| Revista Latinoamericana de Tecnologia Extracorpórea XI,4,2004 |
|
|
CONTROL DE CALIDAD EN PERFUSIÓN. |
| Decio O. Elias* |
|
* Cirugia Cardiaca Pediatrica. |
| Conferencia presentada en el V Congreso Latinoamericano de Tecnología Extracorpórea. Cartagena de Indias, Colombia. 24-28 Noviembre 2004. |
|
|
Quality control in an area of services, such as cardiopulmonary bypass can only be established after the institution of policies and protocols for the procedures to be evaluated. It is necessary to know exactly what has to be done in order to evaluate how it has actually been done. Total quality systems are more adequate to quality control in perfusion because they allow for the necessary changes while the procedures are performed. Despite the existence of very complex systems for quality control, in our countries the simplest systems are more prone to be adopted and used successfuly. It is important to choose several parameters for evaluation and grade them in order to favor comparison to have a quantitative evaluation and to compare to other procedures. In our days health systems are under constant regulations from government agencies, private administrators and the society. It seems to be the correct time to think very seriously about entering a phase of quality control in extracorporeal circulation.
Keywords: quality, quality control, cardiopulmonary bypass.
Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 11,4,2004
El control de calidad en una area de servicios como es la perfusión solo puede ser instituido después del establecimineto de rutinas y protocolos para la realización de los procedimientos que serán evaluados. Es necesario saber exactamente lo que debemos hacer para evaluar como ha sido hecho. Los sistemas de calidad total son los más adecuados para el control de calidad en perfusión porque permiten el cambio de las variables mientras el procedimiento trascurre. Apesar de que existan sistema de gran complejidad para el control de calidad en nuestros países los sistemas más simples tienen las mejores posibildades de uso con suceso. Se deben escojer diversos parámetros de evaluación y atribuyrles un grado para que se tenga una evaluación cuantitativa que se puede comparar con otros procedimientos.
En los dias actuales los sistemas de salud sufren constantes reglamentaciones de los órganos gubernamentales, de los administradores privados y de la sociedad. Así es que parece oportuno pensar con mucha atención y seriedad en ingresar en la fase del control de calidad en circulación extracorpórea.
Palabras claves: calidad, control de calidad, circulación extracorporea.
El progreso del conocimiento y el desarrollo tecnológico, han hecho con que los niveles de exigencias de calidad en salud sean hoy mayores que en el pasado. También son mayores las expectativas de los pacientes en nuestros hospitales.
En los días actuales tenemos en nuestros países dos sistemas de salud con características propias: el sistema privado, con mejores condiciones de trabajo y mayor preocupación con los costos y la calidad a pesar de algunos rasgos que suscitan críticas, y el sistema público que muestra carencias de diversos órdenes en sus establecimientos, en ocasiones alarmantes, con reclamos de parte de los usuarios y, no pocas veces, de los propios profesionales.
Los dos sistemas se pueden beneficiar del mejor empleo de los recursos alocados a las instituciones hospitalarias y el control de calidad les puede traer grandes beneficios. Nuestro interés va a concentrarse en el control de calidad en circulación extracorpórea.
Nuestra tarea inicial debe ser el establecimiento del concepto de CALIDAD. Para eso debemos responder a la pregunta: ¿Qué es calidad?
Es indiscutible para nosotros, que entre dos coches, una Ferrari Testarosa y un Volkswagen popular, la Ferrari tiene mejor calidad que el coche de un tipo popular. ¿ No es cierto? Parece que todos estamos de acuerdo en eso!.
Errado. Calidad es una característica más compleja. Ella no es representada por el precio, por la apariencia o mismo por la utilidad. Los dos coches citados, por lo tanto, pueden ser considerados, productos que tienen buena calidad.
Veamos ahora un otro ejemplo. Vamos a comparar dos restaurantes. Veamos un restaurante francés refinado, con las mesas cubiertas con manteles de lino, velas en cada mesa y un atento jefe de camareros. La carta de vinos y el menú están escritos en francés. Es un local vistoso y perfumado. Pero el servicio es lento e impersonal. El "steak au poivre" viene muy cocido, duro y con mucha pimienta. El camarero trae el vino errado. Al revisar su cuenta, usted percibe que le cobraron 200 pesos más, fuera de los gastos efectivamente realizados. Del otro lado tenemos una tienda de una conocida cadena de "fast-foods". Al entrar, usted encuentra el mismo visual, la limpieza y el ambiente familiar de todas las tiendas de la misma red de hamburguesas. Su espera en la cola es corta y su bocadillo con papas fritas y un refresco tiene el mismo sabor al cual usted está habituado.
