Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

Diversos fatores contribuiram para o aumento da proporção de neonatos submetidos à cirurgia cardiaca com circulação extracorpórea, nos ultimos anos.

A perfusão neonatal tem particularidades ditadas pela fisiologia especial do organismo nas primeiras semanas de vida. A imaturidade de diversos orgãos, a deficiência de fatores de coagulação ligados à vitamina K, as carcteristicas funcionais do miocárdio, a presença da hemoglobina fetal, a facilidade de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia, devem ser considerados no planejamento, preparo e condução da perfusão.

O perfusato deve preservar a pressão coloido-osmótica, pela baixa tolerância a hemodiluição .

O resfriamento deve respeitar a labilidade hemodinâmica daquelas crianças e, geralmente se necessitam vasodilatadores. As funções enzimáticas e metabólicas celulares em hipotermia, são melhores em ambiente alcalino.

A proteção do miocárdio com cardioplegia sanguinea oferece melhores resultados que com cristalóides.

A proteção do cérebro visa eliminar as convulsões e outras complicações neurológicas de difícil manuseio.

A parada circulatória total, não é o único agente no desenvolvimento de convulsões. A velocidade do resfriamento, profundidade da anestesia, pH e pCO2 do perfusato, são igualmente importantes e protetores, quando adequadamente manipulados.

A maioria das complicações pode ser evitada pela criteriosa atenção ao detalhe e pela livre e ampla comunicação entre os membros da equipe, cirurgião, anestesista e perfusionista.

A Circulação Extracorpórea quando ministrada nos dois extremos da vida, a idade neonatal e a velhice, tem características próprias que as diferenciam da perfusão habitual, ministrada para a maioria dos pacientes.

Durante longo tempo, a Perfusão para crianças de baixo peso corporal, consistiu na minituarização do equipamento e das técnicas utilizadas para os adultos. As técnicas de hipotermia profunda com parada circulatória total, introduzidas ao final dos anos sessenta, propiciaram a individualização e o desenvolvimento da Perfusão Pediátrica [4,11,15].

O número de crianças submetidas à correção precoce de suas cardiopatias tem aumentado sigmificativamente nos últimos anos, graças a diversos fatores, tais como: a criação de centros especializados em cardiopatias congênitas, a expansão das unidades de terapia intensiva neonatal [46,47] a adoção da operação de Jatene para a correção da Transposição das Grandes Artérias na primeira semana de vida [3,37,45,48] e o desenvolvimento da Ecocardiografia Bidimensional como método eficaz de rastreamento e diagnóstico, inclusive durante a vida fetal [2,13,55].

No Brasil, com uma população de 150 milhões de habitamtes, elevada taxa de natalidade e uma incidência de Cardiopatias Congênitas entre 0,8 e 1%, nascem anualmente milhares de crianças portadoras de lesões cardiacas. Um expressivo número delas requer tratamento cirúrgico na idade neonatal. Nos demais paises da America Latina, o quadro não é muito diferente.

Cada vez mais frequentemente, temos neonatos para cirurgia com circulação extracorpórea, que deve ser ministrada com técnicas e protocolos que produzam um mínimo de alterações, em virtude da sua pequena margem de tolerância aos grandes desvios da fisiologia.

A idade neonatal vai do nascimento aos 28 dias de vida. Esse conceito inclui os recém nascidos de baixo peso corporal, com menos de 2.500g. e os prematuros,cuja idade gestacional é inferior a 38 semanas [12,52]. Muitos dos neonatos portadores de cardiopatia congênita são classificados como alto risco, em virtude de condições maternas ou relacionadas ao parto.

Alguns aspectos particulares da idade neonatal são fundamentais para o planejamento e a condução da circulação extracorpórea.

O neonato tem um volume sanguineo elevado, de aproximadamente 85ml/Kg. de peso. O teor de água no organismo tambem é muito elevado, correspondendo a cêrca de 80% do seu peso total, sendo maior tambem o teor de água extracelular(43 % ) em relação ao seu teor intracelular(35 %). A relação entre a água extracelular e a intracelular no neonato é de 1,25, enquanto no adulto essa relação é de 0,48 [9,53].

O metabolismo dessas crianças é extremamente elevado o que torna a mobilização da água no organismo muito rápida. Assim, é muito fácil produzir-se desidratação, pela administração de diuréticos ou super-hidratação e edema, pela administração de líquidos [16].

A regulação térmica é precária, devido à imaturidade dos sistemas termo-reguladores. A produção de calor depende exclusivamente do metabolismo do neonato e solicita grandes aumentos de suas taxas metabólicas para compensar aqueda da temperatura, Isto aumenta o consumo de ácidos graxos e glicose e pode produzir hipoglicemia de diversos gráus [1,36].

