego de conseguir resultados experimentales promisorios, las primeras aplicaciones clínicas confirmaron la posibilidad del uso de av-ECLA con aceptables resultados en la práctica [8,9]. Sin embargo, desde el punto de vista fisiológico, hay algunos hechos que hace que esta técnica sea solo aplicable a un grupo seleccionado de pacientes que padecen de ARDS. Por ejemplo, en términos generales los pacientes que han recibido cirugía de revascularización miocárdica o cirugía valvular no son candidatos para av-ECLA sin bomba. Habitualmente su función ventricular izquierda esta deprimida por su patología y esto lleva a una perfomance hemodinámica insuficiente. Hay que recordar que la estabilidad hemodinámica es un prerrequisito importante para la institución de av-ECLA. Los únicos pacientes de cirugía cardiaca que pueden recibir esta forma de tratamiento son los que han recibido un transplante cardíaco y desarrollan ARDS, ya que la función del nuevo órgano es casi normal [10]. Por otro lado, tomando en cuenta las ventajas y desventajas en consideración, av-ECLA parece ser una opción terapéutica razonable para pacientes con riesgos adicionales como por ejemplo: trombocitopenia, coagulopatia o inmunosupresión (Tablas 3 y 4). Especialmente con respecto a minimizar la invasión en estos casos, av-ECLA puede ser el primer paso de un régimen progresivo de soporte pulmonar extracorpóreo10. Bajo estas circunstancias, pensamos que es importante decidir cuando un paciente necesita de un soporte extracorpóreo y de acuerdo a su situación clínica, elegir el grado de invasión.

Tabla 3. Resumen de Ventajas y Desventajas de la av-ECLA sin bomba
	Ventajas	Desventajas
General	Técnica menos invasiva Beneficios en pacientes con riesgos adicionales	Restringida solo a pacientes muy seleccionados Contraindicada para pacientes de Cirugía Cardiaca
Técnicas	Armado Simple Problemas Técnicos Reducidos Facilita el tratamiento kinésico Facilita el transporte Facilita el cuidado de enfermería Sin relación a presiones de bombeo Sin volumen de flujo en el sistema Mínima pérdida de calor Fácil conversión a un apoyo venoarterial ECLA
Fisiológicas	Flujo Pulsátil Reducción de la formación de trombos Efectiva extracción de CO2 Reducción del trauma sanguíneo Menor requerimiento transfusional Menos complicaciones por sangrado Oxigenación Prepulmonar Distribución homogénea del O2 arterial	Se requiere una hemodinamia estableCapacidad limitada del transporte de O2Se requiere una función pulmonar parcialNo hay reducción del flujo pulmonar

Tabla 4. Resumen de las Indicaciones y Contraindicaciones de av-ECLA sin bomba.
Indicaciones	Contraindicaciones
Insuficiencia Pulmonar Aislada Caracterizada por: Hipoxemia (paO2 < 60 mmHg) y/o hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg) a pesar de ventilación mecánica PC-IRV con FiO2 alto y Ve > 200 ml/kg/min. Shunt intrapulmonar > 30% con FiO2 > 0,60 Compliance Pulmonar Estática Total < 0,5 ml/cm H2O/Kg Falta de respuesta a PEEP Rx Torax difusamente anormal Riesgos Adicionales para no usar ECLA con bomba: Trombocitopenia Coagulopatías Inmunosupresión	Contraindicaciones Absolutas: Bajo Gasto Cardíaco Enfermedad Pulmonar Crónica Hipertensión Pulmonar Severa Insuficiencia Multiorgánica Avanzada Shock Séptico sin respuesta al tratamiento Daño del Sistema Nervioso Central Acidosis Metabólica no controlada Contraindicaciones Relativas: Edad > 60 años Ventilación Mecánica > 7 días

paO2 = presión parcial de oxígeno arterial. paCO2 = presión parcial de anhídrido carbónico arterial PC-IRV = ventilación con relación inversa controlada por presión. FiO2 = fracción de oxígeno en el aire inspirado. Ve = ventilación por minuto. PEEP = presión positiva de fin de espiración.

Aunque los resultados obtenidos hasta ahora [8-10] son prometedores, aun hay una falta de conocimientos en cuanto a las indicaciones, momento de aplicación y detalles técnicos de av-ECLA. Por consiguiente, hacen falta estudios multicéntricos y prospectivos para ganar mayor experiencia y poder responder esos interrogantes.

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