En este caso, la tienda de fast-food satisfizo enteramente todas sus expectativas, mientras que el restaurante francés fracasó en casi todos los requisitos. Podemos afirmar que la tienda de fast-food tiene más calidad que el restaurante francés.
La calidad puede ser definida de diversas maneras. Una de ellas, bien sencilla y útil, dice que un determinado producto o servicio es de buena calidad cuando está de acuerdo con las especificaciones, es adecuado al uso propuesto y satisface las expectativas y las necesidades del usuario.
Calidad también según algunos se refiere a la ausencia de deficiencias. Otros han dicho que calidad es "adecuación al uso".
Ya hemos visto que CALIDAD es un concepto fácil de observar y difícil de definir. Además de eso, la calidad es también una característica muy difícil de medir. Ese es uno de los puntos más importantes. Es necesario atribuir valores a la calidad para que su mejoría o su deterioración puedan ser claramente evaluadas. Y puedan también ser modificadas.
En ciencia, de un modo general para que un fenómeno o una determinada variable se puedan evaluar y comparar, hay que atribuirles un valor numérico.
Cuando se habla de calidad no se puede olvidar la sigla ISO, que representa la Organización Internacional para Estandardización, que es una entidad ligada a las Naciones Unidas, con sede en Ginebra, en Suiza y que representa cerca de 146 países.
La sigla ISO es un derivado de la palabra griega isos, que significa "igual", usada en la composición de muchas palabras que tienen el sentido de igualdad, como por ejemplo, isonomía, isotérmico y tantas otras.
Esta organización está encargada de elaborar o aprobar los conjuntos de normas que permiten promover la estandardización de las actividades productivas, con la idea de facilitar el intercambio internacional de bienes y servicios y la cooperación que se desarrolla en las esferas de la actividad intelectual, científica, tecnológica y económica.
La ISO desarrolló un conjunto de normas de evaluación de los procesos productivos denominado ISO 9000. La serie de normas ISO 9000, publicada en 1987, trata esencialmente de Sistemas de Calidad - conjunto de reglas mínimas que orienta cada parte de una empresa para ejecutar correctamente y en tiempo hábil sus atribuciones, en armonía con las demás áreas, buscando un objetivo común: la satisfacción del cliente. Las normas ISO 9000 ofrecen un modelo de Sistema de Calidad sencillo y eficaz, destinado a asegurar la calidad de productos y servicios.
Otros conjuntos de normas fueron organizados, como las normas ISO 9001, ISO 9002, etc. Todas tienen como objetivo perfeccionar y estandarizar los procesos productivos. Las empresas que utilizan esas normas reciben los certificados de calidad relativos al conjunto de normas adoptadas. Estos certificados son una garantía de calidad para los productos que la empresa fabrica.
En el área de servicios (y la perfusión es un servicio) la aplicación de estos conjuntos de normas es más difícil, del mismo modo que es más difícil la evaluación de la calidad de los servicios prestados, desde un punto de vista cuantitativo, capaz de ser medido y comparado.
Un control de calidad solo puede ser instituido en una área de servicios como la perfusión, después del establecimiento de rutinas y protocolos para la realización de los procedimientos que serán evaluados. Es necesario saber exactamente lo que debemos hacer para evaluar como fue hecho, tanto cualitativa como cuantitativamente.
Por lo tanto, para introducir un sistema de control de calidad en perfusión, es necesario que el servicio tenga rutinas y protocolos escritos, previamente discutidos y aprobados, con la finalidad de permitir el mejor desempeño posible, de acuerdo con las necesidades de cada paciente.
Los sistemas inicialmente desarrollados para el control de calidad en perfusión tenían carácter retrospectivo. Los datos de la perfusión eran colectados en algunos programas de computadoras, como las hojas de cálculo del programa Excel, por ejemplo. Esas hojas eran analisadas con fórmulas matemáticas y estadisticas. Cuando un de los valores se alejava de los valores medios, las diferencias eran anotadas y hacían parte de la evaluación global del procedimiento.
El mayor inconveniente es que el control era hecho después del final de la perfusión y no había oportunidad de optimizar los indicadores que se alejavan de las medias.
Las estadísticas y los gráficos de evaluación eran construidos a partir de los datos calculados.
El sistema descrito es ineficiente porque solo permite la identificación de los desvíos después de la realización del procedimiento.
Ese concepto fue substituido por el concepto de CALIDAD TOTAL. En los sistemas de control de calidad modernos, la calidad total es lo que importa. Todos los participantes del proceso sea de producción de bienes o sea de prestación de servicios están involucrados con el control de la calidad. Y, cada componente de un producto es inspeccionado en el momento de su inserción para la elaboración del producto final. Cuando el componente no esta de acuerdo con las especificaciones no es usado. Así, al final de una línea de montaje habrán solo productos aprobados por el control de calidad.