Diversos orgãos do neonato são ainda imaturos, tanto na estrutura como na função, principalmente o fígado, rins, pulmões, sistema nervoso central, e o miocárdio.

O fígado imaturo não metaboliza adequadamente determinadas drogas, especialmente durante periodos de hipotermia. Isto faz com que se deva evitar administrar nitroprussiato de sódio, que é metabolizado pelo fígado, como agente vasodilatador, em neonatos, aos menos durante a fase de hipotermia da circulação extracorpórea [14,59].

Os rins são imaturos, o que torna mais importante a seleção das drogas a serem usadas, inclusive para o perfusato. A função renal é reduzida tanto com relação à filtração da urina como a eliminação dos restos do metabolismo. Isto contribui para a dificuldade de eliminar o excesso de água administrado e torna o neonato extremamente sensível ao desenvolvimento de edema, inclusive cerebral. por excesso de líquidos. Por outro lado, situações de hipofluxo renal ou agentes nefrotóxicos são mais danosos aos rins do neonato, que, com facilidade pode desenvolver insuficiencia renal[16].

Os pulmões são tambem imaturos e, nas primeiras semanas podem ainda manter uma resistência vascular elevada, pela presença de certas cardiopatias, especialmente as que produzem hiperfluxo pulmonar [23].

O sistema nervoso central é imaturo e esses pequenos pacientes são mais suscetiveis à injúria neurológica e ao desenvolvimento de convulsões, seja por hipofluxo cerebral, por hipóxia ou mesmo por alterações metabólicas, como hipoglicemia e hipocalemia [21].

O miocárdio do neonato tem características próprias, que o diferenciam do miocárdio das crianças maiores. À sua estrutura celular é mais pobre e menos organizada e a sua reserva funcional é bastante reduzida. Além disso, o miocárdio do neonato produz energia principalmente às custas da queima de glicose. Os métodos de proteção do miocárdio desenvolvidos para o coração adulto não são igualmente eficazes, quando aplicados ao miocárdio neonatal [18,22,38].

O sistema de coagulação do neonato tem uma deficiência transitória dos fatores que dependem da vitamina K, tais como os fatores II,VII,IX e X. Esta deficiência pode ser acentuada em determinadas circunstâncias, especialmente nos neonatos cianóticos [24,31]. Este fenomeno, favorece a eclosão de distúrbios da coagulação ao final da perfusão.

O hematócrito do neonato cai progressivamente de cerca de 50 % nos primeiros dias de vida, para cerca de 38 a 40 % na terceira semana. Essa queda é mais pronunciada nos prematuros e nos neonatos de baixo peso [25].

Durante a vida fetal, a hemoglobina existente nos glóbulos vermelhos é a hemoglobina F, que difere da hemoglobina A das crianças maiores e dos adultos, tanto na sua estrutura química como na sua afinidade pelo oxigênio. A maior afinidade da hemoglobina F pelo oxigênio é um mecanismo de adaptação do feto para extrair mais oxigênio do sangue materno, na placenta. Desta forma, embora o pO2 do sangue da placenta seja baixo, a quantidade de oxigênio extraida é suficiente para a vida fetal. O sangue do neonato contem 70 a 90 % de hemoglobina F que vai sendo progressivamente substituida pela hemoglobina A da vida adulta até o final do primeiro ano de vida [51]. Pela maior afinidade da hemoglobina F pelo oxigênio , na perfusão de neonatos o fluxo de gás no oxigenador deve ser reduzido.

O neonato, tem maior facilidade de desenvolver hipoglicemia e hipocalcemia [40,62], especialmente em circunstâncias de sobrecarga metabólica, como ocorre na presença de algumas cardiopatias com insuficiência cardíaca [5,17,59].

Podemos, portanto, concluir que esses pequenos pacientes requerem uma combinação mais elaborada de protocolos e técnicas de perfusão, com as quais podemos contribuir para reduzir as complicações e a mortalidade dos procedimentos a que são submetidos.

Há, em geral, duas circunstâncias a considerar, com relação à perfusão neonatal:

1. A cirurgia é simples e precisamos apenas de um "bypass "de suporte circulatório, como por exemplo, para uma valvotomia aórtica ou pulmonar. Nesse caso a perfusão é curta e preferimos conduzi-la em normotermia. Sua duração não ultrapassa os 10 a 15 minutos.

