SUBSTITUIÇÃO EM PARALELO DO OXIGENADOR QUE NÃO TRANSFERE OXIGÊNIO: O PROCEDIMENTO "PRONTO".

A falha dos oxigenadores durante a circulação extracorpórea se apresenta à equipe cirúrgica como um problema sério e potencialmente fatal, que requer uma resposta rápida e bem coordenada. Infelizmente, a incidência de falhas do oxigenador está em elevação [1-4]. Nós descrevemos, neste trabalho, uma modificação do circuito da CEC que permite a substituição rápida de um oxigenador que não esta transferindo oxigênio (PRONTO).

Se ocorrer deficiente oxigenação durante a circulação extracorpórea, a equipe cirúrgica deve ser informada. O uso de uma lista de checagem ou protocolo de falha dos oxigenadores pode ser uma ferramenta útil para identificar disfunções corrigíveis, tais como um vazamento no suprimento de gás do oxigenador , o mau funcionamento do misturador de oxigênio ou um percurso sanguíneo incorreto. Estes componentes devem sofrer avaliação rápida e completa. Se o coração está batendo e é possivel ventilar o paciente e sair da CEC, isto deve ser feito imediatamente.

Entretanto, se o procedimento cirúrgico está em um ponto em que não é possível interromper a CEC, a decisão deve ser feita rápidamente para substituir o oxigenador durante a perfusão. O procedimento PRONTO, descrito neste trabalho, permite a transição rápida para um oxigenador funcionante sem interromper o fluxo sanguíneo.

MODIFICAÇÕES DO CIRCUITO E PROCEDIMENTO DE TROCA

O circuito da CEC é montado rotineramente com um shunt inserido entre a entrada e a saída do oxigenador usando um segmento de 10 polegadas de um tubo de 3/8 " e dois conectores em Y de 3/8". Um conector luer lock é inserido na porção central do shunt. Este ponto do luer lock pode ser usado para monitorizar a pressão da linha arterial e, pelo clampeamento do shunt distal ou proximalmente ao luer lock, também podemos medir as pressões pré e pós membrana.

O equipamento necessário para realizar a troca inclui uma pinça de tubo adicional, uma tesoura, uma esponja com álcool e um novo oxigenador.

Na eventualidade da falha de um oxigenador, o volume adicional, equivalente ao prime do compartimento das membranas e do permutador de calor, deve ser adicionado ao reservatório venoso. Um clamp é colocado na linha de bypass do oxigenador o mais próximo possível do Y distal (figura 1).
O segmento do tubo do shunt já está clampeado para a perfusão. O tubo é esterilizado com álcool e então cortado com a tesoura, num ponto central entre a conecção luer lock e o Y distal (figura 2). O novo oxigenador é conectado às duas extremidades do tubo (figura 3). As linhas de recirculação do novo oxigenador são então conectadas ao reservatório de cardiotomia e deixadas abertas. O clamp da entrada do oxigenador é removido permitindo que o mesmo seja cheio e o ar seja espelido através da linha de recirculação (figura 4). Ligeiras e cuidadosas batidas dadas no oxigenador auxiliam a espulsão de todo o ar do seu interior. Após a inspeção visual para confirmar que todo o ar foi retirado do oxigenador, a linha de gás é transferida para o novo oxigenador, a linha de recirculação é clampeada e o clamp distal ao novo oxigenador é removido e colocado em uma posição distal ao oxigenador defeituoso (figura 5). O paciente é então monitorizado para confirmar a adequácia da oxigenação. Após confirmar o ajuste da oxigenação, os tubos do permutador de calor são conectados ao novo oxigenador. Durante este procedimento, os dispositivos de segurança como o detector de bolhas aéreas e o alarme de nível permanecem funcionantes. A pressão da linha arterial será medida na posição pré membrana e, se desejado, a linha de expurgo do filtro arterial pode ser conectada ao monitor de pressão, para determinar a pressão transmembrana. Há um número mínimo de etapas envolvidas neste procedimento, que deve necessitar menos de 90 segundos para ser realizado.

DISCUSSÃO

Uma enquete de 1980, dentre os centros de cirurgia cardíaca dos Estados Unidos, determinou que a incidência de falha do oxigenador é de 1:56.000 [1]. Pesquisas similares nos Estados Unidos, conduzidas em 1986 e 1989 mostraram uma freqüência de falha do oxigenador de 1:13.600 e 1:2.700, respectivamente [2,3]. Pesquisas no Reino Unido e na Irlanda em 1993 e 1997 mostraram uma freqüência de falha do oxigenador, com necessidade de substituição de 1:4.034 e 1:4.631, respectivamente [4]. Este aumento da freqüência de falhas dos oxigenadores é alarmante. Contudo, a ocorrência permanece tão infrequente que tem sido difícil determinar definitivamente as causas das falhas desses oxigenadores. Uma variedade de mecanismos tem sido sugerida como causas potenciais.

