RECOMENDACIONES SOBRE EL MANEJO EN CEC DE PACIENTE EMBARAZARA OPERADA DE VALVULOPATIA MITRAL.

La derivación Cardiopulmonar en pacientes cardiopatías embarazadas se inicio con Duborg en 1959 (1); Posteriormente Zitnik comunico el análisis de 24 embarazadas operadas de cirugía cardiaca con CEC, reportando sus criterios sobre mortalidad materna y fetal.

Diferentes autores (1-5) han reportado que la cardiopatía es una de las causas principales de mortalidad durante el periodo de embarazo y parto, sobre todo las embarazadas que requieran tratamiento quirúrgico.

La Valvultomia Mitral cerrada ha sido frecuentemente utilizada en el pasado para lograr que la madre pueda transcurrir sin complicaciones cardiacas hasta la expulsión del producto de la concepcion. Otro método quirúrgico utilizado, consiste en realizar la valvuloplastia percutanea con balón que es ayudada por las imágenes ecocardiograficas (5)

La Cirugía Cardiaca con Circulación Extracorporea (CEC) aplicada a mujeres embarazadas representa un capitulo especial debido a los cambios fisiológicos y bioquímicos, que se experimentan durante el desarrollo de la derivación Cardiopulmonar, donde la paciente necesita de un elevado flujo de Perfusión, un control de los gases en sangre (Po2 y Pco2), un hematocrito ideal que garantiza el buen transporte de oxigeno a los tejidos así como una vigilancia correcta del tiempo de coagulación activado (TCA), para evitar el riesgo potencial de hemorragia placentaria y reducir posibilidades de aborto fetal (2).

El objetivo de la presentación de este caso es Describir el Manejo de la embarazada con insuficiencia mitral severa en la cirugía cardiaca con CEC y el análisis de las diferentes variables bioquímicas y fisiológicas que fueron necesarias para lograr con éxito la operación y la posterior evolución satisfactoria de la madre y el feto.

PRESENTACIÓN DE UN CASO

Pre- By pass

YG, paciente femenina embarazada de 25 años de edad y 25 semanas de gestación con diagnostico hace 2 meses de estenosis mitral apretada que se manifestó por cuadro de edema pulmonar; se le realizo valvuloplastia mitral quedando con insuficiencia mitral moderada; con antecedentes de ser atendida desde pequeña por falta de aire que fue relacionada siempre con una supuesta Asma Bronquial, dicha falta de aire se hace más intensa al quedar embarazada la paciente y con apenas 18 semanas de gestación tiene que ser valorada por el cardiólogo el cual hace diagnóstico de una estenosis mitral, es remitida a nuestro servicio donde se confirma dicho diagnóstico. Con el transcurso de las semanas y con 28 semanas de gestación, comienza con signos clínicos de insuficiencia mitral severa, por lo que es recibida en nuestra institución con típico edema agudo del pulmón; Es ingresada en nuestra unidad de cuidados intensivos para ser compensada y decidir sustitución valvular mitral; la terapéutica medicamentosa resultó difícil de controlar por el grado de insuficiencia, por lo que se decide su intervención quirúrgica de manera urgente.

Ecocardiograma

Se encuentra un área valvular de 0.9 cm. con una aurícula izquierda aumentada de tamaño en 49 cm. una función sistólica del ventrículo izquierdo normal y una presión pulmonar media de 38 mmHg, se evaluaron los parámetros para proponer valvuloplastia mitral concluyéndose que era un caso que cumplía los requisitos para ser tributaria de dicho proceder.

Hemodinámica

Con 23 semanas de gestación y un estado hemodinámico deteriorado el cual impedía que pudiera seguir con su embarazo se decide realizar valvuloplastia mitral percutanea la cual logra aumentar el área valvular mitral, se realiza ventriculografía donde se encuentra insuficiencia mitral importante como consecuencia del proceder ya que no se apreciaba en los estudios ecocardiográficos y ventriculografía previa y se confirma con estudio ecocardiográfico posterior el cual informa una insuficiencia mitral de moderada a severa.

Evolución

Se comienza tratamiento médico para la insuficiencia mitral aguda ya que la paciente tenia síntomas clínicos y con dicha terapéutica se logra una mejoría Hemodinámia que nos permite como tratamiento definitivo llevar a la paciente al salón y realizar una sustitución valvular mitral colocando una prótesis mecánica.

Se realiza inducción anestésica sin complicaciones y siempre tratando de mantener niveles de tensión arterial de Perfusión (PAM), por encima de 70 mmhg; no utilizamos halogenados a altas dosis, para evitar atonía uterina y mantuvimos normotermia para proteger al feto; la anticoagulacion se realizó a cálculos habituales de heparina para posteriormente entrar en CEC, manteniendo iguales criterios de Perfusión y temperatura.