2. A cirurgia é mais complexa e extensa, como por exemplo, a operação de Jatene, a correção da drenagem anômala total das veias pulmonares, dos defeitos septais atrio-ventriculares, do truncus arteriosus, da janela aorto-pulmonar, etc.. Nestes casos preferimos a hipotermia profunda, com parada circulatória total ou, menos frequentemente, a perfusão continua com baixo fluxo.

Em ambas as circunstâncias, contudo, a seleção do equipamento, circuitos e perfusato, bem como o planejamento geral da perfusão, são semelhantes.

Costumamos considerar a perfusão para um neonato, pelas suas caracteristicas, como uma "perfusão complexa ", independente do tipo da cardiopatia a ser tratada.

A seleção e o preparo do equipamento para a circulação extracorpóreo no neonato, devem ser criteriosos e, voltados para as características da volemia dos pacientes (85 ml/Kg de peso) bem como para eventuais ou inesperadas intercurrências durante a cirurgia.

Os equipamentos e circuitos em uso corrente para a circulação extracorpórea em neonatos ainda são inadequados. Oxigenadores, reservatórios e filtros requerem um priming volumoso; na maioria das vêzes, são miniaturas de equipamentos desenhados para pacientes adultos [6,20].

A bomba centrífuga substitui com vantagem a bomba de roletes, para os procedimentos na idade neonatal.

O circuito para a perfusão neonatal é habitualmente constituido por tubos de 1/4 de polegada de diâmetro interno e deve ser o mais curto possivel.

Intercalamos um "shunt "entre as linhas arterial e venosa, para circular o perfusato na eventual necessidade de uma parada circulatória, exceto quando o oxigenador de membranas já tem o shunt arteriovenoso incorporado na sua construção [28,58].

Os oxigenadores mais fisiológicos para a perfusãp neonatal são os de membrana, utilizados hoje em todos os casos na Inglaterra [19] e em mais de 87 % dos casos nos Estados Unidos e Canadá [33]. Em determinadas ocasiões os oxigenadores de bolhas ainda são utilizados e, alguns requerem menores volumes de perfusato.

O oxigenador é selecionado de acordo com a sua performance nas trocas gasosas, a quantidade de trauma que produz e os volumes que necessita para o seu enchimento.

Usamos um fluxômetro especial, de coluna longa com variações de até 50 ml. no volume de gás instilado no oxigenador.

A composição do perfusato é de grande importância nos neonatos. Básicamente o perfusato consiste em :

Concentrado de hemácias	300ml
Plasma freso	300ml
Metilprednisolona (Solu-Medrol)	300mg

Heparina	5mg/100ml
Gluconato de cálcio	0,1g/100ml
Bicarbonato de sódio	5mEq/100ml

A Metilprednisolona é utilisada para contrabalançar a vasoconstrição que os neonatos apresentam com a exposição ao frio, na indução da hipotermia.

O Gluconato de Cálcio recalcifica o sangue ou plasma coletados em anticoagulantes quelantes, como o CPD (Citrato-Fosfato-Dextrose).

O Bicarbonato de Sódio tampona a acidose metabólica do sangue preservado e estocado, ou de seus componentes.

Antes do inicio da perfusão, ajustamos o pH do perfusato para 7,5, tornando-o ligeiramente alcalino.

A volemia de um neonato com 3Kg. de peso é de 250ml. Os circuitos usados para a perfusão neonatal necessitam um mínimo de 600 a 800 ml. de perfusato. A relação perfusato/volemia, portanto, oscila entre 2,4 e 3,2, que devemos conhecer para evitar diluição excessiva.

A hemodiluição é feita apenas com o plasma; procuramos manter o hematócrito em torno dos 25 %. A água para o paciente provém da hidratação venosa (soro glicosado a 10 %) e da diluição das drogas administradas durante todo o procedimento.

Com aqueles cuidados, mantemos as vantagens da hemodiluição sem reduzir a pressão coloido-osmótica substancialmente, evitando-se a formação de edema (39,42).

Nossa experiência com soluções cristalóides no perfusato mostra que podem produzir edema intersticial e complicações pulmonares de dificil reversão. Isto tem ainda maior significado quando se administram prostaglandinas ao neonato, antes ou durante a cirurgia, pelo aumento da permeabilidade capilar que aquelas drogas produzem.

A heparinização sistêmica é obtida pela administração de 3mg/Kg. de peso de Heparina de origem bovina. A monitorização do efeito anticoagulante é feita pela determinação do Tempo de Coagulação Ativado (TCA) automatizado.

