CIRCUITO MINITUARIZADO PARA REDUZIR O PRIME PARA CIRURGIA CARDIACA COMPLEXA EM UM NEONATO DE 3,7 KG DE PESO.

As complicações associadas com a transfusão de produtos de sangue e seu potencial de efeitos danosos aos resultados dos pacientes após a cirurgia cardíaca são avaliados cada vez mais freqüentemente [1]. Conseqüentemente, sofisticadas estratégias de concentração de sangue foram desenvolvidas para evitar as transfusões de sangue. Contudo, particularmente em neonatos, a utilização da CEC introduz um problema devido ao relativamente elevado volume de prime com conseqüente hemodiluição extrema e as perfusões complexas freqüentemente necessárias para a correção de defeitos congênitos. A CEC sem transfusões de sangue foi relatada em dois neonatos Testemunhas de Jeová com 4,2 kg para a realização de cirurgias cardíacas complexas [2-4]. Nestes casos, contudo, um hematócrito de 15 a 20% foi tolerado durante a CEC.

Nós relatamos o caso de um neonato com 3,69 kg de peso não seguidor das Testemunhas de Jeová, em que a CEC sem transfusões foi realizada durante a operação de correção arterial (arterial switch ou operação de Jatene), enquanto os níveis da hemoglobina foram mantidos na faixa de 7,8-9,5 g/dl (HCT 23-28%) durante todo o período da circulação extracorpórea.

Um neonato do sexo masculino com 5 dias de idade com o diagnóstico de transposição das grandes artérias foi programado para a operação de "retransposição" arterial. Após a indução da anestesia a cirurgia teve início e a circulação extracorpórea foi instituída. Administrou-se aprotinina ao paciente com uma dose inicial de 4 x 10⁵ UIK e adicionou-se uma idêntica dose ao volume do prime da CEC, além da infusão contínua de 1 x 10⁵ UIK, durante a CEC. O manuseio da anticoagulação foi baseado nos níveis de heparina e realizado de acordo com o sistema Hepcon HMS Plus (Medtronic Inc., Minnesota, MN, USA) com um nível alvo de 6 UI/ml. A avaliação e os ajustes dos níveis de heparina foram realizados em intervalos de 60 minutos. Os cálculos das necessidades de protamina, após a conclusão da ultrafiltração modificação, foram baseados nas determinações do sistema Hepcon HMS Plus.

Os componentes do sistema da CEC não eram revestidos por heparina. O volume de prime consistiu de uma solução eletrolítica (Thomaejonin, DeltaSelect GmbH, Pfullingen, Alemanha) e 5.000 UI de Heparina. Linhas de tubos muito curtas foram obtidas, ao posicionar a bomba de roletes junto à entrada do oxigenador e as bombas de roletes da cardiotomia e da descompressão junto à entrada do reservatório de cardiotomia, empregando um console de bombas desenhado para neonatos (Stoeckert Mastpump, Stoecker, Minch, Alemanha). Todos os componentes contendo sangue foram colocados o mais próximo possível da mesa de operações. O diâmetro dos tubos foi reduzido para 3/16" em todo o sistema de CEC, com exceção do segmento da bomba de roletes, que consistiu de tubo de borracha de silicone de ¼" (figura 1).

Um oxigenador de membranas de fibras ocas (Safe Micro Polystan, Vaerlose, Dinamarca) com um volume de prime de 52ml e um filtro de linha arterial (Newborn. Dideco, Mirandola, Itália) com um volume de prime de 40ml foram usados. O volume total de prime do sistema foi de 180ml.

Imediatamente após o início da CEC, a aorta foi clampeada transversalmente e foram infundidos 30ml de solução cardioplégica cristalóide. Após 60 min de clampeamento, uma dose adicional de 30ml de solução cardioplégica foi administrada. Em seguida ao início da CEC induziu-se vasodilatação com uma infusão continua de 6-10 mcg/ kg/min de nitroprussiato de sódio (que foi mantido durante toda a CEC ) e induziu-se hipotermia moderada de 28 graus C. Neste período, um retorno venoso de 550 ml/min foi considerado adequado.