Para los controles de calidad en perfusión, el concepto de calidad total es ideal, porque la perfusión debe ser evaluada por el perfusionista a cada momento de su transcurso, y hay la oportunidad de corregir muchos de los desvíos en la medida que son identificados.
Todos los componentes de la circulación extracorporea: oxigenadores, reservorios, circuitos, las máquinas, los monitores y los demás insumos son previamente sometidos a los diversos procesos de control de calidad por la industria.
Así, el control de calidad de la perfusión se destina a evaluar y cuantificar la práctica de la perfusión propiamente dicha con el empleo de materiales ya aprobados en su propio sistema de control.
En perfusión se puede usar el concepto de calidad total porque el control comprende todos y cada uno de los aspectos del procedimiento desde el planeo, las personas involucradas, los materiales y aparatos. El control es continuo desde las primeras etapas hasta la salida de perfusión. Pero son igualmente importantes para el control los resultados obtenidos en el postoperatorio inmediato.
Ya existen sistemas bastante complejos de control de calidad que coletan los datos directamente del circuito de la perfusión y de los monitores de los pacientes, realizan los cálculos necesarios y imprimen los resultados y la evaluación. Esos sistemas son muy sofisticados, de costo extremamente elevado y se usan en pocas unidades de los Estados Unidos y Europa, mucho más con finalidad de investigación.
En nuestros países el control de calidad en perfusión apenas delinea sus primeros pasos y, por eso, precisamos de sistemas más simples, que puedan ser usados por la mayoría de los servicios interesados en la optimización de sus procedimientos.
La escoja de los indicadores que serán usados para la construcción de un sistema de control de calidad es de importancia fundamental para la eficiencia del sistema. Los indicadores deben cumplir los siguientes criterios:
1. El perfusionista debe tener control directo sobre el parámetro escogido como un indicador de calidad;
2. El indicador de calidad escogido debe tener impacto sobre el comportamiento clínico del paciente, o sea, el indicador debe ser importante en la determinación del resultado de la perfusión;
3. La información colectada debe ser destinada a la mejora del proceso.
En nuestro caso el proceso es la perfusión.
El sistema de control de calidad puede ser iniciado con algunos indicadores, tales como:
1. la presión arterial media (PAM)
2. Flujo de perfusión (QP)
3. SvO2 (SvO2)
4. Hematocrito (Htc)
5. Tiempo de coagulación activada (TCA)
6. Temperatura de la sangre arterial (Tsa)
7. Dosis de bicarbonato de sódio administrada (NaHCO3)
Para que una alteración de las variables sea significativa, ella debe durar por un período mínimo de 5 minutos consecutivos.
Debemos recordar que las rutinas y los protocolos del servicio deberán contener los valores aceptos para los indicadores de la calidad de la perfusión.
En la tabla 1 vemos un ejemplo de algunos de los indicadores de calidad de la CEC con los valores mínimos aceptos para un determinado tipo de paciente. Vamos considerar que el paciente es un adulto joven sometido a una cirugía de revascularización del miocárdio.
1. Rowell PA. Appropruateness of care: the case for changing the focus of "quality" measurement. Q Manage Health Care 13,3,178-182,2004.
2. Ginzberg E. The restructuring of U.S. health care. Inguiry 22,272-274,1985.
3. Svenmarker S, Haggmark S, Jansson E, Lindholm R et al. Quality assurance in clinical perfusion. Eur J Cardiothor Surg 14,409-414, 1998.
4. Bethune, DW. Safety corner. The Perfusionist 13, 1991.
5. Palanzo DA. Perfusion safety: past, present and future. J Cardiothorac Vasc Anesth 11,383-390, 1997.
6. Svenmarker S, Haggmark S, Jansson E, Benze E, Scandinavian cardiopulmonary safety. ScanMag 3,19-21,1991.
7. Trittipoe R. Perfusion quality: What does it mean here ? What does it mean there ? AmSECT Today 7,7-8, 2004.
8. Bartels C, Gerdes A, Babin-Ebell J, Beyersdorf F, et al. Cardiopulmonary bypass: Evidence or experience based ? J Thorac Cardiovasc Surg124,20-27, 2001.
9. Eddy DM, Billings J. The quality of medical evidence. implications for quality of care. Health Aff 7,19-32,1988.
10. Dickinsons T, Riley J, Zabetakis PM. External validation of compliance to perfusion quality indicators. Perfusion 19, 295-299,2004.
11. Jegger D, Horisberger J, Boone Y, Pierrel N, et al. A cardiopulmonary bypass score system to assess quality of perfusion performance. Perfusion 16,183-188,2001.