Determinamos o TCA antes da dose inicial de heparina, 3 a 5 minutos após a heparina, a cada 20 a 30 minutos de perfusão e ao seu final. Procuramos manter o TCA entre 480 e 600 segundos e administramos heparina adicional (1mg/Kg), sempre que necessário.

A heparina é neutralizada pelo Sulfato de Protamina, na proporção de 1:1 a no máximo 1.5:1 e determinamos o TCA após a neutralização.

A infusão da protamina deve se lenta, para evitar efeitos indesejáveis, especialmente hipotensão sistêmica ou elevação brusca da resistência vascular pulmonar.

O fluxo arterial teórico para o início da perfusão em neonatos deve ser elevado, da ordem de 2,4l/mim/M2 superficie corpórea, correspondendo a cerca de 200ml/Kg/min, para atender ao metabolismo acelerado desses pacientes. A perfusão e a proteção dos orgãos nobres, como cérebro, rins, fígado e miocárdio estão melhor asseguradas com aqueles fluxos arteriais.

O fluxo de oxigênio para os oxigenadores de bolhas deve ser calculado à razão de 1:1 para o início da perfusão e logo ajustado de acordo com a gasometria, para manter um pO2 em torno de 150 a 200 mmHg.

Para os oxigenadores de membranas usa-se inicialmente um fluxo de gás à mesma razão de 1:1 com 69 % de oxigênio (FiO2=0,6), logo ajustado pela gasometria. Com os oxigenadores de membranas podemos manter os gases arteriais em níveis mais fisiológicos, como um pO2 em torno de 100mmHg e um pCO2 acima de 30 mmHg,

Antes do inicio da perfusão, aquecemos o perfusato a 36,5 ou 37^oC. O inicio da perfusão é lento, com adequado balanço entre a infusão arterial e a drenagem venosa, para evitar o esvasiamento rápido do paciente, que, com frequência produz bradicardia e parada cardiaca ou fibrilação ventricular. Com estes cuidados conseguimos manter a função cardíaca e evitamos produzir injúria miocárdica antes do clampeamento da aorta. A perfusão sub-endocárdica no miocárdio neonatal é dependente da contração miocárdica e da pressão final dentro do ventrículo. Se o coração se esvasia e para rápidamente, a resistência vascular se eleva no leito coronariano e o miocárdio pode sofrer injúria.

Os primeiros instantes da perfusão são consumidos para estabilizar o paciente em sua nova situação hemodinâmica, até atingirmos o fluxo total da perfusão.

Se o procedimento cirúrgico é simples e rápido, estamos nas condições ideais para a sua realização. Iniciamos o resfriamento do paciente após a estabilização da perfusão e mantemos o fluxo arterial inalterado até atingirmos a temperatura desejada,geralmente 25^oC para procedimento com perfusão continua ou 18^oC no nasofaringe, quando se utilizam períodos de parada circulatória total.

Quando há vasoconstrição acentuada usamos vasodilatadores, gerlamente em dose única, como a fentolamina, na dose de 0,1 mg/Kg. que pode ser repetida após 5 minutos ou a hidralazina, na dose de 0,15 mg/Kg. que também pode ser repetida após 15 ou 20 minutos. Se necessitamos uma infusão continua, usamos a nitroglicerina, nas doses de 1 a 2 microgramas /Kg/min.

Se fazemos uma parada circulatória total, paramos a bomba arterial ao atingir a temperatura desejada e drenamos todo o sangue venoso do paciente para o oxigenador. Clampeamos as linhas arterial e venosa acima do shunt arteriovenoso e continuamos circulando o perfusato lentamente ao fluxo de 0,5 l/min. Nesse momento analisamos o perfusato e fazemos as correções necessárias do hematócrito e do pH.

Durante o tempo da parada circulatória envolvemos o crânio do paciente com bolsas de gelo, apesar de não estar demonstrada a utilidade dessa conduta.

Procuramos restringir o tempo de parada circulatória total a um máximo de 40 minutos, excepcionalmente aceitando 50 minutos como limite.

Antes do retorno a perfusão, iniciamos o reaquecimento do perfusato, criculando-o pelo shunt arteriovenoso. Para retornar à perfusão, infundimos o perfusato lentamente, com controle manual, até a reposição da volemia do paciente. Em seguida ligamos a bomba arterial, rápidamente retornando ao fluxo total da perfusão. Continuamos o reaquecimento até os 37^oC, medidos no nasofaringe.

Ajustamos novamente o pH do perfusato e administramos manitol na dose de 0,5 a 1 g/Kg. antes de remover o clamp da aorta.

A saida de perfusão se faz lentamente e sob restrito controle hemodinâmico, para evitar alterações importantes da volemia do paciente.

