CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA NA CIRURGIA DE INTERRUPÇÃO DO ARCO AÓRTICO.

A interrupção do arco aórtico (IAA) é defeito cardíaco congênito complexo [1-3]. De Outubro de 1999 a Junho de 2003, 11 pacientes com o diagnóstico de IAA foram operados em nosso hospital, compreendendo aproximadamente 0,27% dos pacientes operados durante aquele período. Com a exceção de um caso que foi operado sem o uso de CEC, os outros 10 pacientes foram submetidos à correção total com CEC. Em virtude dos aspectos anatômicos desse tipo de defeito, o procedimento da CEC é bastante diferente dos métodos convencionais usados nas operações para outras cardiopatias congênitas.

MATERIAIS E MÉTODOS

Pacientes

Dez pacientes pediátricos foram estudados retrospectivamente para esse trabalho. As idades dos pacientes variaram de 4 mêses a 9 anos; 3 tinham menos de 1 ano de idade, 3 tinha idades entre 1 e 3 anos e os outros 4 tinham idade superior a 3 anos. Os pêsos dos pacientes variaram de 6 a 31 Kg: 6 tinham menos de 10 Kg, 3 tinham de 10 a 15 Kg e o outro tinha mais de 15 Kg. Todos os pacientes foram diagnosticados atreavés de ecocardiografia bidimensional, cateterismo cardíaco e angiocardiografia. Além da IAA, todos os pacientes apresentaram lesões cardíacas, tais como comunicação interventricular e persistência do canal arterial. A maioria dos pacientes tambem apresentou varios gráus de hipertensão pulmonar (tabela 1).

Tabela 1. Dados demográficos pré-operatórios.

Circulação extracorpórea

Tres diferentes tipos de CEC foram utilizados nesses pacientes. Quatro pacientes foram submetidos a hipotermia profunda com parada circulatória, 5 pacientes foram submetidos a hipotemia profunda com baixo fluxo de perfusão e 1 paciente foi operado com o emprego de perfusão normotérmica.

Hipotermia profunda com parada circulatória

Após a mediastinotomia, a aorta ascendente e o tronco da artéria pulmonar foram canulados e as duas cânulas foram conectadas ao circuito da perfusão por um conector de 3 vias. O átrio direito tambem foi canulado e tambem conectado ao circuito do modo habitual. Assim que as artérias pulmonares direita e esquerda foram ocluidas, iniciamos a CEC e, em seguida, o resfriamento. Durante o período de resfriamento,uma parte do fluxo arterial era impulsionada pelo catéter da aórta ascendente para as artérias coronárias do cérebro e os vasos dos membros superiores, enquanto a outra parte do fluxo arterial era impulsionada através a cânula da artéria pulmonar para a aorta descendente, para perfundir a região inferior do corpo. Quando a temperatura retal alcançõu os 18-20⁰C, a circulação foi interrompida. A raiz aórtica foi então clampleada e a atividade cardíaca foi suprimida pela administração de uma solução de uma cardioplegia cristalóide St. Thomas. A cânula do tronco da artéria pulmonar foi removida e os ramos pulmonares direito e esquerdo foram liberados. O PCA foi dissecado. A sua extremidade proximal foi fechada e a extremidade distal foi anastomosada na porção lateral da aorta ascendente. Após a anastomose, as veias cava superior e inferior foram canuladas e a perfusão foi reiniciada. Os outros defeitos intracardíacos foram corrigidos com a CEC. Durante a anastomose do IAA, os vasos do crâneo e dos membros superiores foram ocluidos para impedir a embolia aérea nos vasos intracrâneanos. O tempo de CEC foi de 67,7 +/- 18min, e o tempo de clampleamento aórtico foi de 62,7 +/- 15,3min. O tempo de parada circulatória foi de 40,7 +/- 10,9min.

Hipotermia profunda com baixo fluxo de perfusão

A canulação da aorta ascendente e do tronco da artéria pulmonar, bem como suas conexões ao circuito da CEC foram feitas do mesmo modo que nos casos em que se usou a hipotermia profunda com parada circulatória. As veias cavas superior e inferior foram canuladas e conectadas ao circuito da perfusão da forma convencional. Após a oclusão dos ramos direito e esquerdo da artéria pulmonar, a CEC foi iniciada e imediatamente a seguir os pacientes foram resfriados.Do mesmo modo que no grupo anterior, parte do sangue arterial era bombeado através a cânula da aorta ascendente para as artérias coronárias, para o cérebro e para os membros superiores, enquanto o fluxo restante era impulsionado através a cânula da artéria pulmonar para a aorta descendente, para perfundir a metade inferior do corpo. Após alcançar a temperatura retal de 22-25⁰C , a cânula da artéria pulmonar foi clampeada e removida. As artérias pulmonares direita e esquerda foram liberadas. A aorta descendente foi clampeada e o fluxo arterial foi reduzido para 30ml/Kg/min. O PCA foi isolado e a sua extremidade proximal foi fechada enquanto a extremidade distal foi anastomosada na porção lateral da aorta ascendente, exceto em um caso com artéria vasosubclavia direita, em que a extremidade distal do canal arterial foi anastomosada à artéria carótida esquerda. Após essas etapas a raiz aórtica foi clampeada e administrou-se solução a solução cardioplégica. As demais lesões intracardíacas foram então corrigidas. Os de CEC, clampeamento aórtico e clampeamento da aórta descendente foram 119,8 +/- 48,6min, 54,5 +/- 17,9min e 45,2 +/- 13,6min, respectivamente.

