EVALUACIÓN DEL HEMOBAG: UN NUEVO SISTEMA DE ULTRAFILTRACIÓN PARA RECUPERACIÓN DE SANGRE DEL CIRCUITO.

Los riesgos asociados con la transfusión de sangre halógena han sido bien documentados, incluyen adquirir infecciones, reacciones a la transfusión y errores médicos (1). Por lo tanto se debería ser agresivo en la recuperación de sangre durante cirugía cardiaca (2). Ha sido estimado que alrededor del 75% de las pérdidas sanguíneas durante la cirugía cardiaca pueden ser recuperadas para transfusión intraoperatoria (3). Una significante cantidad de sangre recuperable queda en el circuito de CEC después de terminada la CEC. Una variedad de métodos son actualmente usados para recuperar la sangre del circuito y reinfundirla al paciente. Métodos comunes de recuperación del volumen del circuito son transfusión directa de la sangre diluida y heparinizada o lavar y centrifugar ese volumen para posterior reinfusión de una bolsa de glóbulos rojos. El primer método recupera sangre total diluida desde el circuito, incluyendo proteínas plasmáticas y factores de coagulación, los cuales podrían jugar un rol importante en la hemostasia post-CEC. Sin embargo este producto puede tener un hematocrito sub-óptimo, mucho volumen y puede tener una significante concentración de heparina. El segundo método, centrifugación del volumen del circuito, efectivamente remueve mucha de la heparina y reduce el volumen total, dando un producto que tiene un hematocrito alto para transfusión post-CEC. Es sabido, sin embargo, que la centrifugación remueve más del 95% de la albúmina y proteínas totales de la sangre (4). Además, los factores de coagulación son también lavados y removidos en el proceso de centrifugación. Las proteínas plasmáticas y factores de coagulación ayudan con la presión oncótica y coagulación respectivamente, removerlos puede llevar a una pérdida de volumen intravascular y a un retrazo en la hemostasia.

Ultrafiltración y hemoconcentración del volumen del circuito post-CEC, aunque menos usado, es un método adicional que puede ser usado para recuperar el volumen del circuito. Este método puede dar un producto que es reducido en volumen, contiene un hematocrito alto y retiene las proteínas plasmáticas. El producto de la ultrafiltración también contiene heparina. Comparaciones de las diferentes técnicas han sido realizadas esbozando las ventajas y desventajas de ellas (3,5).

Históricamente, la ultrafiltración ha incluido adaptación y modificación del sistema de hemoconcentración para procesar el contenido del circuito. El Hemobag es un producto desarrollado específicamente para ultrafiltrar el volumen del circuito inmediatamente post-CEC. El propósito de este estudio es evaluar el Hemobag en funcionamiento y el producto obtenido.

METODO

Protocolo Animal

Cuatro saludables cerdos Yorkshire (~40 kg) fueron anestesiados e instrumentalizados (6). La anestesia fue inducida con pentobarbital endovenoso (EV) 50 mg/kg y se intubaron. Los animales fueron ventilados con un ventilador Galileo (Hamilton Medical, Reno, NV). Se administró anestesia continua con pentobarbital a 6 mg/kg/min usando una bomba Harvard (Model 907, Harvard Apparatus, Mills, MA), bolos de pancuronio EV fueron dados para mantener la parálisis. La monitorización del electrocardiograma (ECG) fue realizada usando un sistema de desfibrilación/marcapaso (Zoll Medical, Burlington, MA). Se realizó denudación de la arteria carótida derecha, un catéter de 2mm fue colocado para medir la presión arterial y tomar las muestras de sangre arterial. Un catéter doble lumen 7,5 french fue colocado en la vena yugular interna adyacente para la administración de fluidos endovenosos, la presión fue medida usando transductores Argon (Model 049-992-00A, CB Sciences Inc., Dover, NH) nivelados con la aurícula derecha y grabada usando un monitor Powerlab/16s (AD Instruments Pty Ltd., Milford, MA) conectado a un computador Dell XPS R400 (Dell Inc., Dallas, TX).

