INDICADORES DE CALIDAD EN PERFUSIÓN.

Utilizar el término calidad hoy en día se ha vuelto de uso común. En las diferentes situaciones diarias exigimos calidad sin necesidad de citar el propio término. Cuando usamos o decidimos por un bien o servicio, inmediatamente buscamos la satisfacción de compra o uso. La ausencia de deficiencias, las características que distinguen un bien o servicio, también se encuentran dentro de las múltiples definiciones de la calidad, que en conclusión se pueden sistematizar teniendo en cuenta las expectativas del usuario. Muchos autores coinciden que definir calidad es difícil, pues abarcan múltiples variables difíciles de sistematizarlas en una sola, por tal motivo, cada cliente puede lograr una definición de la calidad de acuerdo al objetivo que busca en una persona, bien o servicio.

Kaoru Ishikawa, Padre de la Calidad Total definió el control de la calidad como "desarrollar, diseñar, manufacturar y mantener un producto de calidad", involucrando a todas las personas de la empresa con su respectiva responsabilidad. A su vez las valiosas aportaciones que nos dejó Avedis Donabedian, en sus trabajos relacionados a la Calidad en la Atención de Salud, introdujeron los conceptos de estructura, proceso y resultados que constituyen hoy en día el paradigma dominante de evaluación de la calidad.

Donabedian determinó además que la conciencia en los sistemas de calidad y el diseño de los sistemas son importantes para los profesionales de la salud, pero entre estos de valiosa importancia destaca la ética y el amor que debe estar presente en la práctica diaria, como el amor al paciente, a la profesión y a Dios. Si existe amor entonces se puede volver la mirada para monitorear y mejorar el sistema. Enfatizó además que el comercialismo no debe ser fuerza central del sistema.

En la actualidad cada vez son más los Servicios de Salud que buscan la Certificación de Calidad otorgada por la Organización Internacional para Estandarización (ISO) en sus normas ISO 9000 que se refiere puntualmente a los Sistemas de Calidad en búsqueda de la total satisfacción del cliente; cuando esto ocurre, se puede decir que se ha superado la difícil tarea de objetivizar, cuantitativamente la atención prestada. El medio clásico e inicial para demostrar la objetividad de estos servicios son los Indicadores de Calidad muy comentados en los últimos tiempos.

Un indicador es la medida cuantitativa de la presencia/ausencia de un criterio de calidad, que se expresa en forma de porcentaje. Este criterio de calidad deberá responder sistemáticamente a Guías de Atención y/o Protocolos establecidos previos a su aplicación en un determinado Servicio, con el objetivo de cubrir las necesidades de cada paciente.

En un Servicio especializado como Circulación Extracorpórea (CEC), es necesario conocer al detalle y estandarizar cada uno de sus procesos aplicados durante la Perfusión. La Gestión en Calidad Total en Perfusión implica ejercer la calidad en todos los procesos, desde la etapa pre operatoria inmediata hasta evaluar los resultados del trabajo en el post operatorio inmediato. En este sentido la calidad comprende a todas las funciones y actividades generales del Servicio e involucra y compromete la participación del equipo multidisciplinario, debiendo estar en la filosofía de todos con el único propósito de lograr la satisfacción del usuario.

Desde el año 2001 se planteó en el Servicio el reto de evidenciar la calidad de atención que estábamos brindando, como sabemos, es una especialidad que no debe tener ningún error porque traería como consecuencia daños irreparables para el paciente. Nuestra estadística mostraba que no teníamos accidentes, pero faltaba demostrar porque no se presentaban los grandes problemas. Fue así que a nivel Institucional y a raíz de una postulación a la acreditación hospitalaria es que se constituyó en una exigencia para el Servicio demostrar nuestro trabajo diario. Contábamos con una herramienta esencial: El Record de CEC, y fue necesario una serie de reuniones de trabajo con el equipo de Enfermeras Perfusionistas para iniciar el gran reto: Establecer los parámetros que debíamos evaluar y cual serian nuestros rangos, como segundo paso elaboramos los instructivos respectivos para cada indicador.

Lo que presentamos en este artículo es un trabajo laborioso porque inicialmente se llevó a cabo mediante una recopilación manual. Se hicieron evaluaciones semanales, mensuales, trimestrales, semestrales y la gran evaluación final: Evaluación anual. Cada evaluación semanal se acompañaba con una reunión clínica para realizar los ajustes o mejoras necesarias y el compromiso de cada una de las Enfermeras Perfusionistas de no omitir datos importantes durante el desarrollo de la cirugía. Como institución estamos postulando al paso inicial en evaluar calidad a través de la acreditación hospitalaria y para el Servicio de Circulación Extracorpórea se traduce en un gran compromiso de estar a la vanguardia de las exigencias en la calidad total.