Os principais parâmetros de monitorização na perfusão neonatal são o fluxo arterial, gasometria arterial e venosa, temperaturas do naso-faringe, retal, do sangue arterial e da água.

O leito vascular nestes pequenos bebês é muito distensivel e complacente, tem uma grande reatividade e a cânula arterial é necessáriamente fina; isso torna a pressão arterial sempre baixa e má indicadora de qualquer evento da perfusão.

Usamos a pressão arterial como guia para a saida da perfusão, quando, monitorizando tambem a pressão do átrio esquerdo, infundimos o perfusato residual do oxigenador para normalizar a hemodinâmica do paciente. O fluxo arterial é um bom indicador da adequácia da perfusão dos orgãos do neonato. Mantemos o fluxo constante durante todo o resfriamento até atingir a temperatura desejada.

A gasometria arterial nos permite monitorizar a função do oxigenador nas torcas gasosas com o sangue do paciente. O fluxo ideal de oxigênio no oxigenador é determinado pelo p02 arterial. O p02 deve ser mantido acima de 100 e abaixo de 200 mmHg. Nos oxigenadores de membrana variamos a concentração de oxigênio no gás instilado (Fi02), enquanto nos oxigenadores de bolhas, variamos o fluxo de oxigênio instilado.

O oxigenador determina a eliminação do C02 do sangue. O pC02 não deve estar abaixo de 28 a 30 mmHg, à temperatura de 36,5 ou 37^oC. Seu controle preciso, só é possivel nos oxigenadores de membranas. Nos oxigenadores de bolhas a tendência natural do C02 é permanecer baixo. Contudo, um pC02 muito baixo pode contribuir para causar complicações cerebrais.

A gasometria venosa nos permite monitorizar a adequácia da perfusão e da oxigenação da oxigenação do paciente. O p02 do sangue venoso deve estar acima de 38 a 40 mmHg. e a saturação de oxigênio deve estar acima de 75 a 80 %.

As temperaturas do naso-faringe, retal e do sangue arterial, devem ser seguidas atentamente, pois um grande número de vezes, elas são o único recurso de que dispomos para saber se o paciente está sendo bem perfundido e, em alguns casos, detectar eventuais problemas que ocorram no campo operatório.

A temperatura do nasofaringe reflete as temperaturas do cérebro, miocárdio, rins e outros orgãos nobres que tem um alto fluxo de sangue. A temperatura retal reflete a temperatura das massas musculares, dos orgãos abdominais e da metade inferior do corpo. Os gradientes entre essas temperaturas nos indicam a velocidade e a homogeneidade do resfriamento ou do reaquecimento. Grandes disiparidades entre elas, exigem avaliação de suas causas e alterações na conduta da perfusão.

Se a temperatura do nasofaringe desce rápidamente e a temperatura retal custa mais a descer, excluidas a presença de um canal arterial patente ou de coarctação da aorta, a causa em geral é vasoconstrição.

A temperatura do sangue arterial deve ser monitorizada para evitar o superaquecimento que pode produzir hemólise e desnaturação das proteinas do sistema de coagulação.

O permutador de calor dos oxigenadores funciona como um sistema termodinâmico complexo. Há movimento dos líquidos, água e sangue, de ambos os lados da interface de trocas térmicas, a fluxos diferentes e existe uma fonte permanente de calor para a água.Enquanto o fluxo da água é de 20l/min. Esta razão elevada pode aquecer o sangue muito acima da temperatura da água (57).

O equilibrio ácido-base é um dos indicadores mais importantes da adequácia de uma perfusão. As alterações do pH no organismo produzem diversos gráus de transtornos funcionais celulares.

Durante a hipotermia, o organismo humano está em um estado de profunda anormalidade da sua fisiologia [43]. A interpretação da gasometria arterial durante a hipotermia é bastante complexa e controversa [32].

A paC02 é dependente do fluxo de oxigênio nos oxigenadores de bolhas e é controlada pelo fluxo da mistura oxigênio/ar nos oxigenadores de membranas. A função ventilatória e, portanto, os mecanismos de compensação rápida do equilíbrio ácido-base, são controlados pelo perfusionista.

Duas condutas podem ser seguidas, para o controle do equilíbrio ácido-base durante a perfusão hipotérmica. Uma reconhece os valores do pH e do pC02 a 37^oC, como normais e procura mante-los, independentemente da temperatura. É a forma pH dependente, melhor conhecida como "pH stat". A outra conduta, conhecida como de alcalose progressiva ou "alfa stat", reconhece as variações do pH e do pC02 de acordo com a temperatura. Esta ultima conduta é seguida por 75 % dos centros da Inglaterra [19] e por 80 % dos centros dos Estados Unidos e Canadá [33].