Desarrollo de la Circulación Extracorporea

La técnica de Circulación Extracorporea se llevó a cabo en un tiempo de 50 minutos, con un tiempo de paro isquémico de 43 minutos, manteniendo un flujo de Perfusión superior al calculado (3.75 l/min/m2) que osciló alrededor de 5 L/min/m2) y a una temperatura normotérmica entre 36 y 37grados cercios. El hematocrito (HTO) se trato de mantener sobre un valor superior a 28% y no tuvimos necesidad de transfundir con sangre y/o hemoderivados durante el desarrollo de la CEC.

Para el control de los gases en sangre mantuvimos una fio2 entre 0.5% y 0.6% para garantizar una po2 entre 200 y 350 mmhg y con una pco2 igual a 30 mmhg; evitando así las complicaciones por acidósis metabólica o respiratoria y que pudieran surgir durante la Perfusión.

Para el control del Tiempo de Coagulación Activado (TCA), se realizó un TCA antes de entrar en CEC con valor superior a 480 segundos; después se realiza TCA a los 10 minutos y cada 30 minutos obteniéndose valores entre 480 segundos y 600 segundos; La presión arterial Media (PAM) se mantuvo entre 70 mmhg y 90 mmhg.

El Método de Cardioplegia utilizado resulto la cristaloidea, por vía anterograda, asegurando una parada isquémica correcta logrando salida espontánea al finalizar el despinzamiento aórtico; no se observaron signos de hipopotasemia durante esta fase. Para garantizar una diurésis adecuada durante la CEC sustituimos el uso de Manitol por Furosemida (10 mg) que garantiza la buena diurésis (200 ml); no se encontraron signos de hemoglobinuria, garantizando una Perfusión aceptable al paciente.

PostCEC

A la salida del by pass aortocoronario la tensión arterial entre valores normales, la temperatura normotermica, el buen ritmo diurético y ningún apoyo hemodinamico fueron de los parámetros que contribuyeron al éxito de la operación.

Posteriormente se realizó la hemostasia habitual con la reversión de la anticoagulacion y administración de protamina y la obtención de un TCA dentro de límites normales (115 seg.).Con todos estos parámetros se logra cerrar esternón sin complicación alguna; Gasometria arterial con gases y equilibrio Acido- Base e Ionico normales; el valor HTO se mantuvo alrededor de los 30 vol.%.

Las perdidas pudieron ser compensadas con volumen electrolitico, resultando de una hemodinamia y parámetros de Presión Venosa Central (PVC) y Capilar Pulmonar adecuados.

Se traslada finalmente a la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos (UCIQ) de nuestra institución en la cual hace su estancia que transcurre sin complicaciones.

El exámen ginecobstetrico y el control fetal resultaron completamente normales a las 24 horas de su estancia, al mantener un buen estado clínico y sin complicaciones quirúrgica; se decide su traslado al hospital materno donde continuó su embarazo por el resto de las semanas hasta su fase final; se le realiza operación cesárea, sin complicaciones obteniéndose un producto de la concepción sin limitación alguna.

Evolución Post-Cirugía:

Después de 24 horas en la terapia post-quirúrgica la paciente es trasladada para el servicio de cardiopatía y embarazo donde se continúa su observación y a las 72 horas se comienza la terapia anticoagulante con warfarina a dósis que mantengan un INR adecuado. La evolución clínica de la paciente es muy buena así como la vitalidad del feto que fue seguida de cerca durante todo el tiempo operatorio y posterior e este. La paciente culmina su embarazo a las 40 semanas cuando se realiza cesárea por causa obstétrica ya que no tenía ninguna contraindicación cardiovascular para un parto fisiológico con un manejo adecuado de la terapia anticoagulante durante el mismo. El niño peso al nacer 3400g sin ninguna malformación y con un apgar 9-9 teniendo un desarrollo psicomotor y crecimiento adecuado hasta el momento.

DESARROLLO

Es bien conocido el hecho de que las cardiopatías representan la principal causa de muerte materna durante el embarazo y el parto.(2,6-8).

Rush y MC Faul coinciden en que alrededor de un 60% de las embarazadas presentan cardiopatía reumática con mayor incidencia en los países subdesarrollados (4,6-8).

Generalmente para estos casos se recomienda un alto flujo de Perfusión entre 2.5 L/min/m2- 2.7 L/min/m2, logrando (9,10) las presiones de Perfusión tisular mantenerlas entre 70mmhg y 90mmhg desde el inicio de CEC, con lo cual mantendremos presiones arteriales que beneficiarían no solo a la madre sino al feto, evitando de esta manera los efectos adversos de la CEC sobre la embarazada dentro de los cuales aparece la hipotensión arterial (10); también es importante durante la CEC mantener una vigilancia estricta de la Gasometria (Po2 y Pco2) y de los cambios metabólicos que se generan a medida que se prolonga la Perfusión; frecuentemente aparecen respuesta de acidosis respiratoria y metabólica, signos de hipoxia y disminución del HTO.