Com o início do reaquecimento sistêmico, a drenagem venosa foi aumentada com o emprego de drenagem venosa assitida por vácuo (DVAV) com uma pressão negativa de 25-35 mmHg obtida por um regulador de vácuo (Polystan) para alcançar um retorno venoso de 4 L/min/m2.

Durante a CEC, as análises dos gases sanguíneos (volume de 0,3 ml) foram realizadas a intervalos de 15 min. Determinações do nível de heparina foram reduzidas a uma por hora. Não se realizou hemofiltração durante este período. A diurese forçada (10ml/Kg/hora) foi obtida com duas doses de 2 mg de furosemida, no início da perfusão e no reaquecimento. O tempo de clampleamento aórtico foi de 102 min e a duração total da CEC foi de 167 min. O nível de hemoglobina antes da perfusão era de 15,7 g/dl (Htc 46%). A concentração de hemoglobina mais alta durante a CEC foi de 9,5 g/dl (Htc 28%) e o valor mais baixo 7,8 g/dl (Htc 23%) (figura 2).

A saída de perfusão foi realizada com ajuda de suporte inotrópico moderado e vasodilatação (adrenalina 0,1 ng/Kg/min, enoximone 1 mg/Kg, nitroprussiato 2 mcg/Kg/min), o volume da linha venosa foi utilizado para o prime do sistema de hemofiltro (Dideco DHF - 02, Mirandola, Itália) e o circuito de CEC foi esvaziado através da ultrafiltração modificada. Durante este período foram produzidos 200 ml de filtrado e 100 ml de plasma fresco congelado e 50 ml de plaquetas foram transfundidos. Após a conclusão da ultrafiltração modificada e administração da protamina, uma unidade de concentrado de hemácias foi administrada para alcançar um valor de hemoglobina de 12 g/dl (Htc 36%). Adicionalmente transfudiu-se 50 ml de plasma fresco congelado e 50 ml de concentrado de plaquetas durante este período. O volume residual (diluído) da CEC foi processado em um cell saver e transfundido, após a cirurgia.

O tórax do paciente foi fechado; o paciente foi transferido para a UCI e retirado do ventilador mecânico após 3 dias.

O presente caso demonstra que mesmo em pequenos neonatos, a CEC complexa e prolongada pode ser ministrada com segurança, sem o uso de produtos de sangue durante o seu transcurso. Em particular, a redução significativa do volume de prime para 180 ml (comparado com 410, 420 e 540 ml em publicações anteriores contribuiu para o sucesso do manuseio [2-4]. Isto foi obtido por: 1) redução do comprimento das linhas da CEC; 2) redução do diâmetro das linhas da CEC; 3) usando um pequeno oxigenador e filtro arterial; e 4) usando o sangue da linha venosa após a CEC para o prime do hemofiltro usado na ultrafiltração modificada.

Com esta estratégia, foi possível prevenir a hemodiluição extrema e, apesar do uso de vasodilatadores, os níveis de hemoglobina foram mantidos dentro de limites seguros durante todo o período de 167 min de circulação extracorpórea.

Embora após a saída de CEC, a transfusão de uma unidade de plaquetas, de plasma fresco congelado e de concentrado de hemácias tenham sido necessários para recompor a coagulação e um nível pré-estabelecido de hemoglobina de 12 mg/dl, este caso demonstra que a CEC sem transfusão de sangue é possível em pequenos neonatos. Isto abre a perspectiva de que, com o uso criterioso de todas as técnicas disponíveis de concentração do sangue (limitação das análises de sangue, baixo prime, aprotinina e UFM), procedimentos de baixo risco e relativamente curtos em pequenos neonatos podem ser realizados com segurança, sem o emprego de transfusões [5].

AGRADECIMENTOS

Nos gostaríamos de agradecer a Anne M. Galé do Deutsches Herzzentrum Berlim por sua assistência editorial.

REFERÊNCIAS