A experiência tem demonstrado que a perfusão dos orgãos e as funções enzimáticas e metabólicas celulares são melhores, durante a hipotermia, em um meio alcalino.

Durante a perfusão hipotérmica o pH se eleva cerca de 0,0147 e o pC02 cai cerca de 4 %, para cada gráu centigrado de redução da temperatura. Assim, quanto menor a temperatura mais elevado será o pH e menor será o pC02. O C02 é um produto final do metabolismo a ser eliminado pelo oxigenador. Como o metabolismo está reduzido pela hipotermia, reduz-se também, paralelamente, a produção de dioxido de carbono. Os oxigenadores, principalmente os de bolhas, são excelentes eliminadores de C02, o que favorece a produção de alcalose respiratória. Em consequência, parecem adequados para uma temperatura de 18^oC:

Esta maneira de conduzir o resfriamento contribui para preservar o miocárdio, até o momento da administração da cardioplegia.

Com o reaquecimento voltamos à estratégia habitual para o equilíbrio ácido-base em normotermia.

O miocárdio do neonato é imaturo. Tem características próprias, que o diferenciam do miocárdio adulto. Estas diferenças são relacionadas à sua estrutura celular, à sua função e ao seu metabolismo [ 7,8,38]. Além dissso, o miocárdio neonatal tolera melhor a hipóxia e responde pior às drogas inotrópicas.

Admite-se que aquelas particularidades estejam relacionadas à insuficiente proteção que a cardioplegia cristalóide usada para adultos, confere ao miocárdio neonatal [34].

Rebeyka e colaboradores [49,50] demonstram que o resfriamento sistêmico pode produzir contratura do miocárdio do neonato, antes do clampeamento da aorta, por elevação do cálcio intracelular, com significativa redução da função no pós-operatório. Demonstraram ainda que aquele fenômeno pode ser evitado pela utilização da cardioplegia sanguinea morna, para induzir a parada do coração, seguindo-se a administração da cardioplegia sanguinea hipotérmica.

Temos ocasionalmente observado aquela contratura, em nossa prática. Obtemos bons resultados na proteção do miocárdio neonatal pela combinação de hipotermia tópica e cardioplegia sanguinea com cálcio normal, em dose única [17,18].

Nosso método consiste em uma única dose de cardioplegia sanguinea à temperatura de 8 a 10^oC e manutenção da proteção com a irrigação periodica do coração e do saco peircárdico com Ringer gelado.

Soro Glicosado 5%	460ml
Cloreto de Potássio 10%	30ml
Bicarbonato de Sódio 8,4%	10ml

Esta solução é misturada com o perfusato na proporção de 1:4, ou seja, 1 parte do componente cristalóide para cada 4 partes do perfusato alvalino e hipotérmico.

A dose da solução final de Cardioplegia é de 10 a 20 ml/Kg. de peso, administrados em 2 a 3 minutos, com baixa pressão de infusão, para obter uma temperatura do miocárdio entre 14 a 16⁰C. A solução final tem as seguintes características:

Embora os reservatórios de cardioplegia de passada única existentes no mercado sejam excelentes, eles não se adaptam ao uso para neonatos, em função dos pequenos volumes necessários e da falta de controle da dose total de potássio.

Por esta razão, modificamos o circuito desses pequenos reservatórios, para funcionar com recirculação da solução de cardioplegia sanguinea. Isto oferece muito maior precisão no preparo e na administração da cardioplegia sanguinea em pequenos volumes.

Outra alternativa simples e prática é aspirar a solução cardioplégica para uma seringa no campo operatório. O cirurgião infunde a solução com total controle do volume, fluxo, tempo e pressão de infusão [38].

A perfusão para neonatos continua, hipotérmica, com baixo fluxo durante o tempo principal da correção intracardíaca ou, ao contrario, é ministrada sob hipotermia profunda com periodos de parada circulatória total [35,44]. Embora pareçam antagônicas, as técnicas são complementares e, a sua combinação pode produzir os melhores resultados. Existe ainda muita controvérsia em relação aquelas duas modalidades de perfusão. O tema central da discussão, contudo, gira em torno da proteção do cérebro e da ocorrência de complicações neurológicas.

Stewart e cols. [60] demonstraram que após os 40 ou 50 minutos de parada circulatória, as chances de se produzirem lesões cerebrais são maiores.

