Relatamos nossa experiência com 35 pacientes operados com o emprego do sistema de mini-CEC. Em 18 pacientes optamos pelo emprego simultâneo da hemodiluição normovolêmica aguda, enquanto os demais 17 pacientes constituem o grupo controle. O procedimento é seguro e capaz de diminuir o sangramento pós-operatório. A hemodiluição normovolêmica intra-operatória constitui um forte aliado à prevenção do sangramento pós-operatório e a sua utilização em associação com o sistema de mini-CEC permite a coleta de um maior volume de sangue autólogo, sem os riscos da hemodiluição excessiva durante o uso da CEC.
Relatamos a experiência do nosso serviço em pacientes submetidos à circulação extracorpórea ( CEC) com mini-CEC, realizando paralelamente a hemodiluição normovolêmica aguda (HNA) com o objetivo de preservar os elementos figurados do sangue, diminuindo a intensidade do sangramento pós-CEC e pós-operatório.
O sistema de mini-CEC permite realizar a circulação extracorpórea com mínima hemodiluição, devido ao seu volume de enchimento reduzido. Essa característica torna possível colher antes da CEC, o volume de 01 bolsa citratada de sangue do paciente (aproximadamente 500 a 600ml). Esse volume é proporcionalmente reposto com solução hídrica de Ringer Lactato, provocando a diminuição do hematócrito do paciente. Mesmo com essa diluição, o procedimento ainda se mantém seguro e não expõe o paciente aos riscos da hemodiluição excessiva, já que a CEC, realizada com um sistema compacto de mini-CEC, requer pouco volume de enchimento evitando a diluição.
Os resultados foram um menor volume de sangramento durante a revisão de hemostasia e também menor volume de sangramento pós operatório registrado nos drenos.
O tempo de permanência na UTI também foi reduzido.
Concluímos que a HNA é um forte aliado à prevenção do sangramento pós-operatório se associada à CEC. A utilização desse procedimento com o sistema de mini-CEC permite colher um volume maior de sangue, visto que não há risco de hemodiluição excessiva posteriormente pela CEC.
MÉTODO
No período de dezembro de 2002 a outubro de 2003, foram analisados dois grupos de 17 e 18 pacientes, 14 do sexo feminino e 21 do sexo masculino, com idade média de 53 anos, submetidos a cirurgia de Revascularização do Miocárdio, portadores de Insuficiência Coronariana. Foram excluídos os pacientes DMID, com distúrbios no perfil de coagulação, com doenças de base associadas pacientes em uso de antiagregante plaquetário no ato da cirurgia, IAM prévio e lesão de tronco.
Coleta do Sangue:
Em uma bolsa citratada foram colhidos entre 500 e 600 ml de sangue autólogo através de um cateter posicionado na bolsa da Aorta Ascendente, antes da anticoagulação com heparina. É importante ressaltar que esse procedimento tem um custo muito baixo (o valor da bolsa é aproximadamente R$30,00).
A coleta foi feita num período de 10 minutos. O volume foi reposto na proporção de 1:2, sangue: solução hídrica, onde utilizamos sol de Ringer Lactato. Após a coleta, a bolsa de sangue foi reservada em temperatura ambiente, para ser devolvida após a administração da protomina.
Preparo da CEC:
Após ser lavado, retirado as bolhas e circulado, o sistema de mini CEC foi preenchido com 500 ml de Ringer Lactato, e aquecido a 360C.
No nosso serviço, utilizamos 1 ml/Kg de solução de Manitol a 20% no início da CEC, e se necessário repetimos a mesma dose posteriormente.
Anticoagulação: Liquemine 5000UI/ml : - 400IU/Kg, e no perfusato 5000UI
TCA: > 550 seg (MCA 2000)
Neutralização da Heparina: Sulf. Protamina 1:1 (Raiz da Aorta).
Outros cuidados mantidos durante a cec:
Controle e reposição dos eletrólitos durante a cec, e do volume adequado de diurese.
Grupo I: 17 pacientes.
Grupo controle. Pacientes submetidos à Revascularização do Miocárdio utilizando o sistema de mini CEC.
Grupo II: 18 pacientes.
Pacientes submetidos à Revascularização do Miocárdio utilizando o sistema de mini CEC, associando a HNA intra operatória.
Coagulagrama e dosagem de plaquetas:
pré-operatório
após a reposição do sangue coletado.
TABELAS DE DADOS
Grupo I: (controle)
Grupo II: (HNA)
ANÁLISE DOS RESULTADOS
No Grupo II, onde foi realizada a HNA I, não observamos alterações nos parâmetros hemodinâmicos.
A velocidade da coleta do sangue pôde ser determinada através do controle desses parâmetros hemodinâmicos. Todos os pacientes suportaram a coleta do sangue, mantendo PAM entre 65 e 80 em Hg e PVC entre + 5 e + 8, parâmetros normais para essa população de pacientes cirúrgicos. A reposição volêmica também foi bem suportada.
O volume de diurese foi adequado para o tempo cirúrgico.
A análise dos Balanços Finais de cirurgia, considerando perdas insensíveis e jejum, demonstraram que a volumia final ficou bem balanceada.
A análise das concentrações de hematócrito durante toda a cirurgia demonstram que a HNA pode ser bem suportada quando associada ao sistema de mini CEC.
Comparando os Grupos I e II, permite-se observar que o volume do sangramento pós CEC (intra-operatório) foi menor no Grupo II quando comparado ao Grupo I; Levando-nos a concluir que a preservação dos elementos figurados do sangue, reinfundido durante a administração na protamina, proporciona uma melhor neutralização dos efeitos da heparina e conseqüentemente uma melhor hemostasia.
O volume de sangramento pós-operatório (drenos) também foi menor levando-nos a concluir que a reposição desse sangue fresco, sem o trauma da CEC mantém o paciente, após a hemostasia do campo cirúrgico, numa estabilidade prolongada do perfil de coagulação, visto que seus fatores de coagulação se mantém satisfatórios em quantidade e qualidade, realizando um processo de coagulação e fibrinólise estáveis.
CONCLUSÃO
1. A HNAI é um procedimento de baixo custo que pode ser associado a circulação extracorpórea para preservar os elementos figurados do sangue.
2. A utilização do sistema de mini-CEC permite realizar a HNA com maior volume de sangue coletado, sem o risco da hemodiluição excessiva.
3. A redução do volume de sangramento intra e pós-operatório permiti avaliar a qualidade do sangue coletado agindo na coagulação do paciente pós CEC, permitindo melhor hemostasia e menor perda de sangue.
4. O retorno do perfil de coagulação aos parâmetros normais comprova a eficiência do método na prevenção do sangramento pós-operatório, tornando reprodutível a todos os pacientes onde é permitida a coleta de sangue intra-operatória.
REFERÊNCIAS
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