Palanzo et al. relataram uma elevação rápida na pressão transmembrana do oxigenador, logo após o início da CEC [5]. Acreditou-se que esta elevação da pressão poderia ser desencadeada pelo resfriamento do paciente e aliviava com o aquecimento. Este mesmo fenômeno foi descrito por outros centros nos Estados Unidos, Canadá e Europa, ocorrendo com vários oxigenadores de fibras ocas [6]. Embora o mecanismo exato continue desconhecido, várias hipóteses foram aventadas. Bearss et al. atribuem estes aumentos na pressão transmembrana à deposição de proteínas reativas ao frio sobre a superfície do permutador de calor, causando um estreitamento do trajeto do sangue [7]. Schaadt acredita que o aumento da incidência destes elevados gradientes de pressão transmembrana é devido ao desenho dos oxigenadores que buscam um aumento da eficiência com um reduzido volume de prime e relata que, em um esforço para desenhar oxigenadores de alta eficiência e baixo prime, os fabricantes devem reduzir as dimenções dos canais para o sangue. Desse modo, qualquer redução adicional nas dimensões destes canais causadas por depósitos produziriam um acentuado aumento na resistência ao fluxo sanguíneo e um aumento na pressão transmembrana [6]. Também foi notado que estes gradientes de pressão não se limitam aos oxigenadores de baixo prime mas, este fenômeno é mais pronunciado e ocorre mais precocemente nestes, do que nos oxigenadores de prime mais elevado [5.6].

Outros sugeriram que estes aumentos nas pressões transmembrana são causados pela ativação de plaquetas e a sua subseqüente deposição com o fibrinogênio na superfície da membrana. Aniuk et al. notaram que muitas destas ocorrências estavam associadas ao uso do hidroxietilstarch na solução do prime da CEC [8]. Palanzo et al mostraram que a adição de albumina na solução do prime, antes da CEC, pode ser uma proteção para as plaquetas. Além disso, este efeito protetor ocorre com quantidades mínimas , como duas gramas de albumina no prime [9].

Também foi sugerido que o nitroprussiato de sódio ou o óxido nítrico podem mellhorar este fenômeno pela redução da ativação plaquetária [10,11]. Em um estudo Rauch et al., o óxido nítrico foi adicionado ao gás da ventilação de uma circuito "in vitro". Os estudos das membranas do oxigenador com a microscopia eletrônica mostraram uma redução nos depósitos de fibrina e células nas membranas em que o óxido nítrico foi adicionado ao gás da ventilação, comparado às membranas que foram ventiladas sem óxido nítrico [11].

Wendel et al. examinaram a incidência de gradientes de pressão transmembrana elevados e o uso de circuitos revestidos. Eles encontraram uma freqüência mais alta de pressões transmembranas anormalmente elevadas nos circuitos não revestidos, quando comparados aos circuitos revestidos. Os autores formularam a hipótese de que os circuitos revestidos causam menos ativação do sangue, que pode representar a causa da deposição de fibrina e plaquetas nos oxigenadores de membranas [12].

A substituição, em paralelo, de uma oxigenador de fibras ocas foi publicada em 1988 por Hart et al [13]. A técnica dos autores necessitava a colocação de segmentos de tubos e conectores na entrada e na saida do oxigenador. Eles também recomendaram a irrigação do aparelho com dióxido de carbono. A técnica requeria dividir os tubos em dois pontos. Eles também relataram que a vantagem da substituição em paralelo é eliminar o período de parada circulatória. Os autores também afirmam que ela minimiza a quantidade de hemodiluição que ocorre quando um oxigenador defeituoso é removido do circuito e substituído.

A falência do oxigenador é um evento potencialmento catastrófico que requer uma resposta imediata e precisa. Quando possível, a ventilação dos pulmões e a interrupção controlada da perfusão constituem a melhor opção, desde que o coração não esteja parado e o coração e a aorta estejam intactos. A técnica "PRONTO" permite a substituição rápida de um oxigenador deficiente, compreende um numero mínimo de etapas necessárias a sua realização e, mais importante, oferece segurança, já que não interrompe o fluxo do sangue e todos os principais dispositivos de segurança permanecem ativos e funcionantes.