El protocolo fue aprobado por el Comité de Uso de Animales de Laboratorio de SUNY-Upstate Medical University. Todos los animales recibieron cuidados de acuerdo con la "Guía de Cuidados y Uso de Animales de Laboratorio" (NIH Publication 85-23, revised 1985).

Circulación Extracorpórea

Se usó una bomba arterial de roller (Sarns 7000 MDX, Ann Arbor, MI). El circuito fue preparado con un oxigenador Affinity de reservorio venoso duro (Medtronic, Minneapolis, MN), filtro arterial Cobe Sentry 3/8x3/8 (Cobe Cardiovascular Inc., Arvada, CO) y las tubuladuras fueron de PVC para el loop arterio-venoso y el cabezal arterial. El cebado del circuito se realizó con 1200 ml de ringer lactato, 25 mEq de bicarbonato, 3000 unidades de heparina y 0,5 gr de manitol. Se usó para canulación arteria y vena femoral derecha. Después de heparinización completa (300 U/kg), se inició la CEC, al principio el drenaje venoso fue por gravedad y una vez establecido se implementó el drenaje venoso asistido con vacío (DVAV) (regulador de vacío modelo 7720 Baxter, Deerfield, IL). El flujo arterial fue de 75 a 100 ml/min/m2 y los ACT mayores de 500 segundos. Los tiempos de CEC variaron entre 60 y 200 minutos.

Sistema Hemobag

El sistema Hemobag (Global Blood Resources, LLC, Windsor, CT) consiste en la bolsa/reservorio recolector de sangre, un hemoconcentrador (Minntech, Minneapolis, MN) y un set de tubuladuras de ensamble rápido. El Hemobag es una bolsa especialmente diseñada para recolectar sangre (Figura 1) con un conector de entrada arterial en la parte de arriba y tres conexiones en la parte de abajo (entrada, salida y transfusión). Hay tomas de muestra en la entrada y salida y todas las conexiones tienen clips o clamps plásticos. Por dentro de la bolsa hay una separación justo encima de la entrada para prevenir la recirculación en la parte inferior de la bolsa (Figura 1). El sistema Hemobag viene preparado para poder usar el hemofiltro de manera convencional durante la CEC.

Una vez terminada la CEC, la línea arterial se desconectó de la cánula y se conectó a la entrada arterial en el campo quirúrgico. El volumen del circuito fue bombeado a la bolsa del Hemobag reemplazándolo con cristaloide hasta que la línea arterial estuvo clara. El Hemobag fue desconectado de la línea arterial y pasado al perfusionista para ser conectado al hemoconcentrador con un set de conectores rápidos. El volumen del Hemobag fue recirculado a 500 ml/min desde la salida a través del hemoconcentrador y devuelto a la bolsa del Hemobag a través de la entrada en la parte de abajo. La línea de salida del hemofiltro fue drenada pasivamente a un cilindro graduado. El proceso continuó hasta tener aproximadamente la mitad del volumen original del Hemobag.

Figura 1. Bolsa Colectora del Hemobag (Infusión Port=Entrada Arterial; Baffle=Separación; Outlet Port=Salida; Inlet Port=Entrada; Transfusion=Transfusión)

Muestras/Mediciones

Se tomaron muestras de sangre desde el Hemobag antes del proceso (pre-Hemobag) y después del proceso (post-Hemobag). Ambas muestras "pre" y "post" fueron puestas en hielo y enviadas al laboratorio para su análisis. Las mediciones incluyeron hemoglobina, hematocrito y recuento de plaquetas (Abbott Cell-Dyn 4000, Abbott Park, IL), fibrinógeno y niveles de heparina (Diagnostica Otago STA Coagulation Analyzer, Parsippany, NJ), proteínas totales séricas y electrolitos (Ortho-Clinical Diagnostics VITROS 950 AT, Raritan, NJ), y osmolaridad (Advanced Micro Osmometer Model 3MO Plus, Norwood, MA), la hemoglobina libre en plasma fue obtenida por espectrofotometría (Beckman Model DU640B, Fullerton, CA).

Tiempos y Proceso

Los aspectos funcionales del equipo fueron también medidos al igual que la demora del proceso.