Las Guías de Procedimientos en Circulación Extracorpórea fueron desarrolladas, sustentadas y aprobadas por el Departamento de Enfermería desde el año 2000, posteriormente su evaluación objetiva fue a través de los Indicadores de Calidad, que evidenció la atención de calidad prestada en el servicio a través de su aplicación. Estos indicadores de calidad nos permitieron obtener resultados objetivos cuantificados porcentualmente y fueron clasificados básicamente de la siguiente manera:

- Detección de signos de alarma durante Circulación Extracorpórea
- Criterios de alta de Circulación Extracorpórea

LA DETECCIÓN DE LOS SIGNOS DE ALARMA se refiere a los valores y características que traducen algún incumplimiento de las Guías de Procedimientos de los diferentes procesos durante la Perfusión. Estos signos de alarma fueron clasificados de la siguiente manera:

a. Parada Cardiaca Total:
a.1 Antes del minuto (*)
a.2 Mayor al minuto
a.3 Incompleta

b. Valor del hematocrito en muestra venosa:
b.1 Menor al 20%
b.2 Entre 20 - 30 % (*)
b.3 Mayor a 30%

c. Valor del Tiempo de Coagulación Activada:
c.1 Menor a 480 segundos. (*)
c.2 Mayor a 480 segundos.
c.3 No cuantificado

d. Característica de la Diuresis:
d.1 Hemoglobinuria
d.2 Diuresis clara (*)

e. Tipo de latido cardiaco al despinzamiento de aorta:
e.1 Ritmo sinusal. (*)
e.2 Arrítmico

LOS CRITERIOS DE ALTA, traducen los resultados de la aplicación correcta de las Guías de Procedimiento durante el proceso de Perfusión. Directamente evalúa los parámetros necesarios establecidos por el Servicio para que el paciente se desvincule de la Circulación Extracorpórea. Estos son:

a. Presión Arterial Media
a.1 Menor a 60 mmHg
a.2 Entre 60 y 80 mmHg (*)
a.3 Mayor de 80 mmHg.

b. Frecuencia Cardiaca:
b.1 Menor a 60 por minuto
b.2 Entre 60 a 100 por minuto (*)
b.3 Mayor a 100 por minuto

c. Temperatura Corporal
c.1 Menor a 36.5ºC
c.2 Entre 36.5 a 37ºC (*)
c.3 Mayor a 37ºC

d. Ritmo Electrocardiográfico
d.1 Sinusal (*)
d.2 Otro ritmo


(*)Los parámetros señalados fueron aquellos esperados como resultado óptimo de cada uno de los procesos durante la Perfusión. Algunos de estos valores fueron tomados de estándares internacionales, otros fueron evaluados y clasificados de acuerdo a la realidad de nuestro país.

El monitoreo de los resultados de estos indicadores, han servido para el mejoramiento continuo de la calidad en nuestros procesos, planteados y discutidos semanalmente durante las reuniones clínicas del servicio, en donde se plantean las soluciones posibles para mantenerse dentro de los valores estandarizados internacionalmente para cada indicador, los cuales se traducen en una adecuada perfusión.

Los parámetros evaluados fueron registrados en la Hoja de Record de Circulación Extracorpórea para cada paciente durante el tiempo total de la cirugía. Este registro evidenció indirectamente la aplicación de las Guías de Procedimientos traducidos en valores y características de los indicadores de calidad antes descritos. Se diseñó así mismo un segundo registro diario en hoja de cálculo para su procesamiento final obteniendo resultados porcentuales para su respectiva interpretación. (Fig. N° 1 y 2)

En el presente consolidado anual de los años 2003 y 2004, se exponen los resultados del monitoreo de los indicadores de calidad en todos los pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva y de emergencia con Circulación Extracorpórea. En estos están comprendidos los pacientes coronarios, valvulares y otros diagnósticos.

Antes de iniciar a detallar los resultados obtenidos, debemos mencionar que en algunos indicadores se presenta un incremento en el porcentaje fuera del rango óptimo esperado. Esto puede ser ocasionado por las variables externas debido a que la población evaluada no es uniforme en patologías (Patologías valvulares, cardiopatías isquémicas, hipertrofias ventriculares, cardiomegalia, entre otros), además nuestro perfil epidemiológico muestra a una población con edad promedio de 70 años y con antecedentes patológicos de importancia, resaltando el deterioro sistémico por la avanzada edad.

