DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR PARA ANEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA: UN ESTUDIO DE 448 CASOS.

Los aneurismas de la aorta torácica, especialmente los aneurismas disecantes de la aorta, son una enfermedad catastrófica y amenazadora de la vida. Con el avance en las técnicas diagnósticas y la mejor comprensión de la enfermedad que se ha obtenido en las dos últimas decadas, los casos quirúrgicos de aneurismas de la aorta torácica han aumentado. Una vez que los pacienteas han sido diagnosticados y elegidos para cirugía, la derivación cardiopulmonar (DCP) es generalmente requerida. Se han adoptado diferentes técnicas de derivación cardiopulmonar de acuerdo al tipo, localización y extensión de las lesiones. Algunas situaciones inesperadas pueden presentarse durante la DCP, y de inmediato se necesita una técnica alterna para proteger los órganos vitales. La alteracion de la función del sistema nervioso central es una de las complicaciones serias después de la cirugía de la aorta torácica [1]. La protección cerebral intraoperatoria es el factor clave que influencia el resultado de la cirugía [2,3]. Este estudio retrospectivo reporta y analiza las técnicas de la derivación cardiopulmonar en los aneurismas de la aorta torácica en nuestro instituto.

MATERIALES Y MÉTODOS

Datos de los pacientes

Desde mayo de 1982 hasta abril de 2001, 488 pacientes con aneurismas de la aorta torácica recibieron tratamiento quirúrgico. A trescientos treinta y tres se les diagnosticó aneurismas de la aorta ascendente con sindrome de Marfan, y aneurismas de DeBakey tipo I y tipo II. Ciento cincuenta y siete pacientes que fueron diagnosticados como aneurismas de la aorta descendente eran: aneurismas verdaderos, falsos y aneurismas disecantes de DeBakey tipo a y tipo b.

Procedimiento Anestésico

Se usó un manejo anestésico estandar para todos los pacientes. En la premedicación se utilizó 0,01 mg/kg de escopolamina y 0,2 mg/kg de morfina administrada intramuscular, 2 horas antes de la cirugía. La induccción anestésica se completó con midazolan 0,15-03 mg/kg, bromuro de pancuronium 0,1-0,2 mg/kg, droperidol 0,1-0,2 mg/kg y fentanyl 10-40 µg/kg. La anestesia fue mantenida con fentanyl e isofluorano en forma intermitente.

Derivación Cardiopulmonar para Aneurismas de Aorta Ascendente

En este grupo, las operaciones se realizaron mediante esternotomía mediana y derivación cardiopulmonar total de rutina. La DCP se realizó con una bomba de rodillos no pulsátil (Stockert Shilley II, Stockert, Munich, Alemania) oxigenador de membrana (Bentley, Baxter, Irvine, CA) un filtro de 40 µm en la línea arterial (AF 1040 Gold, Bentley, Baxter, CA) y una ceba balanceada (1000 mL de solución de Ringer Lactato, 1000 mL de substitutos de gelatina modificada, 125 IU/kg de heparina). Después de la heparinización sistémica (400 UI/kg, ACT> 480 seg) se inició la DCP con hipotermia moderada sistémica (28ºC-30ºC de temperatura nasofaríngea). Para el drenaje venoso se utilizó una cánula doble-estado, o dos cánulas separadas, y la sangre oxigenada se perfundió a través de una cánula insertada en la aorta o en la arteria femoral. La DCP se estableció, inicialmente, con flujos de 2,2-2,4 L/min/m². Los pacientes se enfriaron gradualmente. Durante la fase de enfriamiento, se colocaron bolsas de hielo alrededor de la cabeza del paciente para aumentar la hipotermia cerebral. La diferencia entre la temperatura del agua y de la sangre fué menor de 10ºC. La tasa de enfriamiento y recalentamiento fue aproximadamente de 0,33ºC/min. Después de que se indujo la fibrilación vetricular, la protección miocárdica se efectuó con cardioplegia cristaloide en los primeros 47 casos, en los siguientes casos se usó cardioplegia sanguínea con relación 4:1.

En este grupo, hubo 252 pacientes con aneurismas disecantes de la aorta ascendente. De ellos, ochenta y un pacientes con aneurismas disecantes que envolvían el arco aórtico, o la mitad derecha del arco. Para proteger el cerebro, se adoptaron métodos diferentes en 4 subgrupos.

Diecisiete pacientes se asignaron al Grupo I, en los cuales se usó el paro circulatorio con hipotermia profunda (PCHP). Después que la temperatura nasofaríngea alcanzó 18ºC y la temperatura rectal 20ºC, la DCP se descontinuó. Los vasos del arco fueron reparados o reemplazados.

