Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

Se utilizó la técnica de CEC con hipotermia profunda y paro circulatorio, acompañada de protección cerebral con barbitúricos, con canulación periférica fémoro-femoral en 9 pacientes portadores de aneurismas intracraneales de máxima complexidad, dado por su tamaño y/o localización, considerados como no operables por métodos convencionales.

El promedio de edad fue de 49,3+/- 11,8 años con un rango de 34-61 años; el tiempo promedio de paro circulatorio total fue de 22,7+/- 9,2 min. con rango entre 10 y 40 min. y temperatura nasal media de 19,8+/- 2,2 grados centígrados con rango entre 13 y 23 grados. Con una supervivencia de 88,88%.

El paro circulatorio total con hipotermia profunda es una técnica de uso en cirugía cardiovascular aplicada en patologías del arco aórtico y cardiopatías congénitas coomplejas, su incremento se debe al abordaje de técnicas cada vez más complejas en el ser humano, que únicamente en estas condiciones extremas permite su reconstrucción quirúrgica; se utiliza con mayor frecuencia en la esfera infantil por la complejidad anatómica de las malformaciones [1,2,3].

La cirugía de convergencia tiene sus inicios hacia algo más de tres décadas, en las diferentes especialidades clínicas y/0 quirúrgicas y demuestra la importancia de la creación de los grupos multidisciplinarios en la solución de probelmas cada vez más complejos en la esfera médica. En la rama de la neurocirugía se presentan grandes dificultades en la solución de determinados aneurismas intracraneales por razones de máxima complexidad, condenando estos pacientes a una muerte segura, como se reporta en la literatura, Woodhall en 1960 [4] , Peterson y Ray 1962 [5 ] , Michelfelder 1964 [ 6 ] , Drake 1964 [ 7 ] , y Vihlein 1966 [ 8 ] . A principios de la década del 70 se abandona la utilización de este porcedimiento en neutocirugía por los efectos adversos de la hipotermia profunda, problemas de la coagulación, el desarollo de la neuroanestesia, la microcirugía y el cateterismo intervencionista. Lo que permitió el abordaje de la mayor parte de los aneurismas intracraneales, quedando sin solución aquellos aneurismas clasificados de alta complejidad por su localización y tamaño no accesibles por las técnicas convencionales. No es hasta los inicios de la década del 80, que con el mayor conocimiento de la fisiopatologia de la hipotermia profunda y mecanismos de la coagulación bajo estas condiciones, así como la introducción de nuevos avances tecnológicos en el campo de la CEC y la mayor experiencia en la realización de ésta a tórax cerrado, permitió, el resurgir de la aplicación de la técnica en el abordaje de aneurismas de alta complejidad. Silverberg y Baungarther dieron el mayor impulso al desarollo y obtuvieron los mejores resultados en esta cirugía [9,11 ].

El paro circulatorio permite un campo quirúrgico exangue, facilitando la colocación del clip en el cuello del aneurisma, excluyendo a este de la circulación cerebral [ 6.6a.11 ]. Así es como el desarollo de la cirugía cardiovascular ha permitido combinar ambas especialidades [ 6, 9, 11 ], ofertando esta compleja técnica de paro circulatorio con hipotermia profunda realizado con canulación periférica ( fémoro-femoral ).

Se utilizó la técnica de paro circulatorio con circulación extracorpórea e hipotermia profunda, acompañada de protección cerebral con barbitúricos en 9 pacientes portadores de aneurismas intracraneales de máxima complejidad que por su tamaño y/o localización se consideraban práticmente no operables.

La canulación se efectúa a través de la arteria femoral común derecha para la línea arterial (cánulas 16 a 22 )y de la vena femoral común derecha por encima del cayado de la safena para línea venosa y en ocasiones la izquierda más corta ( cánula 24 a 32 ). Se utilizó la máquina de circulación extracorpórea Modelo Gambro, año 1989 ( Jostra ), en dos de los casos con un oxigenador de membrana Compact 703 (DIDECO), en el resto de los casos ( siete ) se utilizó el oxigenador de burbujas DIDECO D - 700 a; no se observaron diferencias entre los oxigenadores, puesto que la perfusión fue relativamente corta en todos los casos.