Entretanto, perfusões conduzidas com fluxo baixo ou mesmo com fluxos normais, sem períodos de parada circulatória , também podem produzir complicações neurológicas [26], o que demonstra que o tempo de parada circulatória não é o único fator a ser considerado na proteção cerebral.

A circulação extracorpórea corretamente conduzida deve manter a viabilidade e a função cerebral, pela adequada oferta global e regional de oxigênio e substratos e pela remoção de C02 e de outros produtos do metabolismo. Estudos recentes [29,56,61] demonstram que o modo como a perfusão é conduzida influenciam o fluxo sanguíneo e o metabolismo cerebral.

A lesão cerebral pode ser devida a microembolia, macroembolia ou alterações do fluxo e do metabolismo cerebral. Na perfusão neonatal, as alterações do fluxo e do metabolismo cerebral tem maior importância que as embolias, na produção de disfunção cerebral. A especial suscetibilidade dos neonatos às alterações metabólicas, incluindo-se a hipoglicemia e hipocalcemia, os tornam mais susceptíveis àquele tipo de complicações.

Diversos fatores regulam o fluxo sanguíneo cerebral durante a circulação extracorpórea, tais como o consumo de oxigênio (41), a profundidade da anestesia [54], a tensão parcial de C02 no sangue arterial [63] e o fluxo arterial [27]. A hipotermia diminui o consumo de oxigênio e tem um efeito protetor sobre o tecido cerebral. A redução da temperatura deve ser lenta, para permitir o resfriamento homogêneo de todos os orgãos, incluindo-se o cérebro. Vasodilatadores podem ser usados para auxiliar a queda uniforme da temperatura.

Alguns agentes anestésicos como fentanil e isoflurane reduzem o consumo de oxigênio pelo tecido cerebral, oferecendo um gráu adicional de proteção.

O pC02 é um importante regulador do fluxo sanguíneo cerebral e valores muito baixos podem induzir vasoconstrição e hipofluxo cerebral.

Durante a hipotermia, abixo de 22oC, quebra-se o mecanismo da auto-regulação cerebral e o fluxo cerebral passa a ser dependente do fluxo de perfusão.

O fluxo sanguíneo cerebral, após um período de parada circulatória hipotérmica não se normaliza com o retorno da perfusão, como seria de se esperar, mas permanece reduzido por várias horas. Isto foi demonstrado por Castaneda e Norwood [10] e por Greeley e cols. [30]. Não existe, entretanto, correlação entre aqueles achados e o desenvolvimento de complicações neurológicas.

A incidência e severidade das complicações neurológicas em neonatos podem ser reduzidas por um resfriamento lento e homogêneo com fluxos arteriais da ordem de 2,4 l/min/M2, em um paciente adequadamente anestesiado, sem vasoconstrição, com um perfusato ligeiramente alcalino, mantendo-se um pC02 adequado à temperatura e restringindo-se o tempo de parada circulatória, quando necessária, a um máximo de 40 ou 50 minutos,

Determinadas cardiopatias complexas operadas na idade neonatal, podem estar associadas a outras lesões, como um pequeno canal arterial, coarctação da aorta, ou, mais raramente certas formas de interrupção do arco aórtico, que podem não ser conhecidas no pré-operatório, mascaradas pela lesão principal.

Se durante a perfusão neonatal, houver grandes gradientes de temperatura entre o nasofaringe e o reto, na ausência de vasoconstrição, a causa pode estar relacionada á presença de uma daquelas lesões.

As complicações mais encontradas nos neonatos são: Baixo Débito Cardíaco, Hemorragia, Edema de diversos gráus, Convulsões ou outras complicações neurológicas, Hipoglicemia, Hipocalcemia, Insuficiência Renal Aguda e Sepsis. É muito dificíl estimar a contribuição isolada da circulação extracorpórea, no desenvolvimento das complicações pós-operatórias. O resultado de uma operação intra-cardiáca nestas pequenas crianças depende, fundamentalmente, da condução adequada dos eventos da sala de operações , que podemos resumir em 4 (quatro) eventos principais:
1. Procedimento anestésico;
2. correção intra-cardíaca;
3. proteção do miocárdio e
4. perfusão.

As complicações geradas pela condução inadequada de qualquer dos eventos acima, podem ser difíceis de reverter no pós-operatório imediato.

O Baixo Débito Cardíaco, tem relação com o estado funcional do miocárdio no pré-operatório. Entretanto, com maior frequência está relacionado á insuficiente proteção do miocárdio. durante o período de isquemia necessário ao procedimento cirurgico.

