ASSISTÊNCIA VENTRICULAR ESQUERDA PÓS-CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA. TÉCNICA SIMPLES, DE FÁCIL APLICAÇÃO E BAIXO CUSTO.

Os progressos das técnicas operatórias e da circulação extracorpórea observados nos últimos anos contribuiram para um acentuado aumento do espectro de pacientes que são encaminhados para tratamento cirúrgico. Idosos, neonatos, pacientes portadores de lesões de grande complexidade e pacientes com severo comprometimento da função ventricular são cada vez mais frequentemente encaminhados para tratamento cirúrgico. Em muitos desses pacientes, a circulação extracorórea, as técnicas de proteção do miocárdio, as lesões de reperfusão, a liberação de cininas e outros produtos indutores da resposta inflamatória sistêmica do organismo constituem uma associação capaz de contribuir para uma acentuada redução do desempenho funcional do ventrículo esquerdo, após uma cirurgia aparentemente bem conduzida.

A insuficiência cardíaca refratária e severa ocorre em aproximadamente 4-5% dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e constitui uma significativa causa de óbito nos pacientes de alto risco [1]. Ao final da correção cirúrgica e durantes os preparativos para a saída de perfusão, após os ajustes do rítmo e da frequência cardíacos, do pré-carga e da resistência arterial sistêmica, a avaliação da função cardíaca imediatamente antes de terminar a perfusão, permite classificar os pacientes em 3 grupos. O grupo A, compreende os pacientes que obviamente não deverão oferecer dificuldade para desconectar da perfusão. Esse grupo compreende cerca de 70% do total de pacientes operados. O grupo B corresponde aos pacientes com disfunção cardíaca leve a moderada que vão necessitar de algum suporte para a saída de perfusão. Este suporte pode ser fisiológico (lei de Starling), farmacológico (inotrópicos, vasodilatadores) ou uma combinação de ambos. Alguns pacientes neste grupo podem ser beneficiados pela aplicação do balão intra-aórtico. Estes pacientes requerem um protocolo mais elaborado para a saída da perfusão e correspondem a aproximadamente 25% do total de pacientes operados. O grupo C compreende os pacientes que se apresentam com disfunção cardíaca severa e que dificilmente serão removidos de perfusão, apesar dos suportes fisiológico e farmacológico. Para estes pacientes, a perfusão deverá ser prolongada. Algumas horas de assistência circulatória e terapia inotrópica e vasodilatadora podem permitir a recuperação da função miocárdica e assegurar a sobrevida dos pacientes [2].

Pae [3], em 1992, publicou os resultados de um estudo multicêntrico em que 965 pacientes necessitaram de suporte ventricular para a saída de perfusão. Em 45% dos pacientes foi possível retirar a assistência ventricular e 25% destes pacientes sobreviveram ao procedimento. Dentre os pacientes estudados, 539 usaram dispositivos de assistência ventricular esquerda. Desses, 280 (51,8%) puderam ser removidos do suporte circulatório e 149 (27,8%) tiveram alta hospitalar. O uso mais liberal desse recurso pode aumentar a sobrevida dessa população de pacientes [4]. A disponibilidade de técnicas simples e de baixo custo para a assistência ventricular, especialmente nos centros menores ou com poucos recursos de custeio, pode ser um importante fator no uso mais extenso e liberal do suporte ventricular nos pacientes que, em virtude de falência ventricular esquerda, não podem ser desconectados da circulação extracorpórea ao final da correção das suas cardiopatias ou apresentam quadros severos de baixo débito cardíaco.

A técnica que apresentamos no presente trabalho foi idealizada e utilizada por Peixoto [5], nos anos setenta, em seu serviço na Santa Casa de Misericórdia de Campos (Rio de Janeiro, Brasil) e mostrou-se bastante útil em um pequeno número de casos de nossa experiência, especialmente em razão da simplicidade e do reduzido custo, quando comparada às técnicas que envolvem dispositivos mecânicos especialmente construídos para a assistência ventricular.