Se utilizó una máquina de hipotermia marca Gambro durante la CEC para descender la temperatura nasofaríngena entre 20⁰ a 22⁰C.

En estas condiciones se administra cloruro de potasio con el objetivo de alcanzar el paro cardíaco, momento éste que se realiza el paro circulatorio, extrayendo toda la sangre del paciente hacia el oxigenador por gravedad, permitiendo el colapso de los vasos, facilitando el abordaje del aneurisma.

Al concluir el cirre del aneurisma con el clip por el neurocirujano, cesa el paro circulatorio total y se reinicia la circualción extracorpórea y la actividad respiratoria, iniciando el ascenso de temperatura a un ritmo no mayor de 0,5o C por minuto, hasta comenzar la actividad cardíaca normal y alcanzar la temperatura corporal normal. Desde un inicio el anestesiólogo hace una protección cerebral con barbitúrios hasta llevar el electroencefalograma a una línea isoeléctrica.

Tabla 1: Medidas y desviaciones standard del tiempo de paro circulatorio total (PCT) en minutos y de la temperatura nasal (en ⁰C).


TABLA 1

	X	D.S.	RANGO
Tiempo de PCT	22,7	9,2	10-40
Temperatura Nasal	19,8	3,3	13-23


TABLA 2

Cánula	N⁰Pac.	Cánula	N⁰Pac.
16	2	30	3
18	2	32	4
20	3	20-30	1
22	2	26-32	1
Canulación Arterial		Canulación Venosa

Se sometieron a este proceder quirúrgico 5 pacientes del sexo masculino y 4 del femenino; la edad promedio fue de 49,3 +/- 11,8 años, con un rango entre 34 y 62 años de edad. El tiempo promedio de paro circulatório total fue de 22,7 +/- 9,2 minutos, con un mínimo de 10 minutos y un máximo de 40 minutos. La temperatura nasal media fue de 19,8o C, con una desviación standard de 3,3o C ( Tabla 1).

Al salir del paro circulatorio total fue necesario desfibrilar a 3 pacientes; la desfibrilación se realizó de forma externa, para lo cual se dejaba desde el inicio de la actividad quirúrgica el campo preparado. En 7 pacientes se realizó canulación doble en 2 pacientes (Tabla 2). La aplicación de esta técnica permitió la interveción quirúrgica de este grupo de pacientes hasta llegar a la ligadura del aneurisma con éxito, es decir, sin ruptura del mismo. No se presentaron secuelas neurológicas ni hemodinámicas como consecuencia de la operación en los pacientes que sobrevivieron, ( 8 pacientes con una sobrevida de 88,88%).

Un paciente falleció después de 72 horas de la operación por hematoma intraparenquimatoso. Resultados similares han sido reportados por otros autores, Spetzler en 7 casos operados por esta técnica, reporta 6 pacientes donde se obtuvieron buenos resultados despúes de operados y un fallecido, Mark en 10 casos operados reporta 80% con buenos resultados, 1 con complicaciones mayores y 1 fallecido [ 10, 12, 14}.

1. El paro cardiocirculatorio ha permitido realizar intervenciones quirúrgicas que sin esta técnica sería imposible realizar y condenaria al paciente a la muerte en un periodo no lejano.

2. Estos resultados permiten que los neurocirujanos reconsideren la aplicación de est técnica en la solución de los grandes y complejos aneurismas intracraneales, en que otros métodos conocidos no permitem su solución, que sin lugar a dudas redundaria en una modificación de los resultados obtenidos.

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HIPOTERMIA PROFUNDA Y PARO CIRCULATORIO TOTAL CON CIRCULATIÓN EXTRACORPÓREA, EN EL ABORDAJE DE ANEURISMAS INTRACRANEALES COMPLEJOS.