O objetivo deste trabalho é descrever uma técnica que utiliza circuitos de CEC com revestimento de heparina sem o uso de reservatórios de cardiotomia ou aspiração pela cardiotomia. Nosso grupo demonstrou previamente melhora nos resultados clínicos usando essa tecnologia [11-13]. Temos o objetivo de melhorar ainda mais os resultados clínicos e de atenuar ainda mais os efeitos adversos da CEC pela remoção dos efeitos deletérios da aspiração pela cardiotomia.
TÉCNICA SEM CARDITOMIA
O nosso circuito "standard" prévio de CEC para a cirurgia de enxertos aorto-coronários primária consistia de um oxigenador Jostra-aBentley BCR-3500 Gold Duraflo II-com reservatório de cardiotomia revestido (Jostra-Bentley, Invine, CA) conectado ao reservatório venoso colapsável (Jostra-Bentley BMR 1900 G Duraflo II revestido) por uma linha de cardiotomia. O sangue do paciente é impulsionado da bolsa reservatório venoso por uma bomba centrífuga (3M-Terumo Duraflo II-coated) para o oxigenador de membrana. Um filtro arterial (Jostra-Bentley Duraflo II-coated) de 40 microns é intercalado entre o oxigenador de membrana e o paciente. Esta configuração é considerada um sistema fechado pelo nosso grupo de perfusão. Não são utilizados filtros de gravidade na linha venosa e nenhuma aspiração é aplicada ao reservatório venoso. O nosso circuito recebe um prime de 1.200 ml de Plasma-Lyte A (Baxter Health Care, Deerfield, IL) que é recirculado através de um filtro pré-bypass de 5 microns (Jostra-Bentley).
Como resultados dos nossos esforços para reduzir o volume de prime do circuito da CEC, bem como devido ao uso de um reservatório venoso de grande capacidade, tornou-se evidente que o reservatório venoso era claramente sub-utilizado.
Conhecendo bem os efeitos nocivos da aspiração para a cardiotomia, o staff cirúrgico, por algum tempo, direcionou o sangue coletado no campo operatório para um cell-saver 5 (Haemonetics, Braintree, MA). O staff cirúrgico em conjunto com a equipe de perfusão decidiu remover o reservatório de cardiotomia do circuito da CEC.
Em lugar do reservatório de cardiotomia, uma linha de prime rápido de ¼" é conectada à entrada da linha de cardiotomia de 3/8" (Figura 1). A solução de priming é introduzida diretamente na bolsa reservatório venoso de grande capacidade. Se, durante o caso, ocorrer hemorragia inesperada ou catastrófica e o reservatório de cardiotomia for necessário, a conexão de 3/8 - ¼ pode ser clampeada e o reservatório inserido da forma habitual.
Deve ser notado que um elemento importante no uso da técnica de CEC sem cardiotomia é o emprego de técnicas de prime autólogo retrógrado [14]. Estas técnicas eliminam quantidades substanciais de perfusato e, desse modo, reduzem o volume circulante total na bomba. A linha de drenagem da raia aórtica é dirigida por gravidade para a linha de derivação da cardiotomia por um adaptadore de 3/8-3/8-1/4. Nós temos utilizado essa técnica durante os últimos 4 anos na maioria dos nossos casos de revascularização primária, sem qualquer intercorrência.
MODIFICAÇÕES E EXCLUSÕES
Uma simples modificação desta técnica permite a sua aplicação à reoperações de revascularização e outras situações menos previsíveis. Um adaptador de cardioplegia sanguínea, tubos de 3/8" com um adaptador de 3/8-3/8-1/4 podem ser adaptados à base do reservatório de cardiotomia (Figura 2). Esta modificação permite que a cardiotomia seja clampeada e também seja acessada pelo "cell saver". O sangue acumulado na cardiotomia por qualquer razão, pode ser adicionado ao circuito ou enviado ao cell saver para processamento. Esta modificação técnica pode ser usada em situações menos previsíveis e para treinar o novo staff. A técnica descrita nunca foi usada em cirurgia valvular ou de aneurismas em nosso hospital.
DISCUSSÃO
Nós descrevemos uma técnica de emprego dos circuitos revestidos por heparina sem um reservatório de cardiotomia. Esta técnica minimamente invasiva parece ser segura e facilmente implantada. A remoção do reservatório de cardiotomia do circuito da perfusão evita a exposição do sangue ao agente antiespuma (anti-foam A). A carga embólica, de ambos, ar e gordura, que os pacientes recebem durante a perfusão também é reduzida. A segunrança do uso dos circuitos revestidos com heparina com níveis mais baixos de anticoagulação pode ser aumentada. Os pró-coagulantes que resultam da aspiração de sangue do saco pericárdico podem ser evitados pelo seu redirecionamento para o cell saver. Alguns autores tem mesmo preconizado que este volume deve ser descartado, se isso for clinicamente possível [7]. É nosso desejo que, pela remoção do reservatório de cardiotomia do circuito da perfusão, nós evitemos os deletérios efeitos da aspiração pela cardiotomia. É nosso objetivo acentuar os aspectos de biocompatibilidade dos circuitos revestidos com heparina e melhorar ainda mais os resultados clínicos e reduzir os custos.