INDICAÇÕES PARA A ASSISTÊNCIA VENTRICULAR ESQUERDA

A principal indicação para o emprego da assistência ventricular esquerda é a dificuldade de remover o paciente da circulação extracorpórea. Esses pacientes apresentam disfunção miocárdica severa e, apesar da administração de combinações de drogas inotrópicas e vasodilatadoras, mantém parâmetros hemodinâmicos pobres, que caracterizam o baixo débito cardíaco. A pressão arterial média é inferior a 70 mmHg, o índice cardíaco é inferior a 1,8 l/min/m2, a pressão atrial esquerda é superior a 20 mmHg, a resistência vascular sistêmica é superior a 2100 dinas/seg/cm-5, a diurese é menor que 20 ml/hora e há acidose metabólica.

Ao invés de insistir na administração de altas doses de inotrópicos e vasodilatadores para a saída de perfusão, a experiência demonstra que é preferível colocar o paciente sob assisitência circulatória de curta duração [6]. Alguns pacientes precisam apenas de algumas horas de suporte circulatório, enquanto a maioria permanece sob suporte por alguns dias. A maioria dos pacientes que sobrevivem ao procedimento permanecem sob suporte por menos de 5-7 dias.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

A técnica consiste essencialmente na canulação do átrio esquerdo por via trans-septal para o estabelecimento do "bypass" atrioventricular esquerdo (bypass esquerdo). O sangue oxigenado nos pulmões do paciente é coletado no interior do átrio esquerdo e injetado na artéria femoral. Não é necessária a interposição de oxigenador ou de reservatórios no circuito. A bomba propulsora é a mesma bomba usada na CEC (roletes ou centrífuga).

O material necessário para instalar o sistema de assistência ventricular esquerda é disponível em todos os serviços de cirurgia cardíaca e consiste de:

1. Um segmento de tubo de tygon de 1/4";
2. Um segmento (8-10 cm) de enxerto de dácron com 8 mm de diâmetro;
3. Um conector de 1/4" - 3/8";
4. Um conector de 3/8" - 3/8".

O segmento longo de tubo de tygon de 1/4" é usado para construir uma cânula venosa com dois orifícios próximos à sua extremidade distal. O enxerto de dácron é anastomosado à artéria femoral, para canulação arterial com preservação do fluxo distal para o membro inferior.

a. A primeira etapa do procedimento consiste em reverter a canulação venosa do paciente para a canulação em separado das veias cava superior e inferior, com o objetivo de permitir a visualização do septo interatrial através de uma pequena atriotomia direita.

b. Com o paciente em circulação extracorpórea, introduz-se a cânula longa de 1/4" através a veia femoral comum direita. A cânula é introduzida até ser palpada na junção da veia cava inferior com o átrio direito. Relaxamos o torniquete da cânula venosa da veia cava inferior e a cânula da veia femoral é avançada até o interior do átrio direito.

c. Através de uma pequena incisão (6-7 mm) na região do forame ovale, a extremidade da cânula é inserida no átrio esquerdo (via trans-septal). Progride-se a cânula por mais 2-3 cm para assegurar a sua estabilidade. Após o correto posicionamento no átrio esquerdo, a cânula é fixada na virilha direita, para evitar qualquer deslocamento acidental. A atriotomia direita é fechada.

d. Ao mesmo tempo, outro membro da equipe cirúrgica anastomosa o enxerto de 8 mm à artéria femoral comum esquerda (término-lateral); uma cânula arterial é inserida no enxerto e fixada.
O anestesista retoma a ventilação pulmonar e a perfusão é interrompida.

e. Os tubos de tygon de entrada e saída da bomba arterial (roletes ou centrífuga) são clampeados.

f. A cânula atrial esquerda introduzida pela veia femoral é conectada à entrada da bomba arterial mediante o conector de 1/4" - 3/8".

g. Ao mesmo tempo a cânula da artéria femoral é conectada à linha arterial com o conector de 3/8" - 3/8".

h. A bomba arterial é ligada e inicia-se o bypass esquerdo. O fluxo da bomba é lentamente ajustado, observando-se a resposta do ventrículo esquerdo e mantendo-se a pressão atrial esquerda abaixo de 12-15 mmHg.

Figura 1. Ilustra o catéter venoso inserido pela veia femoral ao entrar no átrio direito pela veia cava inferior e atravessr a pequena incisão do septo inter-atrial e drenar o sangue oxigenado do átrio esquerdo.