A hemorragia pode ser causada por hemostasia deficiente porém, mais frequentemente está relacionada à alterações de fatores da coagulação do neonato e redução do número e, principalmente, da função das plaquetas, produzidas pela circulação extracorpórea.

Imediatamente após a saída de perfusão infundimos sangue fresco, não refrigerado, colhido no momento do uso. Este sangue contém a totalidade dos fatores de coagulação e plaquetas normais, em número e função e, proporciona uma adequada hemostasia.

A formação de edema pós-perfusão não é rara e resulta da não apreciação da fisiologia da água nos neonatos. A causa mais comum é a superhidratação, em que anestesista e perfusionista oferecem carga hídrica superior à tolerância do neonato, além de um perfusato com reduzida pressão oncótica.

O edema pode ser restrito aos pulmões e requerer longos períodos de assistência ventilatória ou pode ser generalizado, incluindo a presença de ascite. Os caoso mais severos são tratados pela ultrafiltração arterio-venosa ou, menos frequentemente, a diálise peritonial.

As complicações neurológicas no neonato, em geral se manifestam por convulções, generalizadas ou focais. Podem ser produzidas por hipofluxo ou hiperfluxo cerebral,dependendo dos fatores que regulam o fluxo sanguineo cerebral e seu controle, durante a perfusão. Podem ainda ser causadas por hipóxia, edema cerebral ou dsitúrbios metabólicos dos quais predominam a hipoglicemia e a hipocalcemia.

A presença de baixo débito cardíaco no pós-operatório imediato pode propiciar o desenvolvimento de convulsões ou outras complicações neurológicas em neonatos submetidos à uma parada circulatória total. As convulsões podem agravar o insulto cerebral e levar ao coma.

A solução para a hidratação do neonato, durante a operação é feita com soro glicosado a 10% e inclui adequada concentrações de potássio e cálcio, que previnem os distúrbios metabólicos.

A insuficiência renal não é muito frequente e se manifesta por gráus leves de oligúria e retenção de escórias. Na presença de baixo débito cardíaco, contudo, pode ocorrer insuficiencia renal severa, de difícil manuseio.

Quadros de baixo débito cardíaco e edema podem requerer entubação e ventilação mecânica prolongadas, o que favorece o desenvolvimento de infecção pilmonar. Alterações funcionais dos glóbulos brancos e do sistema imunitário, comuns após a perfusão, favorecem o desenvolvimento de sepsis. Esta por sua vez, pode comprometer a função renal. A sepsis se constitui numa importante causa de mortalidade em neonatos submetidos à cirurgia cardíaca.

A Perfusão para neonatos com qualquer técnica, representa o exercício contínuo de meticulosa, paciente e criteriosa atenção ao detalhe, por mais insignificante que possa parecer. A seleção do material a ser utilizado, seu preparo e montagem bem como a condução da perfusão, devem ser orientados pela fisiologia muito especial dos neonatos e sua resposta à agressão da circulação extracorpórea. A monitorização atenta e inteligente, a correção dos pequenos desvios, a manutenção do pH e do C02 em valores adequados à temperatura e o respeito às necessidades metabólicas, são importantes na prevenção das complicações. Sobretudo, a livre e ampla comunicação e cooperação entre os diversos elementos da equipe, cirurgião, anestesista e perfusionista, com frequência significam a diferença entre o sucesso e o insucesso destes procedimentos.

Several factors have contributed to the increased proportion of nenonates undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass during the past years.

Neonatal perfusion has particularities dictated by the special physiology of the newborn. The immaturity of certain organs, the deficiency of vitamin K dependent clotting factors, functional characteristics of the myocardium, fetal hemoglobin and the susceptibility to develop hypoglycemia and hypocalcemia must be consedered in planning, preparung and conducting the perfusion.

Perfusate has to preserve an adequate colloid-osmotic pressure due to the low tolerance to hemodilution. Cooling must respect hemodynamic lability and vasodilators are generally required. Enzymatic and metabolic functions are better in an alkaline environment.

Blood cardioplegia offers better protection to the myocardium as compared to crystalloid cardioplegia. Cerebral protection aims avoiding seizures and other neurological complications.

Total circulatory arrest is not the only causes for seizures. Cooling velocity, deepness of anesthesia, the perfusate pH and pC02 are equally important and protective when adequately manipulated.

The majority of complications can be avoided by judicious attention to detail and by free communication among the team members, namely surgeon, anesthesiologist and perfusionist.

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Potássio	20 mEq/l
pH	7,8
Hematócrito	12 a 15%
Osmolaridade	360 mosmol/l

pH	7.8
pC02	20 a 23mmHg

CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA NA IDADE NEONATAL