CEC normotérmica

Um dos pacientes tinha a anatomia complicada pela persistência do 5 arco aórtico que era estenótico. Este paciente foi operado em normotermia. Após a mediastinotomia, a aórta ascendente e o atrio direito foram canulados e a CEC instituida do modo habitual. O remanente do 5 arco aórtico foi incisado longitudinalmente e foi expandido com um retalho de PTFE. A CEC durou 58 minutos e o tempo de clampeamento da aórta descendente foi de 38 minutos. O fluxo durante o clampeamento da aórta descendente foi de 30ml/Kg/min.

RESULTADOS

A técnica operatória e a CEC para todos os pacientes foram bem sucedidas e transcorreram sem dificuldades. Após o desclampeamento da raiz aórtica os corações de todos os pacientes reasumiram o rítmo sinusal espontaneamente, exceto um, que desenvolveu um bloqueio átrio-ventricular de 3⁰ gráu. O retorno à CEC e o novo fechamento da CIV foram necessários neste caso. Varios dias após a operação, esse paciente tambem retornou ao ritmo sinusal. Na unidade de terapia intensiva um paciente teve infecção pulmonar e dispnéia após a extubação e precisou de assistência ventilatória mecânica por um período de 7 dias. Um paciente necessitou de 3 dias de diálise peritonial em função da ocorrência de baixo débito cardíaco, hiperpotassemia e oliguria. Os demais pacientes recuperaram-se sem complicações. Não houve óbitos nesse grupo de pacientes. A ventilação mecânica variou de 8 horas à 8 dias e a permanência na unidade de terapia intensiva foi de 4 a 12 dias.

DISCUSSÃO

Os métodos e técnicas de CEC na cirurgia da IAA não são os mesmos que se usam para a cirurgia das demais cardiopatias porque a aórta descendente deve ser clampeada e a metade inferior do corpo perfundida por sangue da aórta descendente fica isquêmica durante a anastomose da região de interrupção do arco aórtico [3,4]. Nós costumávamos manusear a CEC bem diferente do que é relatado aqui para o reparo deste tipo de lesão. No método anterior, havia duas etapas na operação. Primeiro, a IAA era reparada sem CEC em normotermia através uma toracotomia lateral esquerda. Em seguida os demais defeitos intra-cardíacos eram corrigidos através a externotomia, CEC convencional e parada circulatória [5]. Esse método é trabalhoso e menos seguro porque o clampeamento da aorta descendente pode induzir isquêmia da medula e dos rins além de outras complicações. Porisso o método foi abandonado.

A maioria dos casos nesse relato foi submetida a cirurgia com CEC hipotérmica e parada circulatória ou baixo fluxo de perfusão. Em virtude dos aspectos anatômicos, a CEC hipotérmica com parada circulatória ou baixo fluxo de perfusão usados neste tipo de defeito tem algumas pecularidades. Independente do método escolhido, tanto a aórta ascendente quanto a artéria pulmonar devem ser canuladas para permitir a perfusão das áreas superior e inferior do corpo através as duas cânulas para resfriar o organismo de forma homogênea. Durante este período as artérias pulmonares direita e esquerda devem ser clampeadas para evitar fluxo de sangue através dos pulmões, capaz de produzir efeitos colaterais serios.

Se usarmos hipotermia com baixo fluxo, a cânula da artéria pulmonar pode ser removida após alcançar a temperatural retal de 22-25 grús C, e, então o fluxo deve ser reduzido para 20 a 30ml/min/Kg porque o fluxo da bomba a partir desse momento deverá perfundir apenas o coração, o cérebro, os membros superiores e outras áreas da metade superior do corpo. Após a anastomose do IAA o clamp da aórta descendente deve ser removido e a perfusão total deve ser restabelecida. Naturalmente, o fluxo deve ser aumentado imediatamente para assegurar a perfusão total. Além disso, a raiz da aórta não deve ser clampeada durante a anastomeose do IAA para manter a perfusão coronariana. Somente após o término dessa anastomose a raiz aórtica é clampeada para permitir a correção das outras lesões intra-cardíacas, limitando, desse modo, o tempo de isquemia miocárdica.

Se usarmos a hipotermia profunda com parada circulatória os vasos da cabeça e dos membros superiores devem ser ocluidos durante a anastomose do IAA para prevenir a embolia aérea intra-crâneana [4]. Além disso, a CEC deve ser reiniciada assim que a anastomose do IAA é terminada. O reparo das outras demais lesões intra-cardíacas pode ser feito com a perfusão convencional para limitar o tempo de parada circulatória e reduzir as complicações cerebrais produzidas pela isquemia durante o tempo de parada circulatória.

A IAA é uma cardiopatia rara e complexa. A CEC com hipotermia profunda e parada circulatória ou baixo fluxo de perfusão devem ser recomendadas para a correção cirurgica desse tipo de lesão [6]. Em nossa experiência para os lactentes e crianças menores em quem a anastomose do IAA seria dificil, adotamos a parada circulatória; nos demais optamos pelo baixo fluxo de perfusão. Neste relato, 3 dos 4 pacientes operados com parada circulatória tinham menos de 1 ano de idade e os 5 pacientes com mais idade foram operados com baixo fluxo de perfusão.

Um paciente que apresentava um resíduo do 5 arco aórtico foi operado com CEC normotermico. Esse caso o 5 arco aórtico estenótico foi expandido com um segmento de PTFE com oclusão da aorta descendente. Se a criança é maior e a duração do clampeamento da aorta descendente poderá ser mantida dentro de limites seguros, a CEC normotémica deve ser selecionada. Caso contrário a CEC com hipotermia profunda dev ser a escolha para a cirurgia desse tipo de lesão.

REFERÊNCIAS