Análisis Estadístico

Los datos son expresados como mediana ± desviación estándar. Los datos fueron comparados entre los grupos usando un t-test no pareado. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Tiempo del proceso

El tiempo que tomo desde que el Hemobag fue conectado a la línea arterial y la sangre estuvo lista para la transfusión fue de aproximadamente 10 minutos

Figura 2 Título = Hematocrito Pie = Hematocrito en porcentaje (%) pre- y post-Hemobag. # muestra una p < 0,05 comparada con la muestra pre-Hemobag.

Figura 3 Título = Proteínas Totales Pie = proteínas totales (gm/dl) pre- y post-Hemobag. # muestra una p < 0,05 comparada con la muestra pre-Hemobag.

Datos de Laboratorio

La comparación entre pre- y pos-Hemobag mostró un significativo aumento en hematocrito, 20,4 ± 0,4 vs 54,1 ± 11,6 (Figura 2), proteínas totales 2,4 ± 0,4 vs 8,2 ± 2,9 mg/dl (Figura 3), fibrinogeno 92,0 ± 20,3 vs 305,8 ± 137,2 mg/dl (Figura 4).

No hubo diferencias significativas entre pre- y post-Hemobag para recuento de plaquetas, osmolaridad, potasio, niveles de heparina, conteo de glóbulos blancos y hemoglobina libre en plasma (Tabla 1).

DISCUSION

Identificar el mejor método para recuperar la sangre del circuito post-CEC ha sido una ilusión. Estudios clínicos comparativos entre centrifugación y hemofiltración han recogido resultados confusos. Varios investigadores han encontrado incremento en las proteínas totales, albúmina y fibrinógeno en el grupo ultrafiltración cuando es comparado con el grupo centrifugación (3,7-12). Un número de estos estudios también han mostrado un aumento del recuento de plaquetas cuando la ultrafiltración es usada para la recuperación del volumen residual (5,9-11). Sin embargo esto no siempre se traduce en reducir la pérdida de sangre post-operatoria. Eichert y cols. (10), no encontró diferencias en las pérdidas sanguíneas cuando comparó transfusión directa, centrifugación y ultrafiltración. Johnson y cols. (9) tampoco encontró diferencias en el sangrado postoperatorio cuando comparó ultrafiltración y centrifugación como técnicas de recuperación de sangre.

Deberíamos considerar algunas limitaciones técnicas con estudios que comparan centrifugación y hemofiltración pos-CEC. Los sistemas de centrifugación están específicamente diseñados para la recuperación de sangre y son usados ampliamente y de similar manera entre institución e institución. Por otro lado la ultrafiltración es usualmente realizada usando circuitos artesanales modificados de circuito de CEC por lo que puede tener alta variabilidad de un lugar a otro. Esta falta de estandarización de los sistemas de ultrafiltración puede llevar a una difícil interpretación de la literatura.

El Hemobag es un producto que puede llevar a superar esta dificultad de los actuales métodos de ultrafiltración. Se encontró que el sistema permite realizar ultrafiltración convencional durante la CEC, el cual es fácilmente convertible a un sistema solo de recuperación de sangre post-CEC. Este estudio encontró que el Hemobag llega a ser un completo sistema para recuperar sangre sin comprometer la integridad y esterilidad del circuito de CEC. El Hemobag efectivamente al final da un producto que tiene una alta concentración de glóbulos rojos, proteínas totales y fibrinógeno. Los investigadores encontraron que el tiempo del proceso de aproximadamente 10 minutos es aceptable y que permite un fácil control después del proceso.

Una limitación de este estudio pequeño y no clínico es que simplemente evalúa la integración del equipo con el circuito de CEC y los parámetros del producto al final del proceso con el Hemobag. Futuros estudios clínicos deberían ser hechos para comparar los parámetros de pacientes entre centrifugación, transfusión directa y Hemobag como métodos de recuperación de sangre. También debería ser evaluado el costo-efectividad de este producto.

RECONOCIMIENTO

Los autores agradecen a Global Blood Resources por la oportunidad de evaluar este producto.

REFERENCIAS