SIGNOS DE ALARMA

Para el rango óptimo, los valores esperados para la Parada Cardiaca Total menor al minuto se mantiene entre el 83 y 88%, aún hay un margen por disminuir que tiene como principal opositor a la patología de base de los pacientes y a la edad avanzada. Como sabemos la Parada cardiaca Total se constituye en un factor básico e indispensable para que el cirujano cardiovascular proceda al desarrollo de la cirugía. La administración de la cardioplegia sanguínea es administrada a través del rodillo de la maquina de CEC por la Enfermera Perfusionista.

(Grafico N° 2)

Nuestro perfil epidemiológico muestra además que nuestros pacientes ingresan con un valor del hematocrito de 35% en promedio, encontrándose luego de la hemodilución con valores muy disminuidos que luego del manejo inicial de la Enfermera Perfusionista durante la Circulación Extracorpórea son llevados al rango optimo, por los diferentes métodos conocidos (Utilización mínima de la tubuladura, hemofiltración, uso de unidades de sangre de banco, etc.), de esta forma existe solo un margen mínimo (2%) que escapa del rango optimo esperado. Desde el presente año, este rango óptimo ha sido reformulado y es manejado en la actualidad entre el 25 y 30%.

(Grafico N° 3)

De acuerdo a la Guía de Procedimiento del servicio, el tiempo de coagulación activada debe ser controlado a los 30 minutos de iniciada la perfusión. Debemos mencionar que en nuestra Institución no se usan los agregantes plaquetarios debido a su alto costo, únicamente se maneja la dosis de heparina en (4 mg/kgr de peso).

Los porcentajes encontrados (82 y 92 %) han permanecido dentro del rango esperado (Mayor a 480 seg.), existe un porcentaje que se ha incrementado (18%) en el año 2004 debido a la casuística de cirugías con corto tiempo de duración que impidieron un control del Tiempo de Coagulación Activada definido en la Guía de Procedimiento.

(Grafico N° 4)

El forzamiento del sistema de aspiración se ha traducido en la presencia de hemoglobinuria en nuestros pacientes. Este valor (23%), fue el resultado de la evaluación del I trimestre del año 2003, el cual se fue corrigiendo en el tiempo. Además el tiempo prolongado de la Circulación Extracorpórea presente también en nuestras estadísticas contribuyeron a la ocurrencia de hemoglobinuria. En la actualidad los resultados de este indicador se ubican en mayor porcentaje (95%) en el parámetro de diuresis clara.

(Grafico N° 5)

Se encuentran los valores esperados muy disminuidos dentro del rango esperado debido a la presencia de las variables externas que limitaron la uniformidad de los resultados. A pesar de esto, en el año 2004 se logra un incremento del 66% en los pacientes con ritmo sinusal al despinzamiento de aorta.

CRITERIOS DE ALTA

En el caso de los resultados para los criterios de alta, nos encontramos con evidencias favorables en los cuatro indicadores evaluados, es decir con los mayores porcentajes dentro del rango óptimo esperado. Estos resultados evidencian el trabajo de calidad de la Enfermera Perfusionista durante el desarrollo del proceso de la Circulación Extracorpórea. Debemos mencionar además que a pesar de haber tenido situaciones críticas reflejadas en los signos de alarma, el manejo asertivo y correctivo inmediato de estos se reflejaron en los resultados óptimos reflejados en los criterios de alta.

(Grafico N° 6)

(Grafico N° 7)

(Grafico N° 8)

(Grafico N° 9)

Estos resultados no son más que el reflejo del trabajo minucioso que viene desarrollando la Perfusionista en el actual mundo globalizado de la atención de salud, con el objetivo de evidenciar los procesos de calidad en Circulación Extracorpórea dentro del marco de la Calidad Total, que en la actualidad, se viene mostrando como una debilidad lo que debería transformarse en fortaleza superando las múltiples limitaciones, como el arduo trabajo, la falta de personal especializado o la falta de herramientas necesarias para evidenciar y demostrar el trabajo desarrollado.

Aún queda mucho por desarrollar en el marco de la calidad en Perfusión, desarrollar nuevos indicadores y establecer verdaderos Sistemas de Gestión de la Calidad, pero debemos concebir y meditar que la Perfusión debe ser manejada además transmuralmente, toda vez que sea necesario establecer las pautas adecuadas para el acercamiento con el paciente desde la etapa pre operatoria inmediata hasta el post operatorio inmediato. Sólo hablaremos de una verdadera atención de calidad en Perfusión cuando se logre romper las barreras del quirófano (Verdadero paradigma para la Perfusionista) para llegar a nuestros pacientes en su propia unidad. Como citaban los padres de la Calidad: Ishikawa y Donabedian en sus diarios tópicos de calidad, "la calidad empieza en la educación y termina en la educación", mediante el proceso interpersonal: El acercamiento directo y calido con el paciente.

REFERENCIAS