Cincuenta y seis pacientes fueron asignados al Grupo II, en los cuales se realizó perfusión cerebral retrógrada (PCR). Despues de enfriarlos a la misma temperatura de los del Grupo I, los pacientes se colocaron en posición de Trendelenburg, y se comenzó la PCR por vía de la vena cava superior. El flujo de la PCR fue de 100-600 mL/min, y se fue ajustando para mantener una presión venosa central (PVC) alrededor de 25 mmHg. La temperatura de la sangre que entraba durante la PCR fue de 17-18 ºC. Se abrió la pinza de la aorta y las anastomosis abiertas se realizaron con facilidad. (Figura 1).

Figura 1:Perfusión cerebral retrograda. OX: oxigenador; AF: filtro arterial; FA: arteria femoral: SVC: vena cava superior; IVC: vena cava inferior.

Tres pacientes fueron asignados al grupo III, en los cuales se utilizó perfusión cerebral selectiva a través de la arteria carótida. Estos tres pacientes con aneurismas disecantes tipo I de Debakey, fueron perfundidos por vía de una cánula en la arteria femoral. Rapidamente, despues del paro cardíaco, una súbita reducción de la presión sanguínea en la arteria radial reflejó una ausencia de flujo sanguíneo cerebral derivado de la perfusión femoral retrógrada.El tiempo de la isquemia del cerebro fue de 70 minutos en el primer caso debido a que no habíamos encontrado esta clase de situación urgente y de no valorar adecuadamente la lesión cerebral potencial. Desde la experiencia del primer caso, nos tomó solamente 20 y 24 minutos en los dos últimos últimos casos, hasta que usamos una cánula adicional insertada en la arteria carótida izquierda para perfusión cerebral. (Figura 2) La temperatura sanguínea de entrada, en los dos últimos pacientes estuvo entre 17 y 27ºC.

En el Grupo IV se empleó perfusión corporal, superior e inferior. En este grupo, hubo cinco pacientes con ruptura y disección de la íntima de la aorta descendente, que se extendió retrogradamente, hacia el arco y aorta ascendente. Se usó esternotomía media más una incisión lateral izquierda y perfusiones separadas, superior e inferior a través de la aorta ascendente y de la arteria femoral. En tres pacientes de este grupo, la PCR fue utilizada para la protección cerebral durante la hipotermia profunda, mientras la perfusión corporal inferior continuó (Figura 3). Hubo 61 pacientes con PCR en los grupos, II, III y IV.

Figura 2

Figura 3.

Derivación Cardíaca Izquierda para Aneurismas de la Aorta Descendente

En este grupo, se practicó una incisición postero lateral. La derivación cardíaca izquierda se realizó por drenaje parcial de sangre desde la aurícula izquierda, abordada por la orejuela izquierda, la vena pulmonar izquierda o la aorta proximal. El retorno arterial fué provisto a través de la arteria femoral o de la aorta descendente distal. En todo el grupo, la derivación fue modificada usando un oxigenador como reservorio, el cual podía proveer, tambien , el control de la temperatura mediante el uso del intercambiador de calor durante la derivación cardíaca izquierda prolongada. Se presentó fibrilación ventricular en cinco pacientes, cuatro de los cuales fueron desfibrilados con éxito. El paciente que no pudo ser desfibrilado se colocó en derivación cardiopulmonar completa, con canulación del arco aórtico y retorno venoso por vía del tracto de salida de la arteria pulmonar. Bradicardia sinusal y paro cardíaco ocurrió en uno de los otros pacientes después del pinzamiento proximal y durante el período de adaptación a la derivación cardiopulmonar total.

La mortalidad intraoperatoria fue definida como muerte en el día de la operación o durante el procedimiento, y la mortalidad postoperatoria como muerte dentro de las 72 horas del postperatorio. La evolución adversa fue definida como una lesión permanente hasta el momento del alta del paciente, bien fuera local (accidente embólico) o global (coma difuso). La disfunción neurológica transitoria se definió como la persistencia en el postoperatorio de confusión prolongada, agitación, delirio transitorio o deficit isquémico.

Análisis Estadístico

Los datos se expresaron como media ± desviación estandar (X± SD). La comparación entre los grupos fue realizada usando el t-test y el test chi-square. Un valor de p menor de 0,05 se consideró significativo.

RESULTADOS

Los datos clínicos estan enumerados en la Tabla 1. La mayoría de los pacientes con aneurismas de la aorta ascendente fueron sometidos al procedimiento de Bentall (192 casos). El reemplazo total del arco aórtico se realizó en 13 casos y reemplazo parcial en cuatro (Tabla 2).