En nuestro caso mantuvimos un chequeo constante de estos parametros sin observar complicaciones significativas logrando una Perfusión sin estos signos patológicos, asegurando la buena evolución de la madre y le feto; otro aspecto fundamental practicado fue el mantenimiento de las condiciones de normotermia durante toda la Perfusión evitando así la aparición de bradicardia fetal que resulta más factible en condiciones de hipotermia, tal es así que muchos autores recomiendan la normotermia y el alto flujo de Perfusión para prevenir el desarrollo de las mismas (11).Además la hipotermia resulta un estimulo muy importante para la producción de las contracciones uterinas y en cirugía esta se manifiesta durante la etapa de recalentamiento, para revertir la hipotermia moderada (12,13). Algunos autores plantean (14) que las contracciones del útero asociadas con el flujo lineal de la CEC, puede establecer una Perfusión placentaria insuficiente con la consecuencia de la hipoxia fetal (14-16).

Los Tiempos de Coagulación Activado se mantuvieron entre valores normales (480- 600 seg) con monitoreo estricto del mismo, lográndose mantener entre estos valores, coincidiendo con lo reportado por otros autores. Los valores de hematocrito se mantuvieron entre 28 y 30 vol%, similares resultados reportaron Cordell y Souza en sus publicaciones ( 2,17). En nuestro caso para mantener una diuresis adecuada (mayor de 200 ml) y concentrar el hematocrito, utilizamos durante la CEC, pequeña dosis de Furosemida (10 mg) para evitar el uso de Manitol, pues este atravieza la membrana placentaria y produce efecto sobre el feto y el liquido amniótico; mientras que la Furosemida ha resultado ser la droga más segura en este caso, sin que afecte al feto (15,18)

Durante la CEC, en nuestro caso, no hubo necesidad de utilizar ninguna droga vasoactiva para corregir posibles parametros maternos hemodinamico que pudieran haberse alterado. Este hecho ha sido un elemento de gran importancia en la evolución de la paciente, ya que el uso de alguna droga debe realizarse de forma cautelosa, sobre todo aquellos vasopresores con efecto alfa adrenergico que pueden reducir en forma significativa el flujo sanguíneo uterino y placentario (19); hecho que demuestra que lo fisiológico es lo ideal cuando hablamos del ser humano.

El Método utilizado para provocar parada cardiaca fue la Cardioplegia Cristaloidea, la cual ha sido empleada por otros autores (11) en reemplazos valvulares y CIA obteniendo una adecuada protección miocárdica.

Los valores de Potasio se mantuvieron entre límites normales (4.2 y 4.6 meq/l).Como es bien conocido la hipercalemia a consecuencia de la administración de Cardioplegia puede afectar el miocardio fetal y provocar bradicardia, lo que conllevaría a sufrimiento fetal, hipoxemia y muerte del producto de la concepción.

Cada vez que nos encontramos frente a estos casos debemos tomar en consideración que la mujer grávida tienen más riesgos de morir cuando se realiza la cirugía " a Término", o en el período post parto (14); resultando satisfactoria la Cirugía Cardíaca en la embarazada cuando la enfermedad existente no es tan severa, la técnica quirúrgica y la CEC son efectuadas en las mejores condiciones (20).

Es de vital importancia destacar el logro de nuestro equipo de Salud cuando hablamos de "Mortalidad Fetal" por encontrarse entre un 20% y un 40% en el mundo de hoy( 5,8-9,11,13-14,16,21-22); siendo 3 veces mayor la mortalidad por reemplazo valvular Mitral según lo corrobora Parry en sus estudios (22).

CONCLUSIONES

Los Perfusionistas deben estar bien preparados para efectuar la CEC en situaciones especiales como esta, debido al gran riesgo que representa la realización de la misma para la Salud Materna- Fetal.

La bradicardia Fetal es el signo más temprano de Sufrimiento Fetal y debe ser tratado con agresividad.

Las medidas encaminadas a lograr un mejor manejo de la CEC en la Embarazada deben estar orientadas a evitar cualquier cambio en el flujo sanguíneo placentario, manteniendo un óptimo flujo de Perfusión y un adecuado flujo de gases (po2 y pco2), así como lograr mantener cifras de hematocrito entre 25 y 30 vol%.

La realización de la Cirugía Cardíaca en la Embarazada debe realizarse en el Segundo Trimestre del Embarazo donde se han logrado mejores resultados.

RECOMENDACIONES

Continuar profundizando en el conocimiento de la CEC y la Mujer Grávida, para con un conocimiento más amplio sobre las medidas a tener en cuenta por los Perfusionistas durante la Derivación Cardiopulmonar y los cambios fisiológicos que se producen durante la misma, se logre reducir la mortalidad Materno-Fetal.

REFERENCIAS