Com esse sistema (Figura 1), a drenagem do sangue do átrio esquerdo é adequada devido à aspiração pela bomba arterial. Do mesmo modo, a propulsão do sangue para o sistema arterial do paciente ocorre como na perfusão convencional pela artéria femoral. Uma vez estabilizado o funcionamento do sistema, as cânulas das veias cava superior e inferior e a cânula da aorta são removidas e a esternotomia é fechada.

O equilíbrio hemodinâmico é obtido pelo ajuste do fluxo da bomba arterial e a observação da pressão arterial média. Um fator importante é que nos pacientes em que a decisão de instalar o sistema de assistência ventricular é tardia, após várias tentativas de sair de perfusão, há discrasias sanguíneas. Nesses casos é preferível neutralizar a maior parte da heparina e manter o TCA acima de 200-240 segundos. O paciente pode ser transportado ao CTI com o suporte circulatório funcionante.

Quando há uma preparação prévia para o eventual uso desse procedimento, a sua implementação é bastante simples e rápida. A existência de uma bomba portátil com bateria contribui para simplificar o procedimento, embora não seja essencial.

Os pacientes devem ser mantidos sedados e curarizados sob ventilação mecânica controlada e sob leve alcalose respiratória (PaCO2 30-32 mmHg), com o objetivo primordial de reduzir o consumo de oxigênio.

A monitorização criteriosa da função cardíaca é o melhor indicador para a redução do fluxo da bomba de suporte ventricular. Os cones da bomba centrífuga devem ser substituídos a cada 48-96 horas.

DISCUSSÃO

O baixo débito cardíaco persiste como a causa mais frequente de óbito no pós-operatório imediato da cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. A disfunção miocárdica transoperatória tem sua origem em uma série de fatores da circulação extracorpórea e da proteção do miocárdio. A mortalidade dentre os pacientes que apresentam disfunção miocárdica severa ao final do procedimento cirúrgico é elevada. Diversos autores [3,6], contudo, asseguram que quanto mais precocemente for instalada a assistência circulatória tanto maiores serão as chances de sobrevida dos pacientes.

O presente trabalho tem o objetivo de difundir uma técnica simples e prática de assistência ventricular esquerda. A técnica permite a fácil reversão da circulação extracorpórea convencional para um sistema de "bypass" esquerdo com utilização dos materiais existentes em todos os serviços de cirurgia cardíaca. A canulação atrial esquerda por via trans-septal é um recurso extremamente interessante que permite o fechamento do tórax e a mobilização do paciente. Não há inconvenientes apreciáveis em usar a bomba de roletes para esse tipo de assistência circulatória, exceto pela necessidade de trocas mais frequentes do tubo de silicone ou látex devido ao desgaste e liberação de pequenos fragmentos no interior da corrente sanguínea (espalação).

O procedimento, da forma descrita, é aplicável apenas aos pacientes com falência ventricular esquerda. Nos pacientes que apresentam falência bi-ventricular, o átrio direito pode ser canulado através a veia jugular interna, sem qualquer interferência com a cânula trans-septal. Uma outra cânula poderia ser inserida na artéria pulmonar através de uma pequeno toracotomia anterior e uma bomba adicional serviria de suporte ventricular direito.

O adequado atendimento aos pacientes em suporte ventricular mecânico depende essencialmente da experiência do pessoal médico (intensivistas) e de enfermagem das unidades de terapia intensiva. Cabe aos mesmos, além dos cuidados pós-operatórios convencionais, a monitorização e o ajuste dos fluxos da bomba de suporte ventricular, de acordo com as necessidades dos pacientes.

CONCLUSÕES

Apesar da existência de cânulas especiais, de paredes finas e suportadas por estrutura aramada intraparietal, para inserção percutânea ou mediante a exposição cirúrgica dos vasos, bem como de dispositivos mais sofisticados para assistência circulatória prolongada, estes recursos não estão ao alcance de um número de serviços localizados longe dos grandes centros ou com recursos limitados, como ocorre frequentemente em nosso país e em diversos dos nossos vizinhos latinoamericanos. A técnica de assistência ventricular esquerda mediante a canulação trans-septal é elegante, simples e de muito baixo custo. Além disso usa materiais abundantes em todos os serviços de cirurgia cardíaca. O emprego precoce dessa técnica pode resgatar numerosas vidas, em consequência da má evolução da disfunção miocárdica severa pós-operatória.

REFERÊNCIAS