La duración del PCHP en el Grupo I fue de 35,58 ± 18,81min (rango, 10-63 min) y la duración del PCHP + PCR en los Grupos II y IV fue de 43,43 ± 17,91 min (rango, 16 a 81 min).

Tabla 1. Datos clinicos de los pacientes con aneurismas de la aorta torácica.
	Edad	Tiempo de CEC (min)	Tiempo de Clampeo aortico (min)	Tiempo de intubación (h)
Aneurisma de la aorta ascendente (n=331)	43,50±2,90	178,11±57,36	125,80±41,84	30,10±25,42
Aneurisma de la aorta descendente (n=157)	48,05±0,27	114,73±60,18		34,49±76,64

Los resultados estan resumidos en la Tabla 3. Hubo tres muertes intraoperatorias en el grupo de PCR. Hubo dos pacientes en el grupo de PCHP y un paciente con PCR con complicaciones neurológicas permanentes que murieron en el postoperatorio. Hubo tres pacientes en el Grupo de PCHP y dos en el grupo de PCR con deficiencias neurológicas temporales, que incluyeron confusión prolongada, agitación, o delirio transitorio en el postoperatorio. Todos estos pacientes con deficiencias neurológicas temporales se recuperaron en 72 horas sin síntomas mentales o físicos. El análisis comparativo mostró que hubo una mortalidad más baja postoperatoria, significativa, relacionada con lesiones neurológicas en el Grupo de PCR (1,7%, 1/60) que en el grupo de PCHP (14,3%, 2/14) (X²= 4,647, p=0,031). Más complicaciones neurológicas significativas ocurrieron en el grupo de PCHP (25%, 3/12 que las del grupo de PCR (3,4%, 2/59) (X²= 7,114, p= 0,008).

La mortalidad intraoperatoria, en el paciente con aneurisma de aorta ascendente fue de 3.02% (10/331). Ocho pacientes murieron por sangramiento masivo y dos de arritmia refractaria. La motalidad postoperatoria fue de 5,43% (18/331) (Tabla 3). Se realizaron sesenta y siete operaciones de emergencia en el grupo de aneurismas de la aorta ascendente. La mortalidad de las operaciones de emergencia fue de 11,9 % (8/67).

En el grupo de los aneurismas de aorta descendente, la aorta fue reemplazada por prótesis en 43 pacientes. Reimplantación de la arteria intercostal fue realizada en dos pacientes. Los pacientes restantes tuvieron resección parcial del aneurisma y reparación con parche.

La mortalidad intraoperatoria fue de 1,91% (3/157) encontrandose que la hemorragia masiva y las arritmias refractarias fueron las causas que más contribuyeron a los decesos. La mortalidad postoperatoria fue de 5,19% (8/154) y la mortalidad total fue de 7% (11/157). Tres pacientes desarrollaron paraplegia postoperatoria (1,91%, 3/157) (Tabla 3).

DISCUSIÓN

La cirugía de un aneurisma torácico es siempre considerada como un procedimiento complicado y consumidor de tiempo. La mortalidad quirúrgica es causada, no solamente por la complejidad del procedimiento operatorio, sino tambien por los efectos adversos de la circulación extracorpórea. A pesar de la baja incidencia de lesiones neurológicas importantes que siguen a una cirugía cardíaca de rutina, son todavía una causa significativa de mortalidad postoperatoria en cirugía de aorta torácica [4]. Diferentes técnicas de la derivación deben ser consideradas de acuerdo a la localización patológica del aneurisma de la aorta torácica, del procedimiento, protección a los órganos vitales y situaciones únicas.

En nuestro instituto, se realizaron 331 cirugías por aneurismas de aorta ascendente con DCP. Para la perfusión arterial se utilizó una cánula en la aorta descendente distal o en la arteria femoral., y se usó DCP total. Ochenta y un pacientes pacientes con aneurismas disecantes que comprometían el arco aórtico fueron asignados a métodos diferentes de protección cerebral: 17 a PCHP y 61 PCR.

Es bien conocido que la duración del PCHP debe estar limitado a 60 min [1,5,6]. En este estudio retrospectivo, la duración del PCHP fue de de 10 - 63 min con una media de 35 min. El tiempo más largo de PCR fue de 81 min con una media de 43 min. El análisis indicó una mayor mortalidad operatoria debido a lesiónes neurológicas y más complicaciones neurológicas en el grupo de PCHP comparado con el grupo de PCR (p= 0,008). Por lo tanto, la PCR permitió prolongar la duración segura del paro circulatorio. Además, la anastomosis abierta de la aorta a la prótesis, sin pinzamiento de los vasos del arco, puede ser realizada en forma segura para reducir las complicaciones neurológicas. Ha sido demostrado, que el pinzamiento del arco aórtico para las anastomosis, es el mayor riesgo de accidentes vasculares cerebrales. [4].

En pacientes con aneurimas disecantes tipo I de DeBakey, la canulación de la arteria femmoral y el establecimiento de un flujo retrógrado, seguido por colocación de una pinza oclusiva en la aorta ascendente, puede resultar en compresión del verdadero lumen por el "flap" de la íntima. Debido a que la comunicación proximal entre el verdadero y falso lumen esta cerrado, esto puede obstruir severamente la perfusión del cerebro y otros órganos durante el tiempo del pinzamiento aórtico. (Fig. 3) [7,8]. El perfusionista debe anticipar esta situación y estar preparado para usar opciones alternas de la derivación. En el Grupo III, después del pinzamiento de la aorta, la disminución inmediata de la presión de la arteria radial indicó alteración de la perfusión del cerebro. La RMN de estos tres pacientes mostró presencia de una reentrada distal. El "flap" de la íntima en estos pacientes impidió el flujo adecuado por perfusión retrógrada a través de la arteria femoral. El cirujano reinsertó la cánula en la arteria carótida para proveer la perfusión cerebral anterógrada. El primer caso falleció de lesión cerebral por retraso, hasta 70 min, en la restauración de la perfusión cerebral. Los otros dos pacientes se recuperaron completamente sin ninguna complicación neurológica.

En el Grupo IV, la extensión de la disección presentó una situación de reto. La separación de la perfusión corporal en superior e inferior fue beneficiosa para proteger a todo el cuerpo de la isquemia. Durante la reconstrucción del arco aórtico, la PCR fue usada para la protección cerebral mientras la parte inferior del cuerpo fue perfundido con un flujo sanguíneo contínuo, adecuado en tres de los pacientes.

Algunos reportes han demostrado que la emergencia es un factor de alto riesgo para mortalidad postoperatoria y complicaciones de la cirugía de los aneurismas aórticos torácicos [9,10]. En este estudio, la mortalidad por emergencia (11,9%) fue más alta que la de las operaciones electivas (3,79%, 10/264) (X²= 6,9º7, p= 0,009).

En esta serie de aneurismas de aorta descendente, usamos la derivación del corazón izquierdo sobre la base de que tendría menos impacto sobre todo el organismo, comparado con la DCP total, y sería suficiente para proteger los órganos vitales, la médula espinal y las extremidades inferiores [11,13]. La lesión isquémica de la médula espinal y /u otros órganos viscerales es una complicación desastrosa de las reparaciones aórticas torácicas o toracoabdominales disecadas [14,19]. El riesgo de daño a la médula espinal es mayor para la reparación de disección aguda que, en los aneurismas arterioescleróticos, debido a que las arterias intercostales, ocluídas cronicamente en los aneurismas de los pacientes, pueden estimular el desarrollo de las colaterales de la médula espinal que son las que parcialmente protegen contra la lesión isquémica. Los resultados mostraron paraplegia postoperatoria en tres pacientes sin reimplantación de la arteria intercostal. Dos pacientes con reimplantación de la arteria intercostal tuvieron un proceso de recuperación sin complicaciones. Cuando un segmento largo de la aorta descendente requiere resección, la reimplantación de las arterias intercostales principales, de la sección resecada de la aorta, debe ser considerada seriamente para reducir la paraplegia [20-24].

Fibrilación ventricular o paro cardíaco pueden ocurrir inesperadamente durante los procedimientos de derivación izquierda. Cuatro pacientes pacientes fueron desfibrilados exitosamente y se continuó la derivación izquierda. Dos pacientes que no pudieron ser desfibrilados inmediatamente, se convirtieron a derivación cadiopulmonar total. La perfusión corporal separada, superior e inferior, se usó para la protección de todo el cuerpo.

Nosotros hemos modificado el circuito de derivación izquierda, usando un oxigenador como reservorio. Como resultado, el volumen pudo ser manejado facilmente por el uso de un intercambiador de calor integral, y la conversión a derivación cardiopulmonar total, se hizo posible cuando fue requerida [25,26].

CONCLUSIÓN Las técnicas de circulación extracorpórea para cirugía de la aorta son dependientes de la naturaleza de la enfermedad y requieren un abordaje flexible para alcanzar los retos anatómicos específicos. La habilidad para alterar el circuito de perfusión en situaciones inesperadas, tales como la conversión de la derivación aurícula-arteria femoral a DCP total, intraoperatoriamente, o la aplicación de perfusión cerebral anterógrada selectiva, debe ser anticipada y planeada. En esta serie, nosotros hemos variado el abordaje de las técnicas de perfusión con resultados aceptables comparados con los datos de la literatura internacional.

REFERENCIAS